Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru

8 marca 2022

NR 25 (Luty 2022)

Jednoetapowe leczenie infekcyjnego zapalenia stawu kolanowego i kości udowej z wykorzystaniem substytutu kości zawierającego siarczan wapnia jako miejscowy nośnik antybiotyków
Complex single-stage treatment of knee joint and femur infection with bone substitute containing calcium sulfate as local antibiotic carrier and bone filler

0 1926

Prezentujemy przypadek 64-letniego pacjenta z jednoczesnym przewlekłym gronkowcowym zapaleniem kości udowej oraz natywnego stawu kolanowego. 10 lat wcześniej była wykonywana operacja wydłużania kości udowej z użyciem klamrowego stabilizatora zewnętrznego, powikłana zagięciem osi, brakiem zrostu oraz złamaniem płyty stabilizującej. Ostatecznie kość udowa została ustabilizowana gwoździem śródszpikowym odkolanowym. Po uzyskaniu zrostu trzonu kości udowej usunięto gwóźdź odkolanowy i implantowano endoprotezę całkowitą stawu biodrowego. Wielokrotne operacje, zwłaszcza stabilizator zewnętrzny, były prawdopodobnie pierwotną przyczyną rozwoju infekcji. Infekcja stawu kolanowego i kości udowej ujawniła się po roku od endoprotezoplastyki biodra, a do zaostrzenia infekcji doszło prawdopodobnie po podaniu dostawowym preparatu kwasu hialuronowego. Obecność endoprotezy w kości objętej infekcją stanowiła dodatkowe utrudnienie w strategii leczenia zakażenia. Ostateczne wykonano otwartą synowektomię stawu kolanowego i jednocześnie oczyszczenie z dostępu od strony kolana całej jamy szpikowej kości udowej oraz implantację w całej kości aż do końca trzpienia endoprotezy – substytutu kości z siarczanem wapnia z wankomycyną i gentamycyną. Antybiotyki dobrano na podstawie skuteczności in vitro wobec Staphylococcus aureus wrażliwego na metycylinę, zidentyfikowanego w przeszłości w posiewie płynu stawowego. Literatura i nasze doświadczenie pokazują, że przewlekłe infekcje stawów oraz kości wymagają agresywnego leczenia chirurgicznego wszystkich przedziałów anatomicznych objętych infekcją, w celu eradykacji bakterii z miejsc trudno dostępnych dla leków podawanych systemowo.

Zapalenia kości i stawów są poważną patologią powodującą postępujące uszkodzenie kości i naturalnego stawu. Leczenie przewlekłych bakteryjnych zapaleń kości oraz stawów stanowi duże wyzwanie dla ortopedii. Niewłaściwie leczona infekcja może prowadzić do wielu powikłań miejscowych, w tym trwałego upośledzenia funkcji podporowej kończyn i zesztywnienia stawu, a więc do trwałego kalectwa, a w skrajnych przypadkach nawet do sepsy i zgonu. W ocenie jakości życia infekcje kości i stawów (Bone and Joint Infections – BJI) obniżają jakość życia w większym stopniu niż udar lub nowotwór.
Pierwszym krokiem w leczeniu przewlekłego bakteryjnego zapalenia kości (PZK) oraz stawów jest prawidłowa diagnostyka – ustalenie rozpoznania, lokalizacji, stadium zaawansowania i patogenu wywołującego zapalenie. Wstępna diagnoza BJI opiera się na starannie zebranym wywiadzie, badaniu klinicznym, badaniach laboratoryjnych oraz obrazowych. 
Ostateczne rozpoznanie powinno być potwierdzone dodatnim posiewem z fragmentów tkanek zakażonych struktur oraz badaniem histologicznym.
Identyfikacja drobnoustroju oraz antybiogram pozwalają na dobranie leków, na które patogen pobrany z ogniska infekcji jest wrażliwy in vitro oraz potencjalnie in vivo – na podstawie danych z farmakokinetyki leku i jego penetracji do zapalnie zmienionej kości lub stawu.
Spośród wielu klasyfikacji zapaleń kości najbardziej przydatny jest podział anatomiczny ze względu na lokalizację zmian zapalnych i martwaka w kości, wg Cierny i Madera [1]:

POLECAMY

  • Typ I: postać śródszpikowa (medullary) – zakażenie w jamie szpikowej, np. krwiopochodne zapalenie kości, zakażenie gwoździa śródszpikowego;
  • Typ II: postać powierzchniowa (superficial) – np. obszar zakażonej i martwej kości w dnie rany, bez łączności z jamą szpikową;
  • Typ III: postać ograniczona (localised) – martwak korowy pełnej grubości, komunikujący z jamą szpikową, zapalenie kości piętowej;
  • Typ IV: postać segmentalna – rozległa infekcja całego segmentu kości.

Poglądy na leczenie PZK stale ewoluują, w miarę postępu w rozumieniu istoty tej patologii, doskonalenia techniki chirurgicznej, technik regeneracji kości i transportu segmentalnego, dostępu do coraz lepszych narzędzi chirurgicznych, stabilizatorów zewnętrznych, nowych antybiotyków, a zwłaszcza biomateriałów antybakteryjnych. Aktualnie w przewlekłym zapaleniu kości nie zaleca się dawniej powszechnie stosowanego drenażu przepływowego. Uważa się, że prawdopodobnym powodem przedłużonego parenteralnego stosowania antybiotyków była w przeszłości niska jakość leczenia chirurgicznego, tj. brak płatów unaczynionych i miejscowych nośników antybiotyków. Ten pogląd poparły obserwacje wskazujące, że odsetek złych wyników w leczeniu PZK jest wysoki, niezależnie od długości okresu podawania antybiotyków. Dlatego obecnie panuje pogląd, że PZK można wyleczyć tylko chirurgicznie. 
Leczenie operacyjne w PZK jest kompleksowe. Poprzez analogię do onkologii ortopedycznej, resekcja zakażonej tkanki kostnej może być marginalna i polega na usunięciu martwej i zakażonej kości i tkanek miękkich – z wnętrza i otoczenia kości – poprzez „prostą” sekwestrektomię, lub jest radykalna – w postaci segmentalnej – gdy dokonuje się usunięcia całego segmentu kości z marginesem zdrowej tkanki. W PZK z zajęciem większego obszaru jamy szpikowej, a więc bez ewidentnego martwaka lub niestabilnego, bądź martwego segmentu kości, operacja polega na oczyszczeniu całej jamy szpikowej. 
W trakcie operacji należy pobrać 3–5 bioptatów na badanie bakteriologiczne – każdy osobnym narzędziem i na badanie hist-pat. Po oczyszczeniu konieczne jest zamknięcie martwej przestrzeni i (lub) rekonstrukcja istnieją...

Pozostałe 90% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydania czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!

Przypisy