Dział: Tematu numeru

Niedokrwistość jest często obserwowana u chorych poddawanych zabiegom operacyjnym. W przypadku procedur chirurgicznych, w których jest przewidywana utrata krwi >500 ml i (lub) ryzyko transfuzji KKCz wynosi >10%, niedokrwistość przedoperacyjna jest definiowana jako stężenie <13 g/dl u obu płci. Występowanie niedokrwistości przedoperacyjnej istotnie zwiększa liczbę powikłań w okresie okołooperacyjnym. Skrining w kierunku niedokrwistości powinien być wykonany co najmniej cztery tygodnie przed każdym większym zabiegiem operacyjnym. Niedobór żelaza w okresie pooperacyjnym jest definiowany jako stężenie ferrytyny <100 ng/ml lub <100–300 ng/ml przy saturacji transferryny <20%. U chorych z niedoborem żelaza (z lub bez niedokrwistości), u których zabieg jest zaplanowany za sześć–osiem tygodni, powinno być stosowane żelazo doustne, najlepiej pod kontrolą lekarza POZ. Żelazo w postaci dożylnej należy podawać chorym z brakiem odpowiedzi na żelazo doustne, w przypadku jego nietolerancji lub w sytuacji, gdy w momencie stwierdzenia niedoboru żelaza do zabiegu pozostało mniej niż sześć tygodni. W leczeniu niedokrwistości pooperacyjnej stosuje się przede wszystkim dożylne preparaty żelaza. W przypadku ciężkiej anemii pooperacyjnej (Hb <7–8 g/dl) u większości chorych hospitalizowanych, w stabilnym stanie, bez cech krwawienia, rekomendowana jest transfuzja KKCz.

Chrząstka stawowa jest tkanką łączną, zbudowaną z chondrocytów zatopionych w macierzy zewnątrzkomórkowej, bogatej w wodę, kolagen i proteoglikany. Syntetyzowane przez chondrocyty kolagen i proteoglikany tworzą strukturę odporną na powtarzane obciążenia mechaniczne. W przypadku zaburzeń, takich jak choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS), chondrocyty tracą zdolność do utrzymania równowagi między syntezą a degradacją elementów macierzy, co prowadzi do uszkodzenia chrząstki. Proces ten jest napędzany przez prozapalne cytokiny, m.in. IL-1 i TNF-α, oraz enzymy, takie jak metaloproteinazy i agrekanazy, które rozkładają kolagen i proteoglikany. Wynikiem degradacji chrząstki jest stan zapalny stawu oraz dalsze niszczenie tkanki. W leczeniu ChZS stosuje się m.in. diklofenak – niesteroidowy lek przeciwzapalny, który hamuje cyklooksygenazę 2 (COX-2), zmniejszając syntezę PGE2 odpowiedzialnej za stan zapalny i ból. Diklofenak zmniejsza bóle stawowe, może jednak wpływać negatywnie na układ sercowo-naczyniowy i wątrobę. Diklofenak stosowany przewlekle w dawkach 75–150 mg na dobę wykazuje znaczącą skuteczność w łagodzeniu bólu i poprawie funkcji stawów, jednak wymaga ostrożności u pacjentów z chorobami współistniejącymi. Wyniki przeprowadzonych do tej pory badań pozwalają sądzić, że dołączenie do diklofenaku kompleksu witamin z grupy B może nasilać jego działanie przeciwbólowe.

Ostry ból pełni funkcję ochronną, ale przewlekły ból traci swój adaptacyjny charakter i staje się chorobą samą w sobie. Jednym z najczęstszych schorzeń z przewlekłym bólem jest choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS). Tradycyjnie ból w ChZS był uznawany za efekt działania obwodowych mechanizmów nocyceptywnych, jednak ostatnie badania wykazują, że jego przyczyny są bardziej złożone – obejmują mechanizmy zarówno obwodowe, jak i ośrodkowe, dlatego u części chorych klasyczne analgetyki są nieskuteczne. Pregabalina, analog kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), wykazuje skuteczność w leczeniu bólu neuropatycznego, który jest często obecny u pacjentów z ChZS. Mechanizm działania pregabaliny polega na wiązaniu z podjednostką alfa-2-delta kanałów wapniowych w neuronach presynaptycznych, co zmniejsza uwalnianie neuroprzekaźników pobudzających. Choć badania nad skutecznością pregabaliny w ChZS są wciąż nieliczne, to ich wyniki sugerują, że może ona zmniejszać nasilenie bólu neuropatycznego i sensytyzacji ośrodkowej. Terapia pregabaliną, szczególnie w połączeniu z klasycznymi analgetykami, może być skuteczniejsza niż stosowanie tych leków osobno. Pregabalina może być również stosowana w bólu neuropatycznym innego pochodzenia, np. pourazowym, czy niespecyficznym bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Niezbędne są dalsze badania kliniczne obejmujące większą liczbę pacjentów, aby potwierdzić te wyniki i określić optymalne schematy leczenia.

Skręcenie stawu skokowego jest najczęstszym urazem wśród osób aktywnych sportowo. To również najczęstsza przyczyna wizyt pacjentów na SOR-ze. Skręcenie stawu skokowego to uraz o bardzo różnych obliczach – od banalnych skręceń, które dość szybko przechodzą w zapomnienie, do przypadków, które mogą prowadzić do poważnych problemów, wykluczających z aktywności na wiele miesięcy. Dlatego też skręceń stawu skokowego nie można bagatelizować, gdyż nieprawidłowo leczone mogą być przyczyną poważniejszych problemów.

Nienaprawialne uszkodzenia pierścienia rotatorów (rotator cuff tears – RCT) mogą mieć różny obraz kliniczny – od niewielkich dolegliwości bólowych z nieznacznie ograniczonym zakresem ruchu w stawie ramiennym do objawów o dużym nasileniu bólu, ze znaczną dysfunkcją. Na objawowość uszkodzenia pierścienia rotatorów (rotator cuff – RC) wpływa wiele czynników, w tym czas od urazu, wiek pacjenta, dotychczasowe leczenie z uwzględnieniem rehabilitacji, stopień uszkodzenia ścięgien RC, choroby towarzyszące, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawów. Każdy z pacjentów z nienaprawialnym RCT wymaga indywidualnego podejścia do jego problemu, z uwzględnieniem jego oczekiwań, charakteru dolegliwości oraz wskazań i przeciwwskazań do zastosowania odpowiedniego leczenia. Należy rozważyć zarówno leczenie zachowawcze, obejmujące rehabilitację i farmakoterapię, jak i leczenie operacyjne. Leczenie operacyjne nienaprawialnych RCT opiera się m.in. na użyciu technik artroskopowych, w których staw ramienny jest oczyszczany z uszkodzonej i zmienionej zapalnie tkanki, tzw. debridement, jest wykonywana częściowa naprawa ścięgien pierścienia rotatorów, również za pomocą łaty, tenotomia lub tenodeza ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, wszczepienie implantu balonowego, a w części przypadków, szczególnie u pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawu ramiennego, zalecanym leczeniem jest całkowita endoprotezoplastyka odwrócona stawu ramiennego (reverse total shoulder arthroplasty – RTSA).

Aktualne dane Narodowego Funduszu Zdrowia wskazują, że ponad 80% chorych pozostaje bez rozpoznania osteoporozy i właściwego leczenia farmakologicznego. Program Operacyjny Ministerstwa Zdrowia „Koordynacja profilaktyki złamań osteoporotycznych” uruchomiono w latach 2019–2023 w czterech ośrodkach w Polsce w celu usprawnienia współpracy pomiędzy jednostkami podstawowej opieki zdrowotnej, szpitalami oraz ośrodkami specjalistycznymi zajmującymi się diagnostyką i leczeniem osteoporozy, a także w celu przetestowania prostych, rutynowych metod działań przesiewowych (screening) identyfikujących osoby zagrożone złamaniami niskoenergetycznymi w grupie kobiet w wieku 50–70 lat. Niniejsze opracowanie przedstawia wstępną analizę efektów tego programu, prowadzonego przez Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie we współpracy z 44 poradniami POZ, w grupie 3819 wcześniej niediagnozowanych kobiet. U 19,9% (762 kobiet) wykazano kalkulatorem FRAX PL średnie lub wysokie prawdopodobieństwo złamań. Badanie densytometryczne DXA wskazało na rozpoznanie osteoporozy u 30,8% tych pacjentek , a osteopenii – u 43,3%. Ponadto rozpoznano złamania niskoenergetyczne u 237 kobiet. Te obserwacje, analizowane obecnie tylko w jednym z czterech prowadzących program ośrodków, pozwalają na wyraźne potwierdzenie wyników podobnych międzynarodowych badań oraz rekomendacji mówiących o wysokiej skuteczności prostych i prawie bezkosztowych procedur przesiewowych identyfikujących osoby zagrożone osteoporotycznymi złamaniami w celu kierowania ich do dalszych etapów diagnostyki i terapii.

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą chorobą układu ruchu. Wiąże się z bólem i pogorszeniem jakości życia, zwłaszcza u osób starszych. Leczenie choroby należy rozpocząć od metod zachowawczych, takich jak rehabilitacja i zmiana stylu życia, w tym redukcja masy ciała. U osób starszych, ze względu na ryzyko występowania oprócz choroby zwyrodnieniowej stawów innych chorób współistniejących, bardzo istotne jest przy wyborze leczenia bezpieczeństwo terapii oraz brak ryzyka ewentualnych interakcji lekowych. Siarczan chondroityny plasuje się wysoko wśród leków zmniejszających dolegliwości bólowe, ponieważ w przeciwieństwie do powszechnie stosowanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) nie wywołuje skutków ubocznych, zwłaszcza ze strony układu pokarmowego, sercowo-naczyniowego czy nerek. Szacuje się, że siarczan chondroityny stanowi do 80% glikozaminoglikanów chrząstki stawowej. W jednym z badań wykazano, że już po 10 dniach stosowania siarczanu chondroityny w dawce 800 mg na dobę w płynie stawowym istotnie zwiększało się stężenie kwasu hialuronowego, a efekt ten utrzymywał się do kilku miesięcy. Niewątpliwą zaletą stosowania siarczanu chondroityny jest to, że pacjenci mogą zmniejszyć liczbę stosowanych leków przeciwbólowych, zmniejszając tym samym ryzyko powikłań związanych z ich stosowaniem.

Przeciążeniowy zespół bólu przyśrodkowego brzegu piszczeli (ang. medial tibial stress syndrome – MTSS) to jedna z najczęstszych kontuzji osób biegających. Charakteryzuje się rozlanym bólem jednej trzeciej dalszej piszczeli, jej tylno-przyśrodkowego brzegu. Przyczyną bólu jest zapalenie okostnej, któremu może towarzyszyć uszkodzenie warstwy korowej kości, aczkolwiek nie jest jasne, co występuje jako pierwsze – reakcja tkanek miękkich czy uszkodzenie warstwy korowej kości. Przyczyną kontuzji są powtarzające się mikrourazy piszczeli podczas lądowania stopy na podłożu w czasie biegu. Etiologię kontuzji próbuje wytłumaczyć teoria powiązania miejsca bólu z nadmierną pracą mięśni przyczepiających się w tym miejscu lub teoria bezpośredniego uszkodzenia kości. Ostatnio pojawiły się doniesienia o wpływie niedoboru witaminy D3 na metabolizm kości i występowanie MTSS. W diagnostyce różnicowej zawsze należy brać pod uwagę złamanie zmęczeniowe kości. Badaniem różnicującym jest badanie rezonansu magnetycznego. Udowodnionymi czynnikami ryzyka są: nadmierna pronacja stóp, płeć żeńska, występowanie wcześniejszych epizodów MTSS. Leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze, które koncentruje się na odpoczynku i regeneracji. Nie udowodniono wyższości konkretnego protokołu rehabilitacyjnego. Rokowanie jest pomyślne i pozwala optymistycznie na powrót do aktywności sportowej.