Identyfikacja osób zagrożonych złamaniami osteoporotycznymi jest łatwa, szybka i skuteczna – mamy na to dowody

Osteoporoza jest jedną z najczęstszych chorób dotyczących starszej grupy wiekowej społeczeństwa, głównie kobiet po okresie menopauzy.
Na podstawie danych demograficznych i przesłanek epidemiologicznych Narodowy Fundusz Zdrowia w swoim aktualnym raporcie z 2023 r. [1] podaje, że na osteoporozę cierpi w Polsce ok. 2,1 mln kobiet i mężczyzn (kobiet – ok. 1,7 mln). Są to dane szacunkowe, albowiem rozpoznań raportowanych przez lekarzy jako M80 i M81 jest znacznie mniej – ok. 25%. Pozostałe osoby nie są po prostu zdiagnozowane. Najbardziej jednak niepokojące są dość ścisłe i łatwe do weryfikacji dane dotyczące ilości refundowanych leków stosowanych w leczeniu osteoporozy i liczby osób leczonych w sposób, który można w przybliżeniu uznać za zgodny ze standardami. W latach 2021 i 2022 było to zaledwie 151 000 chorych, a więc nie więcej niż 7% rzeczywiście otrzymujących leczenie. Pozostali są więc narażeni na narastające z wiekiem i z każdym kolejnym złamaniem kości ryzyko kolejnych złamań. Te informacje potwierdzają także dane międzynarodowych ekspertów, wskazujące, że przeważająca większość pacjentów w Polsce pozostaje bez diagnozy i bez leczenia, a odsetek nieleczonych należy do najwyższych w Europie [2]. 
Złamań, które można wiązać z osteoporozą, odnotowano w 2022 r. ok. 146 000 (nie wiadomo jednak, ile wystąpiło złamań, których z powodu braku danych nie powiązano z osteoporozą). W ostatnich latach występuje rocznie ok. 30 000 złamań bliższego końca kości udowej (b.k.k.u.) w grupie wiekowej 50+. To złamania, które najłatwiej można zweryfikować ze względu na fakt, że w prawie stu procentach wymagają hospitalizacji. Niestety, są to złamania obarczone bardzo wysokim ryzykiem zgonu (30% chorych, i to już w pierwszym roku po złamaniu, umiera z powodu powikłań), a pomimo prawidłowego leczenia większość osób pozostaje w większym lub mniejszym stopniu niepełnosprawna do końca życia. W większości przypadków nawet po złamaniach, których charakter (złamania niskoenergetyczne, czyli takie, które są niewspółmierne do siły urazu) oraz lokalizacja wskazują na istnienie osteoporozy, chorzy nie trafiają do ośrodków zajmujących się diagnostyką i kompleksową terapią tej choroby.
Ta luka, a w zasadzie przepaść diagnostyczno-terapeutyczna, trwa od lat i nie ulega poprawie, co musi budzić niepokój i wymaga radykalnej poprawy. Na brak koordynacji działań pomiędzy poradniami podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), lekarzami rodzinnymi, szpitalnymi oddziałami urazowo-ortopedycznymi a poradniami leczenia osteoporozy zwracano uwagę w kolejnych Zaleceniach postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce [3, 4]. Jednym z dowodów na brak tej koordynacji jest liczba badań densytometrycznych kości wykonywanych rocznie, która np. w 2022 r. wynosiła w Polsce 200 000 (łącznie badania pierwszorazowe i badania monitorujące leczenie) [1]. To kolejny dowód, że zarówno poradnie POZ, lekarze rodzinni, jak i oddziały ortopedyczno-urazowe nie przeprowadzają najprostszych działań przesiewowych w kierunku rozpoznania osteoporozy i nie kierują chorych do ośrodków specjalistycznych. 
Na rycinie 1. przedstawiono logiczny i rekomendowany system koordynacji postępowania jednostek służby zdrowia mających na celu identyfikację chorych ze złamaniami, jak również zagrożonych osteoporotycznymi złamaniami w celu prawidłowej kwalifikacji tych osób albo do programów prewencji, albo już do prowadzenia kompleksowego leczenia [4]. Zadania dla poszczególnych jednostek zostały bardzo wyraźnie określone, niestety, ten system w naszym kraju nie funkcjonuje lub funkcjonuje sporadycznie, co potwierdza epidemiologia złamań i liczba osób bez rozpoznania i leczenia [1, 2].
 W przebiegu osteoporozy kluczowy problem stanowią złamania kości i ich powikłania. Tak jak w wielu innych chorobach profilaktyka powinna stanowić tu pierwszy i podstawowy element strategii postępowania. Najważniejsze czynniki ryzyka złamań są znane, potrafimy je identyfikować, a część z nich została ujęta w odpowiednich walidowanych kalkulatorach ryzyka złamań, takich jak FRAX (ang. fracture risk assessment tool), QFracture czy kalkulator Instytutu Garvana [5, 6], dostępnych dla określonych populacji czy grup etnicznych. Powszechnie rekomendowanym i dostępnym bez jakichkolwiek kosztów internetowym kalkulatorem dla populacji polskiej jest FRAX PL (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=40), który integruje 12 czynników ryzyka złamań i daje możliwość w grupie wiekowej 40–90 lat kobiet i mężczyzn (wcześniej nieleczonych z powodu osteoporozy) na ocenę ryzyka złamań w perspektywie kolejnych 10 lat życia. Obliczanie ryzyka można przeprowadzić bez uwzględnienia pomiaru gęstości mineralnej kości (BMD), jak również doprecyzować po pomiarze densytometrycznym, wpisując do ankiety kalkulatora wartość BMD szyjki kości udowej [4, 5]. 

Ryc. 1. Rekomendowany system koordynacji i współpracy oraz zadań poszczególnych jednostek służby zdrowia w zakresie prewencji, diagnostyki i leczenia osteoporozy [4]

Na rycinie 2. przedstawiono stronę internetową kalkulatora FRAX dla populacji polskiej. Aktualna podstawowa wersja kalkulatora nie uwzględnia wszystkich czynników ryzyka złamań, choćby takich jak liczba, czas i lokalizacja dokonanych wcześniej złamań u badanej osoby, skłonność do upadków i urazów, dawka stosowanych glikokortykosteroidów, niedobór witaminy D, cukrzyca, długość szyjki kości udowej i inne, np. precyzyjnie określony profil genetyczny – co zapewne będzie bardzo istotne w nieodległej przyszłości. Obecna wersja FRAX jest jednak bardzo łatwa do wykorzystania i obliczenia ryzyka złamań. W Polsce ryzyko bardzo wysokie to wartość >15% dla złamań głównych, >4,5% dla złamań bliższego końca kości udowej – „biodra” (b.k.k.u.). Wysokie ryzyko to 10–15% dla złamań głównych i 3–4,5% dla b.k.k.u. Ryzyko średnie to wartość 5–10% dla złamań głównych, niskie – <5% [4].
Zgodnie z rekomendacjami [4] ryzyko określone jako wysokie i bardzo wysokie stanowi bezwzględne wskazanie do wdrożenia interwencji terapeutycznej i poszerzenia diagnostyki. Ryzyko średnie w zależności od oceny lekarza także może stanowić wskazanie do pogłębienia diagnostyki, w tym przeprowadzenia pomiaru densytometrycznego BMD techniką dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA), która wciąż stanowi złoty standard rozpoznawczy [5].
Tak więc kalkulacja ryzyka według FRAX, ocena ryzyka upadków, określenie innych czynników ryzyka złamań, wywiad w kierunku dokonanych złamań niskoenergetycznych w grupach wiekowych pa-
cjentek 50+, a także wśród starszych mężczyzn, to proste działania przesiewowe zmierzające do identyfikacji osób zagrożonych złamaniami osteoporotycznymi, jak również sposób na wykrycie już dokonanych złamań niskoenergetycznych (niewielka siła urazu, upadek z własnej wysokości pacjentki, złamania samoistne np. kręgów).
Działania te, mimo że są proste, niskokosztowe i powinny być realizowane w ramach opieki podstawowej, a także w oddziałach szpitalnych i ambulatoriach leczących złamania, w praktyce nie są przeprowadzane lub bywają wykonywane jedynie w nielicznych miejscach. Znaczenie tych badań przesiewowych (ang. screening) z zastosowaniem wymienionych prostych metod, a zwłaszcza wykorzystaniem kalkulatorów ryzyka złamań, zostało potwierdzone w licznych badaniach i opisane w światowym piśmiennictwie [6, 7].
Program Operacyjny Ministerstwa Zdrowia Wiedza Edukacja Rozwój (POWER), Fundusze Europejskie, „Koordynacja profilaktyki złamań osteoporotycznych” [8] realizowany w latach 2019–2023 w czterech makroregionach w Polsce (makroregion śląski – realizator: Śląskie Centrum Reumatologii, Ortopedii i Rehabilitacji w Ustroniu; makroregion centralny – realizator: Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie; makroregion południowo-wschodni – realizator: SANUS Szpital Specjalistyczny w Stalowej Woli; makroregion wschodni – realizator: Samodzielny Publiczny Szpital nr 4 w Lublinie) miał na celu wprowadzenie standardów wczesnej oceny ryzyka złamań niskoenergetycznych, identyfikację wcześniej nierozpoznanych złamań u kobiet w wieku 50–70 lat, działania edukacyjne, ale głównie wdrożenie współpracy pomiędzy POZ, szpitalami, poradniami specjalistycznymi i ośrodkami diagnostyki i leczenia osteoporozy.  
 

Niniejsze opracowanie stanowi krótkie omówienie realizacji tego programu i prezentację wstępnych wyników w obszarze makroregionu centralnego (województwa mazowieckie i łódzkie).

Metodyka

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie jako organizator programu i centrum referencyjne (AOS) we współpracy z 44 poradniami POZ oraz AOS (Centrum Medyczne „Szpital Świętej Rodziny”) w Łodzi jako podwykonawcą przeprowadził łącznie w okresie od 2019 do czerwca 2023 r. badania przesiewowe w kierunku zagrożenia osteoporozą i złamaniami w grupie 3819 kobiet w wieku 50–70 lat (mediana 62 lata), wcześniej niediagnozowanych i nieleczonych w kierunku osteoporozy, których ogólny stan zdrowia i deklaracja własna pacjentek pozwalały zgodnie z założeniami programu na ewentualne podjęcie pracy, co było jednocześnie potwierdzeniem ich ogólnej kondycji. Badaniem objęto także grupę 30 kobiet w tej samej grupie wiekowej, ze złamaniami niskoenergetycznymi, zakwalifikowanych i skierowanych przez koordynatorów szpitalnych. 
Pierwszą część programu stanowiły szkolenia warsztatowe i kursy online (e-learning) skierowane do personelu medycznego (lekarze, pielęgniarki, koordynatorzy szpitalni) współpracujących jednostek, którymi objęto łącznie 162 osoby. Jednocześnie w czasie trwania całego programu prowadzono szeroką akcję informacyjno-edukacyjną wśród potencjalnych beneficjentek programu oraz szerszych grup społeczeństwa (spotkania edukacyjne, broszury, akcje medialne). 
Zadaniem POZ oraz pielęgniarek w AOS w ramach programu było:

• przeprowadzenie wywiadu, pomiar wagi i wzrostu,
• ocena ryzyka złamań według FRAX PL,
• identyfikacja dokonanych złamań niskoenergetycznych,
• ocena ryzyka upadków,
• skierowanie osób ze złamaniem lub ryzykiem
• ≥ 5% wg FRAX PL do ośrodka referencyjnego,
• edukacja, działania prewencyjne.

Zadania koordynatorów szpitalnych obejmowały:

• identyfikację kobiet ze świeżym złamaniem niskoenergetycznym,
• kwalifikację do programu, skierowanie do ośrodka referencyjnego,
• rozpoznanie istniejących u pacjentki czynników ryzyka złamań,
• edukację.

Zadania ośrodka referencyjnego/AOS:

• powtórna weryfikacja dokonanych złamań niskoenergetycznych (RTG),
• weryfikacja wszystkich istniejących czynników ryzyka złamań,
• densytometria (DXA) kośćca według wskazań,
• wstępna diagnostyka różnicowa – rozpoznanie choroby,
• powtórna ocena ryzyka złamań według FRAX BMD i ryzyka upadków,
• edukacja pacjentek, działania prewencyjne,
• skierowanie na leczenie według wskazań.

Uzyskane efekty działań na poszczególnych etapach programu (analiza z dnia 31 maja 2023 r.) poddano wstępnej weryfikacji i uproszczonej analizie statystycznej (analiza szczegółowa nastąpi po dokładnej weryfikacji ewentualnych pomyłek w zakresie
postępowania kwalifikacyjnego, uwzględnieniu niepełnych informacji dotyczących danych klinicznych i zostanie przeprowadzona łącznie z uwzględnieniem innych ośrodków biorących udział w programie, które do 30 czerwca 2023 r. przeprowadziły w czterech makroregionach badania przesiewowe łącznie w grupie 9309 kobiet). 
 

Wyniki

Wstępna analiza wyników programu „Koordynacji profilaktyki złamań osteoporotycznych POWER” realizowanego w makroregionie centralnym przez Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie w okresie 2019 – czerwiec 2023 r. została przedstawiona w tabeli 1. 
 

Tab. 1. Realizacja programu „Koordynacji profilaktyki złamań osteoporotycznych POWER” w makroregionie centralnym w okresie 2019 – czerwiec 2023 r. 

* Łączna liczba wszystkich kobiet, które trafiły do ośrodka referencyjnego zarówno z prawidłowo, jak i z błędnie określonym ryzykiem złamań przez POZ, jak również z ryzykiem ocenionym przez lekarza na podstawie innych kryteriów (obniżonego wzrostu, ryzyka upadków, błędnie rozpoznanego złamania – w tej grupie znalazły się też osoby o podwyższonym ryzyku złamań). 
 

Wstępna analiza skuteczności działań przesiewowych wskazuje, że u co piątej kobiety (19,9% wszystkich kobiet poddanych wstępnej ocenie) stwierdzono za pomocą kalkulatora FRAX PL średnie lub wysokie ryzyko złamań (tab. 1. p. 2). W tej grupie (762 kobiety) badanie densytometryczne DXA (b.k.k.u. i kręgi) wskazało na istnienie osteoporozy u 30,8%, a osteopenii – u 43,3% (tab. 1. p. 5a), co dało podstawę do skierowania tych pacjentek do ośrodków zajmujących się leczeniem osteoporozy, edukacji i podjęcia kroków w celu eliminacji określonych czynników ryzyka złamań. 
Natomiast proste działania, jak wywiad czy pomiar wzrostu, pozwoliły na wykrycie złamań o charakterze niskoenergetycznym, wcześniej nierozpoznanych lub nieklasyfikowanych jako osteoporotyczne u 5,4% pacjentek. U 77% (tab. 1. p. 5c) z nich badanie DXA potwierdziło rozpoznanie osteoporozy lub osteopenii. Jest to szczególnie istotne, albowiem każde złamanie wiąże się z wielokrotnym zwiększeniem ryzyka kolejnych złamań, jeśli chora osoba nie otrzyma odpowiedniego leczenia [5, 9]. 
Liczba osób ze złamaniami niskoenergetycznymi leczonych na oddziałach ortopedycznych, zidentyfikowanych i zakwalifikowanych do leczenia przez koordynatorów, była niewielka (prawdopodobnie z powodu stosunkowo młodego wieku pacjentek – mediana 62 lata), niemniej w tej grupie DXA potwierdziła osteoporozę lub osteopenię u 70% chorych. Koordynatorzy szpitalni zgłosili złamania niskoenergetyczne u 30 pacjentek (tab. 1. p. 6).
 

Dyskusja

Celem programu POWER było wdrożenie działań przesiewowych i prewencyjnych u kobiet ze złamaniami niskoenergetycznymi lub zagrożonych takimi złamaniami w ramach współpracy pomiędzy istniejącymi jednostkami służby zdrowia, zgodnie z kompetencjami tych jednostek i zakresem działań opisanych w aktualnych rekomendacjach [3, 4]. Nie był to de facto projekt badawczy, lecz pilotażowy program wdrożeniowy [8]. Ze względu na fakt stwierdzanej od wielu już lat bardzo niewielkiej liczby chorych kwalifikowanych w Polsce do leczenia i rzeczywiście poddanych farmakoterapii z powodu osteoporozy [1, 2] przeprowadzenie takiego projektu i praktyczne uruchomienie kooperacji pomiędzy lecznictwem podstawowym a ośrodkami leczenia osteoporozy należy uznać za bardzo dobrze uzasadnione, tym bardziej że prawie bezkosztowe procedury przesiewowe w grupach wiekowych zagrożonych osteoporozą, z zastosowaniem np. kalkulatora FRAX [5, 7, 10], z wywiadem w kierunku przebytych złamań, ryzyka upadków, przeprowadzeniem pomiaru wzrostu i wagi ciała w celu oceny ryzyka złamań [4, 5], to metody skryningowe o udowodnionej w piśmiennictwie skuteczności, identyfikujące chorych zagrożonych złamaniami [6, 7], co kwalifikuje w dalszym etapie do pogłębienia diagnostyki z użyciem metod już bardziej kosztownych i mniej dostępnych, jak np. densytometria metodą DXA [4, 5]. 
W tym miejscu należy dodać, że kryteria diagnostyczne osteoporozy oparte jedynie na pomiarze gęstości mineralnej kości metodą DXA są obecnie uważane za niewystarczające (pomijając artefakty i techniczne błędy pomiaru) i mimo że nadal metoda ta jest uznawana za złoty standard [5], to oszacowanie ryzyka złamań z pomocą kalkulatora – w Polsce kalkulatora FRAX, także bez uwzględnienia pomiaru BMD pozwala na bardzo dobrą identyfikację osób o podwyższonym ryzyku złamań, a także na przyjęcie progów decyzyjnych dotyczących konieczności (lub nie) podjęcia dalszej diagnostyki i terapii [4, 5, 7]. 
Chotiyarnwong i wsp. [6] przedstawili ostatnio przegląd i drobiazgową ocenę skuteczności badań przesiewowych z użyciem głównie kalkulatora FRAX wśród kobiet po menopauzie i zawarli w tym opracowaniu także wyraźną rekomendację mówiącą o wysokiej przydatności takiej strategii postępowania. Ocena dowodów dotyczyła programów badań przesiewowych w celu identyfikacji kobiet po menopauzie o podwyższonym ryzyku złamania szyjki kości udowej i grupy w wieku 65+. Strategia taka jest możliwa do zastosowania, jeśli spełnia kilka podstawowych warunków, mianowicie:

• jest dobrze akceptowana przez pacjentów, 
• jest w praktyce łatwa i szybka do przeprowadzenia przez personel medyczny, 
• prowadzi do dostępnego i uznanego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, 
• zarówno pomieszczenia, jak i ewentualna aparatura czy przyrządy służące do jej przeprowadzenia są ogólnie dostępne, 
• może być przeprowadzana na każdym etapie choroby, 
• kosztoefektywność tych działań powinna być zrównoważona z wagą problemu zdrowotnego. 

Analizowane badanie SCOOP przeprowadzono w Wielkiej Brytanii wśród 12 483 kobiet w wieku 70–85 lat, obserwacja trwała pięć lat. U wszystkich w pierwszym etapie badania przeprowadzono ocenę 10-letniego ryzyka z użyciem kalkulatora FRAX. Następnie do dalszego etapu kwalifikowano pacjentki obarczone ryzykiem wskazującym na konieczność interwencji. W trzecim etapie przeprowadzano pomiar BMD w zakresie szyjki kości udowej i w zależności od wyniku pomiaru i wielkości ryzyka (progi interwencji według grup wiekowych – Kanis i wsp. [5]) kwalifikowano chore do leczenia. U 14,4% pacjentek w badaniu przesiewowym stwierdzono wysokie ryzyko złamań i wdrożono leczenie. Po pięciu latach obserwacji okazało się, że liczba złamań b.k.k.u. u tych kobiet w stosunku do grupy kontrolnej jest istotnie mniejsza (164 vs. 218, p < 0,02).

Badanie ROSE przeprowadzono w Danii wśród 34 229 kobiet w wieku 65–80 lat. Osoby, u których prawdopodobieństwo złamań głównych (ale nie szyjki kości udowej) przekraczało 15%, kwalifikowano do pomiarów BMD, a leczenie wdrażano pacjentkom z wartością T-score £-2,5 SD. W praktyce leczenie wdrożono u 7,7% chorych, w dalszym etapie odnotowano zmniejszenie się liczby złamań b.k.k.u. w stosunku do grupy kontrolnej. 
Reasumując: metaanaliza [6] tych i innych podobnych badań pomimo różnic potwierdza tezę, iż badania przesiewowe w kierunku wysokiego ryzyka złamań należy zdecydowanie włączyć do obowiązków podstawowej opieki zdrowotnej w wielu systemach służby zdrowia w celu zmniejszenia obciążenia związanego ze złamaniami, szczególnie złamaniami b.k.k.u. Nasze obserwacje dotyczyły znacznie młodszej grupy wiekowej pacjentek (50–70 lat, mediana 62 lata), u których ryzyko wystąpienia osteoporozy i złamań jest mniejsze, ale jest to jednocześnie grupa wiekowa, w której niedoszacowanie problemu jest największe [1]. Ryzyko złamań ocenialiśmy zgodnie z kryteriami ustalonymi w polskich rekomendacjach [4], w których określone progi decyzyjne różnią się od przyjętych np. w Wielkiej Brytanii i niektórych innych krajach [5, 7]. Natomiast definicję densytometrycznego rozpoznania osteoporozy przyjęto zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) (osteoporoza: T-score < -2,5 SD, osteopenia: T-score od -1 do -2,5 SD) [4]. Wstępna ocena wyników zastosowanych procedur przesiewowych wskazuje, że w tej grupie wiekowej udało się nam potwierdzić co najmniej średnie ryzyko złamań u mniej więcej 20% pacjentek. W tej samej grupie densytometrycznie osteoporozę potwierdzono u 235 kobiet (30,8%), a osteopenię – u 331 (43,4%). Ponadto skryning (pomiar wzrostu, wywiad, RTG) prowadzony głównie przez POZ i w mniejszej liczbie pacjentek przez pielęgniarki AOS pozwolił na identyfikację 207 kobiet ze złamaniami niskoenergetycznymi. 

Pomijając w tym miejscu dyskusję o progach decyzyjnych zależnych od ryzyka złamań w poszczególnych grupach wiekowych [5] czy też o kryteriach diagnostycznych osteoporozy [4], które wykraczają obecnie poza wskaźniki uzyskane pomiarem BMD, zidentyfikowana w badaniu przesiewowym grupa pacjentek wymaga co najmniej kompleksowych działań w kierunku redukcji ryzyka złamań, a nie mniej niż 30% z nich kwalifikuje się do farmakoterapii. 
Realizowany projekt nie obejmował prowadzenia leczenia i monitoringu jego efektów. Cytowane powyżej badania w innych krajach [6] były ukierunkowane na obserwację ewentualnej redukcji liczby złamań, czego obecnie nie możemy ocenić w badanej przez nas grupie (program zakończony w 2023 r. i inaczej zaplanowany). Natomiast możemy z całą pewnością potwierdzić, że zastosowane przez nas niskokosztowe procedury przesiewowe mogą w nawet stosunkowo młodej grupie pacjentek wyróżniać osoby zagrożone złamaniami (ok. 20%), a także doprowadzić do wykrycia wcześniej nierozpoznanych złamań osteoporotycznych. 
Zdajemy sobie także sprawę z możliwości popełniania błędów w przesiewowej ocenie pacjentek, które podlegają obecnie szczegółowej weryfikacji. Widzimy także potrzebę prowadzenia stałych działań edukacyjnych skierowanych zarówno do personelu medycznego, jak i do szerokich grup społecznych. W naszej ocenie zarówno materiały edukacyjne [4, 11, 12], jak i bezpośrednie szkolenia stanowią niezbędny element warunkujący skuteczne funkcjonowanie proponowanego systemu badań przesiewowych w kierunku osteoporozy. Pozostaje obszar organizacji i koordynacji działania jednostek służby zdrowia, który pomimo licznych trudności i ograniczeń był „wymuszony” udziałem w opisanym projekcie, natomiast poza programem praktycznie nie funkcjonuje. Nie funkcjonuje zwłaszcza na oddziałach ortopedyczno-traumatologicznych, leczących chorych ze złamaniami.
 Analiza szczegółowa realizacji programu POWER w innych ośrodkach i w znacznie większej grupie pacjentek pozwoli w niedalekiej przyszłości na zredagowanie jeszcze lepszych wniosków i zaleceń zmierzających do szerokiego wdrożenia prostych działań przesiewowych na poziomie zarówno opieki podstawowej, jak i oddziałów ortopedycznych i ambulatoriów leczących złamania. Zarówno doświadczenia międzynarodowe [6], jak i obserwacje własne potwierdzają skuteczność prostych działań przesiewowych identyfikujących chorych już ze złamaniami, a także zagrożonych złamaniami w przebiegu osteoporozy. 

Piśmiennictwo:

1. Narodowy Fundusz Zdrowia o zdrowiu. Osteoporoza. Aktualizacja 2023. https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/badania-i-dane/zdrowe-dane/raporty/nfz-o-zdrowiu-osteoporoza
2. Kanis J.A., Norton N., Harvey N.C. et al. SCOPE 2021: a new scorecard for osteoporosis in Europe. Arch Osteoporos 2021; 16: 82. 
3. Lorenc R., Głuszko P., Franek E. et al. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Poland. Update 2017. Endokrynol Pol 2017; 68 (5): 604–609.
4. Gluszko P., Sewerynek E., Misiorowski W. et al. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Poland. Update 2022. Endokrynol Pol 2023; 74 (1): 1–11.
5. Kanis J.A., Cooper C., Rizzoli R. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteopor Int 2019; 30: 3–44.
6. Chotiyarnwong P., McCloskey E.V., Harvey N.C. et al. Is it time to consider population screening for fracture risk in postmenopausal women? A position paper from the InternationalOsteoporosis Foundation Epidemiology/Quality of Life Working Group. Arch Osteoporos 2022; 17: 87. 
7. Schini M., Johansson H., Harvey N.C. et al. An overview of the use of the fracture risk assessment tool (FRAX) in osteoporosis. J Endocrinol Invest 2023. doi: 10.1007/s40618-023-02219-9. Epub ahead of print.
8. Program POWER. https://pacjent.gov.pl/programy-profilaktyczne/profilaktyka-osteoporozy 
9. Kanis J.A., Johnell O., De Laet C. et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35 (2): 375–382.
10. Kanis J.A., McCloskey E.V., Johansson H. et al. National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX-assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 2008; 19 (10): 1395–1408. 
11. Głuszko P., Stasiek M., Sadura-Sieklucka T. et al. Czy zagraża ci osteoporoza? NIGRiR. Warszawa 2020.
12. Czerwiński E. Osteoporoza – problem interdyscyplinarny. PZWL. Warszawa 2015.