Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru

9 września 2022

NR 27 (Sierpień 2022)

Tyzanidyna w bólach kręgosłupa

0 408

Tyzanidyna to powszechnie stosowany lek, zmniejszający napięcie mięśni szkieletowych. Ma ponadto działanie przeciwbólowe. Poza chorobami neurologicznymi znalazł skuteczne zastosowanie w różnego pochodzenia bólach kręgosłupa. Stosowany jest zwykle w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, co pozwala zmniejszyć dawki obu leków. Zapobiega przejściu bólu ostrego w ból przewlekły, skraca czas leczenia i zmniejsza ryzyko działań niepożądanych.

Według sondaży Ośrodka Badania Opinii Publicznej TNS Polska, ponad połowa ankietowanych Polaków oświadczyła, że aktualnie cierpi z powodu „bólu pleców”, a co szósty badany stwierdził, że bóle kręgosłupa odczuwa bardzo często. Dolegliwości dotyczyły często pacjentów bardzo młodych, a niekiedy także dzieci i młodzieży. Z kolei z raportu pt. „Zdolni do pracy? Choroby układu mięśniowo-szkieletowego a rynek pracy w Polsce”, opublikowanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w 2011 r. wynikało, że jako powód zwolnienia z pracy ok. 51–52% pracowników w naszym kraju podało ból odcinka szyjnego kręgosłupa, 18% – ból odcinka piersiowego, a 34% – ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego. Zespoły bólowe kręgosłupa dotyczą blisko 60–80% społeczeństwa po 32. roku życia, nasilając się wraz z wiekiem. Problem bólu pleców w grupie osób powyżej 55. roku życia dotyczy już 98% z nich [1]. Na całym świecie z powodu bólu kręgosłupa cierpi nawet 75–85% ludności [2]. Bóle szyi dotyczą około 30–50% ogólnej populacji, częściej kobiet [3]. 

POLECAMY

Ból zlokalizowany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności ludzi po 45. roku życia [2]. Według ostatnich danych obserwuje się nieustanny wzrost zachorowań związanych z bólami kręgosłupa. Ból kręgosłupa ma ogromny wpływ na jakość życia ludzi. Powoduje zaburzenia snu, zmęczenie, ograniczenie codziennej aktywności. Jest zdeterminowany oczywiście również współchorobowością i dostępnością do profilowej opieki medycznej. Wzrost zachorowań jest więc znacznie bardziej widoczny w krajach mniej zamożnych w porównaniu do krajów bardzo zamożnych. Leczenie różni się zależnie od dochodu narodowego – od unieruchomienia w łóżku głównie w biednych krajach po zaawansowane zabiegi chirurgiczne i farmakoterapię opioidami, zwykle w krajach bogatych. Według najnowszych danych ból krzyża powoduje 2,6 mln wizyt rocznie na oddziałach ratunkowych w USA [4–6]. 

Bóle kręgosłupa, jak wszystkie rodzaje bólu, w zależności od czasu utrzymywania się objawów bólowych można podzielić na bóle ostre, trwające mniej niż 4 tygodnie, podostre trwające do 3 miesięcy, i przewlekłe, utrzymujące się dłużej. Nawrotem określa się nowy epizod bólu po okresie remisji trwającym 6 miesięcy, jeżeli oczywiście nie jest to zaostrzenie bólu przewlekłego [7]. Ból kręgosłupa może być główną dolegliwością lub częścią zespołu klinicznego neurologicznego, reumatologicznego, ortopedycznego lub onkologicznego. Ze względu na etiologię dolegliwości dzielimy ból na: 

  • ból nieswoisty (90% chorych), w którym przyczyny nie da się wykryć za pomocą badań obrazowych, chociaż najczęściej są to objawy łagodnych zmian zwyrodnieniowych, związanych ze starzeniem się kręgosłupa (osteofity, zwężenie przestrzeni międzykręgowej, kręgozmyk, wypuklenie krążka międzykręgowego), 
  • ból swoisty (10% chorych), pochodzący z krążków międzykręgowych („wypadniecie dysku”, znaczne zwyrodnienie krążka), ze stawów międzykręgowych i krzyżowo-biodrowych (poważne zmiany zwyrodnieniowe, zmiany zapalne w spondyloartropatiach, zmiany przeciążeniowe w przypadkach złego anatomicznego ustawienia i zaburzeniach ruchomości), z nerwów rdzeniowych i ich korzeni w wyniku ich ucisku (przepuklina jądra miażdżystego, zwężenie kanału kręgowego). Ból swoisty może także być wynikiem chorób mięśni i powięzi grzbietu oraz aparatu więzadłowo-powięziowo-torebkowego miednicy. 

Przyczyny bólów kręgosłupa zwykle na początku nie są jasne poza ewidentnymi zmianami nowotworowymi, urazami i wadami kręgosłupa. Celem właściwej i określającej pilność medycznej interwencji oraz rokowania opracowano dla diagnostyki bólów kręgosłupa tzw. czerwone i żółte flagi. Czerwone flagi to objawy chorobowe wskazujące na konieczność niezwłocznej interwencji lekarskiej z powodu podejrzenia o poważną chorobę. I tak, dla chorób kręgosłupa są to objawy przedstawione w tabeli 1.
 

Tab. 1. Objawy wskazujące na swoistą przyczynę bólu kręgosłupa (tzw. czerwone flagi), modyfikacja wg Mp.pl Interna. Mały podręcznik [7]

Przyczyna Czerwone flagi
Ucisk struktur
nerwowych
pojedynczych 
nerwów rdzeniowych 
lub ich korzeni
  • promieniowanie bólu wzdłuż dermatomów kończyny dolnej lub górnej – osłabienie mięśni kończyny dolnej lub górnej, utrudnione chodzenie, precyzja ręki
wielu korzeni nerwowych (zespół ogona końskiego)
  • brak lub osłabienie czucia w okolicy pośladków, odbytu, krocza i narządów płciowych zewnętrznych 
  • zaburzenia czynności zwieraczy – poważne uogólnione osłabienie mięśni kończyn dolnych
rdzenia kręgowego – 
mielopatia szyjna
  • tetrapareza – współistniejące osłabienie mięśni kończyn dolnych i górnych
Złamanie kręgu
  • starszy wiek – osteoporoza – uraz
Nowotwór
  • wiek > 50 lub < 20 lat – choroba nowotworowa 
    w wywiadzie – ból nocny, poty, utrata masy ciała – ból nasilający się przy pionizacji i nieustępujący w pozycji leżącej na plecach – niemożliwy skłon do przodu – utrata masy ciała – ogólne złe samopoczucie
Zakażenie kręgosłupa
  • gorączka – ogniska zakażenia w organizmie – przyjmowanie narkotyków dożylnie – niedobór odporności

 

Niewymienione w powszechnie obowiązujących definicjach chorób kręgosłupa oznaczonych czerwonymi flagami są choroby autoimmunizacyjne, w przebiegu których dochodzi do zajęcia chorobą stawów kręgosłupa, czyli spondyloartropatie zapalne (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, immunologicznie uwarunkowane choroby jelit, reaktywne zapalenia stawów). Obecny w tych chorobach zapalny ból kręgosłupa charakteryzuje pojawienie się przed 45. r.ż. bolesności, głównie nocą, i brak poprawy po odpoczynku, natomiast poprawa po wstaniu z łóżka i ćwiczeniach. Zła lub późna diagnoza w tych chorobach doprowadza do znacznej niepełnosprawności, a w niektórych przypadkach stanowi zagrożenie życia. Diagnostyka różnicowa chorób kręgosłupa, niezależnie od pilności jej wykonywania, obejmuje zawsze badania obrazowe, o wyborze których decydują wywiad i badanie lekarskie (RTG, TK RM) oraz badanie laboratoryjnych wskaźników ostrego procesu zapalnego. W zależności od wyników zapada decyzja o konieczności i wyborze dalszych badań, ewentualnie kierowanie do odpowiedniego specjalisty. Przed wyborem leczenia warto pamiętać o tzw. żółtych flagach. Żółte flagi to czynniki złego rokowania, w których główną rolę grają czynniki psychospołeczne. Niosą niebezpieczeństwo braku poprawy po terapii i przewlekania się choroby. Dla chorób kręgosłupa żółte flagi przedstawiono w tabeli 2.

 

Tab. 2. Czynniki ryzyka przewlekania się nieswoistych chorób kręgosłupa (tzw. żółte flagi), modyfikacja wg Casser i wsp. [8]

Mocne dowody Umiarkowane dowody
  • Depresja (lęk, katastrofizacja, bezradność/beznadziejność), cierpienie (głównie niezadowolenie z pracy, brak wsparcia socjalnego)
  • Unikanie bólu np. unieruchomienie
  • Tłumienie myśli o bólu i samego bólu 
  • Wytrwałość w wykonywaniu zadań 

 

Wśród niewymienionych nie można pominąć czynników osobniczych, takich jak wady anatomiczne (skoliozy, asymetrie kończyn), obciążenie pracą (podnoszenie ciężarów, wibracje), błędnej początkowo diagnozy, somatyzacji (cechy charakteru). Jeżeli nie stwierdzono u pacjenta czerwonych flag i nie podejrzewamy swoistej, tylko nieswoistą chorobę kręgosłupa leczenie chorego należy rozpocząć od uspokojenia chorego i wyjaśnienia mu przyczyny dolegliwości, najczęściej związanych z naturalnym starzeniem się kręgosłupa bądź nieprawidłowym trybem pracy. 

Obciążenie kręgosłupa przy prawidłowej i nieprawidłowej postawie (kolana, stopy) podczas podnoszenia ciężaru obrazuje poniższa rycina 1 (wg A. Dziaka).

 

Ryc. 1.  Obciążenie kręgosłupa przy prawidłowej i nieprawidłowej postawie (kolana, stopy) podczas podnoszenia ciężaru (wg A. Dziaka)


W edukacji pacjenta powinno się podkreślić rolę prawidłowej pozycji kręgosłupa podczas dźwigania, schylania się i siedzenia. Ograniczenie aktywności fizycznej i leżenie w łóżku, jeśli w ogóle są konieczne, powinny trwać jak najkrócej. Na początku wskazana jest przeciwbólowo działająca fizykoterapia (masaż, laser, elektro- i fonoforeza), w późniejszym okresie regularna, szeroko pojęta fizjoterapia (ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni przykręgosłupowych i ich wytrzymałość na wielokierunkowe rozciąganie, ćwiczenia prawidłowej postawy ciała oraz równowagi u osób starszych). Wskazana jest lekka aktywność fizyczna w postaci np. pływania, nordic walking.

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych oraz zmniejszających napięcie mięśni szkieletowych. Lekami pierwszego rzutu są więc niesteroidowe leki przeciwzapalne, niekiedy wcześniej, krótko, poprzedzone silniej działającymi słabymi opioidami. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (trzy generacje leków, wśród których 17 najpopularniejszych chemicznie ma kilkadziesiąt handlowych preparatów) stosujemy łącznie z niebenzodiazepinowymi lekami zmniejszającymi napięcie mięśni szkieletowych, popularnie nazywanymi mioreleksantami. Dostępne w Polsce mioreleksanty to tiokolchikozyd, tyzanidyna, baklofen, metokarbamol, tolperyzon, prydynol. Tylko tyzanidyna, tiokolchikozyd, prydynol i metokarbamol mają wskazanie w skurczach mięśni w bólu kręgosłupa. Dla tolperizonu jedynym wskazaniem jest spastyczność poudarowa. Tiokolchikozyd powinien być stosowany przez okres nie dłuższy niż 7 dni i jest to lek o niewielkim działaniu przeciwbólowym. Dawkowanie pozostałych leków powinno być zgodne w charakterystyką produktu, a czas ich podawania i ewentualne zmniejszanie dawek zależą od stanu klinicznego pacjenta [9]. 

Najpopularniejszy w leczeniu bólów kręgosłupa miorelaksant (9 mln recept w USA w 2017 r.) to Tizanidyna (Tyzanidyne). Do leczenia został wprowadzony w 1996 r. [10]. Jest to ośrodkowy agonista receptorów α2-adrenergicznych. Mechanizm działania leku polega na zmniejszaniu napięcia mięśniowego prawdopodobnie poprzez zwiększenie hamowania presynaptycznego motoneuronów. Hamuje uwalnianie aminokwasów pobudzających receptory N-metylo-D-asparaginianu. Nie wpływa bezpośrednio na włókna mięśniowe i na przewodnictwo w płytce nerwowo-mięśniowej. Wykazuje umiarkowane ośrodkowe działanie przeciwbólowe. Zmniejsza opór mięśni towarzyszący ruchom biernym, zmniejsza wzmożone napięcie mięśni i mimowolne skurcze mięśniowe [11]. Własny efekt przeciwbólowy tyzanidyny wykazano w badaniu na zwierzętach [12]. W połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi skuteczność jest widoczna przy mniejszych dawkach poszczególnych leków, co obniża ryzyko potencjalnych działań niepożądanych. Terapia łączona jest więc opcją najczęściej wybieraną wtedy, gdy poza nadmiernym napięciem mięśniowym współistnieje silny ból/i lub proces zapalny [13]. Udowodniono to także w badaniach na zwierzętach. Wykazano, że łączne podawanie tyzanidyny m.in. z naproksenem nasilało przeciwzapalne i antynocyceptywne działanie naproksenu oraz poprawiało tolerancję żołądkowo-jelitową naproksenu o 50% [14]. W badaniu z 2022 r. przedstawiono analizę danych z 4 randomizowanych badań, oceniających względną skuteczność 7 leków miorelaksujacych (baclofen, metaxalone, tizanidine, diazepam, orphenadrine, methocarbamol, cyclobenzaprine), stosowanych przez tydzień u pacjentów z ostrymi bólami krzyża, którzy zgłosili się na oddziały ratunkowe i u których zastosowano także niesteroidowe leki przeciwzapalne. Analiza danych wykazała, że w ocenie leków mioreleksujacych nie stwierdzono różnic w działaniu w zależności od płci chorych, ich wieku i nasilenia dolegliwości. Jednak w porównaniu z placebo, mimo że nie były to różnice znamienne statystycznie, największą skuteczność wykazano, zalecając do stosowania tyzanidynę. Dane ocenione kwestionariuszem niepełnosprawności Rolanda-Morrisa wynosiły: placebo 10,5 (95% przedział ufności [CI] 9,5–11,5), baklofen 10,6 (95% CI 8,6–12,7), metaksalon 10,3 (95% CI 8,1–12,4), tyzanidyna 11,5 (95% CI 9,5–13,4), diazepam 11,1 (95% CI 9–13,2), orfenadryna 9,5 (95% CI 7,4–11,5), metokarbamol 8,1 (95% CI 6,1–10,1), cyklobenzapryna 10,1 (95% CI 8,3– 12) [15]. 

W 2017 r. Komitet ds. Wytycznych Praktyki Klinicznej Amerykańskiego Kolegium Lekarzy opublikował wytyczne dotyczące nieinwazyjnych metod leczenia ostrego, podostrego i przewlekłego bólu krzyża. Zalecenia oparto na systematycznym przeglądzie randomizowanych, kontrolowanych badań, w których oceniano zmniejszenie lub wyeliminowanie bólu krzyża, poprawę funkcji całego kręgosłupa, liczbę epizodów bólu pleców i czas przerwy między epizodami, poprawę jakości życia związanej ze zdrowiem, zmniejszenie niepełnosprawności zawodowej i powrót do pracy, ogólną satysfakcję pacjenta i działania niepożądane. Wśród opublikowanych głównych trzech wytycznych pierwsza z nich, silna w ocenie, rekomenduje w przypadku konieczności leczenia farmakologicznego zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub środków zwiotczających mięśnie szkieletowe [16]. 

Tyzanidyna jest lekiem dobrze tolerowanym, ale jak każdy lek nie jest pozbawiona działań niepożądanych.

Zarówno tłumiący ośrodkowy mechanizm działania, jak i wszechobecność w organizmie receptorów α2-adrenergicznych może być powodem występowania suchości w jamie ustnej, senności, nadmiernej sedacji z zawrotami i bólami głowy, nudnościami, niekiedy halucynacjami. Wymienione działania niepożądane występują rzadko. Ustępują po redukcji dawki leku. Tyzanidyna może powodować osłabienie siły mięśniowej i nadmierną męczliwość. Niebezpieczne mogą być spadki ciśnienia tętniczego i bradykardia z wydłużeniem odstępu QT w zapisie EKG. Należy na to zwrócić uwagę przy stosowaniu dużych dawek leku i u osób z chorobami serca. Jednoczesne podawanie tyzanidyny i inhibitorów CYP1A2 nasila działania niepożądane wywoływane przez tyzanidynę, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, z wielochorobowością, leczonych wyższą dawką tyzanidyny i przewlekle. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z chorobami neurologicznymi [6, 17, 18].

Reasumując, należy podkreślić, że powszechnie stosowana tyzanidyna, zmniejszając napięcie mięśni szkieletowych, jest lekiem bardzo przydatnym w różnego pochodzenia bólach kręgosłupa. Stosowana zwykle w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi pomaga szybko i skutecznie opanować dolegliwości, zapobiegając przejściu bólu ostrego w ból przewlekły. Leki te stosowane łącznie, ze względu na synergię przeciwbólową, mogą być podawane w zmniejszonych dawkach, co pozwala unikać działań niepożądanych. 

Piśmiennictwo

  1. Chmielewski H., Klinika zespołów bólowych kręgosłupa. „Kwartalnik Ortopedyczny” 2009; (3): 238–243. 
  2. Tamar J., Zeev A., Are localized low back pain and generalized back pain similar entities? Results of a longitudinal community based study. „Disability and Rehabilitation” 2006; 28(6): 369–377.
  3. Falla D., Neuromuscular control of the cervical spine in neck pain disorders. In: Graven-Nielsen T., Arendt-Nielsen L., Mense S., editors. Fundamentals of musculoskeletal pain. „Seattle: IASP Press” 2008: 417–430. 
  4. Abril L., Zamora C., Cordero M., et al., The Relative Efficacy of Seven Skeletal Muscle Relaxants. An Analysis of Data From Randomized Studies. „J Emerg Med.” 2022 Apr; 62(4): 455–461. 
  5. Buchbinder R., van Tulder M., Öberg B., et al., Lancet Low Back Pain Series Working Group. Low back pain: a call for action. „Lancet.” 2018 Jun 9; 391(10137): 2384–2388. 
  6. Foster N.E., Anema J.R., Cherkin D., et al., Lancet Low Back Pain Series Working Group. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. „Lancet.” 2018 Jun 9; 391(10137): 2368–2383. 
  7. Interna. Mały podręcznik, red. A. Maciejczak, G. Goncarz, online: https://mp.pl.
  8. Casser H.R., Seddigh S., Rauschmann M., Acute Lumbar Back Pain. „Dtsch Arztebl Int.” 2016 Apr 1; 113(13): 223–234. 
  9. Malec-Milewska M., Woroń J., Kompendium leczenia bólu, Medical Education, Warszawa 2017.
  10. Rupiński R., Mioreleksanty w terapii ostrego bólu krzyża – tyzanidyna. „Lekarz POZ” 2020: 3, 223–226.
  11. Leki. Indeks, online: https://mp.pl.
  12. Pei W., Zou Y., Wang W., et al., Tizanidine exerts anti-noniceptive effects in spared nerve injury model of neuropathic pain through inhibition of TLR4/NF-kB pathway. „Int J Molec Med.” 2018; 42: 6, 3209–3219.
  13. Nowiński L., Bednarski M., Zygmunt M.A., Zastosowanie leków miorelaksacyjnych w neurologii. „Polski Przegląd Neurologiczny” 2015; 11 (4): 202–207.
  14. Patino-Camacho S.I., Deciga Campos M., Beltran-Villalobos K., et al., Low doses of tizanidine synergize the anti-nociceptive and anti-inflammatory effects of ketorolac or naproxen while reducing of side effects. „Eur J Pharmacol.” 2017 Jun 15; 805: 51–57.
  15. Abril L., Zamora C., Cordero M., et al., The Relative Efficacy of Seven Skeletal Muscle Relaxants. An Analysis of Data From Randomized Studies. „J Emerg Med.” 2022 Apr; 62(4): 455–461.
  16. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M., Forciea M.A., Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians, Denberg T.D., Barry M.J., Boyd C., Chow R.D., Fitterman N., Harris R.P., Humphrey L.L., Vijan S., Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. „Ann Intern Med.” 2017 Apr 4; 166(7): 514–530.
  17. Momo K., Homma M., Matsumoto S., Sasaki T., Kohda Y., Clinical survey of tizanidine-induced adverse effects – impact of concomitant drugs providing cytochrome P450 1A2 modification. „Yakugaku Zasshi.” 2013; 133(2): 275–281.  
  18. Chaugai S., Dickson A.L., Shuey M.M., et al., Co-Prescription of Strong CYP1A2 Inhibitors and the Risk of Tizanidine-Associated Hypotension: A Retrospective Cohort Study. „Clin Pharmacol Ther.” 2019 Mar; 105(3): 703–709.

Przypisy