Nienaprawialne uszkodzenia pierścienia rotatorów

Uszkodzenia pierścienia rotatorów są jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości bólowych oraz dysfunkcji w obrębie barku. Prowadzą do niepełnosprawności, niezdolności do pracy i obniżenia jakości życia. Mimo zwiększenia skuteczności naprawy RCT dzięki postępowi w technikach operacyjnych w ostatnich latach wciąż notuje się 40% przypadków niepowodzenia leczenia masywnych RCT, czyli takich, które obejmują co najmniej dwa ścięgna lub więcej niż 5 cm wymiaru przednio-tylnego pierścienia rotatorów [1]. Szacuje się, że ok. 30% RCT można klasyfikować jako nienaprawialne z uwagi na masywność uszkodzenia oraz atrofię mięśni pierścienia rotatorów [2, 3].
Jednakże według innych autorów poprawną definicją nienaprawialnych uszkodzeń stożka rotatorów są zmiany, w wyniku których mimo chirurgicznego uwolnienia od zrostów miękkotkankowych oraz mobilizacji mięśni pierścienia rotatorów nie udaje się dokonać reinsercji w miejsce ich pierwotnego przyczepu [4]. 
Nienaprawialne uszkodzenia pierścienia rotatorów najczęściej powstają na podłożu przewlekłej choroby RC, która stopniowo postępuje, ale może też mieć charakter ostry, w przypadku gdy pacjent z przewlekłą chorobą RC dozna urazu barku. 
Czynnikami ryzyka uszkodzenia pierścienia rotatorów są:

• wiek powyżej 60 lat,
• praca lub aktywność sportowa wymagająca unoszenia rąk ponad głowę,
• predyspozycje genetyczne,
• choroby metaboliczne,
• palenie papierosów,
• wcześniejsze urazy [5].
   

Na podstawie objawów klinicznych oraz diagnostyki obrazowej trudno jest określić, czy dane RCT jest naprawialne. Zróżnicowanie oczekiwań oraz obrazów klinicznych pacjentów jest bardzo duże, dlatego dobranie właściwego leczenia nienaprawialnych uszkodzeń pierścienia rotatorów stanowi wyzwanie.

Anatomia

Pierścień rotatorów tworzą cztery z sześciu mięśni obręczy kończyny górnej, pokrywające staw ramienny od strony przedniej, górnej i tylnej. Przyczep początkowy znajduje się na łopatce, przyczep końcowy – na kości ramiennej. Podstawową biomechaniczną rolą RC jest stabilizacja stawu ramiennego poprzez centralizację głowy kości ramiennej w panewce łopatki. RC zwiększa ruchomość w stawie ramiennym poprzez wspieranie ruchów odwodzenia, rotacji zewnętrznej i rotacji wewnętrznej. 
W skład pierścienia rotatorów wchodzą ścięgna poniższych mięśni:

• mięsień podłopatkowy (subscapularis muscle – SubST):
  • przyczep początkowy: dół podłopatkowy łopatki, 
  •  przyczep końcowy: guzek mniejszy kości ramiennej,
  • unerwienie: nerw podłopatkowy,
  • funkcja: najsilniejszy stabilizator głowy kości ramiennej w panewce, zapobiega przedniemu zwichnięciu głowy kości ramiennej podczas odwodzenia; rotacja wewnętrzna ramienia;
• mięsień nadgrzebieniowy (supraspinatus muscle – SST):
  • przyczep początkowy: dół nadgrzebieniowy łopatki,
  • przyczep końcowy: guzek większy kości ramiennej,
  • unerwienie: nerw nadłopatkowy,
  • funkcja: odwodzenie ramienia, szczególnie w początkowej fazie ruchu w zakresie 0–15° (powyżej 15° ramię odwodzi również mięsień naramienny);
• mięsień podgrzebieniowy (infraspinatus muscle – IST):
  • przyczep początkowy: dół podgrzebieniowy łopatki,
  • p...