Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru

31 maja 2022

NR 26 (Maj 2022)

Innowacyjne metody korekcji deformacji koslawej palucha

0 76

Postęp wiedzy na temat patomechanizmu powstawania deformacji koślawej palucha oraz ewolucja technik operacyjnych doprowadziły do zmniejszenia częstości powikłań, lepszych wyników klinicznych i rzadszych nawrotów. W zależności od stopnia nasilenia deformacji i stwierdzanych nieprawidłowości w badaniu klinicznym i radiologicznym dokonujemy wyboru odpowiedniej techniki operacyjnej. W ostatnich latach jedną z najczęściej stosowanych technik operacyjnych korekcji palucha koślawego jest m.in. osteotomia scarf i Akin. Scarf jest osteotomią bardzo stabilną, umożliwiającą korekcję deformacji zarówno łagodnych, jak i bardziej zaawansowanych. Poprzez zastosowanie modyfikacji techniki operacyjnej możliwe jest również wykonanie bezimplantowej korekcji sposobem scarf i Akin z ewentualnym użyciem szwu przezkostnego. Rozwijają się również techniki przezskórne, w tym małoinwazyjna metoda chevron Akin (MICA – minimally invasive chevron Akin). Zaletami MICA są znacznie mniejsze pooperacyjne dolegliwości bólowe, możliwość korekcji pozastawowej, łatwa korekcja pronacji i możliwość znacznej korekcji (przesunięcie odłamu dystalnego nawet o 100%). Autor opracował również metodę stabilizacji osteotomii Akin za pomocą przezskórnego szwu przezkostnego (PTSA – perecutaneous transosseous suture Akin). Jednym z najtrudniejszych sposobów korekcji deformacji koślawej palucha jest metoda Lapidus (artrodeza korekcyjna stawu klinowato-śródstopnego I, bunionektomia, uwolnienie boczne stawu śródstopno-paliczkowego I), wykonywana z rozległych dojść operacyjnych. Korekcję Lapidus można z powodzeniem przeprowadzić również sposobem małoinwazyjnym.

Paluch koślawy jest najczęstszą nabytą deformacją w obrębie stopy, dotykającą ok. 2–4% populacji [1, 2]. Główną składową jest ustawienie koślawe palucha w stawie śródstopno-paliczkowym I (MTP I – metatarsophalangeal I) oraz szpotawe I kości śródstopia [2, 3]. Paluch koślawy znacznie częściej występuje u kobiet (ok. 7–9 razy), niejednokrotnie ma swój początek już w wieku młodzieńczym [2, 4]. Przyczyny powstawania deformacji nie są do końca poznane. Dzielimy je na wewnątrzpochodne i zewnątrzpochodne. Liczne badania wykazały, że największą rolę odgrywają czynniki genetyczne. Dodatni wywiad rodzinny stwierdzono u 58–85% pacjentów z paluchem koślawym [2, 4–6]. Wśród czynników zewnątrzpochodnych największą rolę odgrywa chodzenie w obuwiu na wysokim obcasie i z wąskim noskiem, zwłaszcza u osób z predyspozycją genetyczną do powstawania deformacji. 
Leczenie zachowawcze palucha koślawego jest nieskuteczne. Stosowanie ortez odwodzących paluch, wkładek czy obuwia ortopedycznego może jedynie łagodzić okresowo objawy [2, 7, 8]. W przypadku objawowej deformacji koślawej palucha leczenie operacyjne jest leczeniem z wyboru [4]. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są dolegliwości bólowe oraz problemy z dobraniem obuwia. Pierwszą operację palucha koślawego wykonał Riverdin w 1881 roku. Od tego czasu w literaturze opisano ponad 100 technik operacyjnych. Techniki operacyjne są wciąż udoskonalane i pozwalają osiągnąć coraz lepszy efekt kliniczny i radiologiczny przy zmniejszeniu ilości powikłań. W ostatnim czasie, dzięki licznym badaniom podstawowym oraz wprowadzeniu do użycia klinicznego tomografii komputerowej stóp w obciążeniu (WBCT – weight bearing computed tomography), zrozumieliśmy, że deformacja ma charakter trójpłaszczyznowy i korekcja operacyjna powinna obejmować również zaburzenia rotacyjne, czyli korekcję pronacji palucha. Niniejsze opracowanie ma na celu przybliżenie najnowszych metod korekcji operacyjnej deformacji koślawej palucha, stosowanych przez autora.

POLECAMY

Bezimplantowa metoda scarf

Osteotomia trzonu I kości śródstopia sposobem scarf została wprowadzona w 1991 roku przez L.S. Weila w Stanach Zjednoczonych, a następnie spopularyzowana w Europie przez L.S. Barouka [9, 10]. Nazwa metody została zapożyczona z ciesielstwa, ze względu na charakterystyczne płaszczyzny cięć kostnych. Osteotomia scarf jest bardzo stabilna i umożliwia szerokie spektrum korekcji: obniżenie (plantaryzację) lub rzadziej podwyższenie (elewację) I kości śródstopia, skrócenie lub rzadziej wydłużenie, a także derotację z korekcją kąta nachylenia dystalnej powierzchni stawowej (DMAA – distal metatarsal articular angle) [11–14]. 
Standardowo do stabilizacji osteotomii używa się dwóch śrub (ryc. 1A i 1Bb). Poprzez zastosowanie modyfikacji techniki operacyjnej, polegającej na dodatkowych nacięciach w dystalnym oraz proksymalnym fragmencie I kości śródstopia oraz na użyciu przeszczepu korowo-gąbczastego, uzyskanego poprzez resekcję nadmiaru kości, można uniknąć stabilizacji za pomocą śrub, a w razie konieczności ustabilizować osteotomię jedynie za pomocą szwu kostnego (ryc. 2). Dostęp przyśrodkowy jest wykonywany w części proksymalnej nieco bardziej podeszwowo w celu ułatwienia pokrycia kości tkankami miękkimi i uniknięcia wytworzenia blizny w miejscu, które mogłoby konfliktować z obuwiem. 
 

Ryc. 1A i 1B. Ilustracja klasycznej osteotomii trzonu I kości śródstopia typu scarf stabilizowanej za pomocą dwóch śrub

 

Ryc. 2A. Ilustracja linii osteotomii I kości śródstopia przy wykonywaniu bezimplantowej metody scarf

 

Ryc. 2B. Ilustracja zmodyfikowanej, bezimplantowej osteotomii scarf I kości śródstopia


W trakcie wykonywania podłużnej kapsulotomii przyśrodkowej stawu MTP I zabezpiecza się okolicę podeszwowo-przyśrodkową przynasady dalszej I kości śródstopia oraz w większości przypadków oszczędza się również przyczep grzbietowy torebki stawowej (miejsca ukrwienia głowy I kości śródstopia), co zapobiega jatrogennej jałowej martwicy głowy I kości śródstopia. Uwolnienie trzeszczek palucha jest odstawowe, za pomocą nożyczek lub zakrzywionego raspatora uwalnia się więzadła trzeszczkowo-śródstopne i nigdy nie przecina się ścięgna mięśnia przywodziciela palucha. Takie uwolnienie jest prawie zawsze wystarczające i umożliwia pełną repozycję podwichniętych trzeszczek. Jedynie w bardzo utrwalonych deformacjach może być konieczne wykonanie dodatkowo kapsulotomii bocznej stawu MTP I. Wykonuje się minimalne ścięcie wyrośli przyśrodkowej głowy I kości śródstopia (z zachowaniem bruzdy kostnej), co łącznie z opisanym powyżej sposobem uwolnienia bocznego zapobiega powstawaniu jatrogennego palucha szpotawego. Cięcie kostne rozpoczyna się dystalnie na poziomie 1/3 grzbietowej kości, następnie biegnie podłużnie oraz skośnie do poziomu ok. ⅓ podeszwowej warstwy korowej w części proksymalnej (ryc. 3B). Takie cięcie powoduje, że unikamy zjawiska rynienkowania, ponadto osteotomia ma dobry kontakt z kością gąbczastą i jest znacznie stabilniejsza. 

Ryc. 3A. Cięcie skórne przyśrodkowe do bezimplantowej osteotomii scarf: w części proksymalnej linia cięcia biegnie nieco podeszwowo w stosunku do osi trzonu I kości śródstopia

 

Ryc. 3B. Cięcie podłużne bezimplantowej metody scarf wykonywane dystalnie na poziomie 1/3 grzbietowej kości, zaczynające się w nasadzie dalszej I kości śródstopia, następnie biegnie podłużnie oraz skośnie do poziomu ok. 1/3 podeszwowej warstwy korowej w części proksymalnej


Cięcie proksymalne wykonujemy podeszwowo pod kątem 60° do osi długiej I kości śródstopia a cięcie dystalne grzbietowo pod kątem 80°. Dodatkowo w proksymalnej części dystalnego fragmentu wykonywane jest wcięcie typu „rybie usta”, a w dystalnej wcięcie typu „schodek” [11, 12]. Następnie dokonujemy korekcji poprzez przesunięcie boczne odłamu dalszego w taki sposób, żeby doszło do zakotwiczenia wcięcia typu „rybie usta” odłamu dalszego w części podeszwowej odłamu bliższego proksymalnie oraz brzegu dalszego odłamu górnego w schodku odłamu podeszwowego dystalnie. Po resekcji wystającego nadmiaru kości od strony przyśrodkowej uzyskujemy trójkątny przeszczep korowo-gąbczasty, który po obróceniu o 180° zostaje zaklinowany proksymalnie dodatkowo, co powoduje zablokowanie osteotomii i brak możliwości zderotowania się odłamu dalszego (ryc. 3C). 
 

Ryc. 3C. Śródoperacyjne zdjęcie przedstawiające korekcję palucha koślawego bezimplantowym sposobem scarf


Poprzez poruszanie dystalnego fragmentu we wszystkich kierunkach, przy jednoczesnej stabilizacji odłamu proksymalnego oraz podstawy I kości śródstopia, wykonuje się śródoperacyjny test stabilności. W większości przypadków osteotomia jest bardzo stabilna we wszystkich kierunkach i nie wymaga dodatkowej stabilności. Jeżeli wyczuwalna jest lekka niestabilność w płaszczyźnie horyzontalnej, zakłada się szew kostny. Wykonywane są nacięcie na grzbietowo-przyśrodkowej korówce odłamu proksymalnego oraz kanał za pomocą drutu Kirschnera w podeszwowej korówce odłamu dystalnego, przez który przeprowadza się szew, który wchodzi w nacięcie i po dowiązaniu zapewnia dodatkową stabilizację (ryc. 3D) [11].
 

Ryc. 3D. Śródoperacyjne zdjęcie przedstawiające korekcję palucha koślawego sposobem scarf i Akin ze stabilizacją szwami kostnymi


W przypadku znacznej niestabilności wykonywana jest konwersja do stabilizacji za pomocą jednej śruby kompresyjnej. Jeżeli śródoperacyjnie dojdzie do złamania w obrębie odłamów, może być konieczna stabilizacja dwoma śrubami. Po warstwowym zamknięciu rany zakładany jest opatrunek kohezyjny stabilizujący paluch i przodostopie. Pacjentom zezwala się na chodzenie z obciążaniem w sandale, odciążającym przodostopie operowane. Pasywne i aktywne ćwiczenia zgięcia podeszwowego i grzbietowego palucha są zalecane po 3 tygodniach od operacji. RTG kontrolne są wykonywane po 6 tygodniach, następnie 3 miesiące oraz rok po operacji (ryc. 4). Po potwierdzeniu pierwotnego zrostu kostnego zezwala się na chodzenie z pełnym obciążaniem w wygodnym obuwiu na twardej podeszwie oraz wdraża leczenie usprawniające. Program rehabilitacyjny jest skoncentrowany na odtworzeniu prawidłowego chodu oraz ruchomości palucha.
 

Ryc. 4. Pooperacyjne zdjęcia radiologiczne w projekcji przednio-tylnej w obciążaniu po obustronnej bezimplantowej korekcji paluchów koślawych sposobem scarf

 

Ryc. 5A. Ilustracja osteotomii Akin stabilizowanej szwem kostnym (projekcja przednio-tylna)

 

Ryc. 5B. Ilustracja osteotomii Akin stabilizowanej dwutunelowym szwem kostnym (projekcja boczna)


Osteotomia Akin

Osteotomia Akin paliczka podstawnego palucha polega na wycięciu klina, skierowanego podstawą w stronę przyśrodkową, w celu korekcji koślawości międzypaliczkowej [2, 4]. Rzadko jest to procedura izolowana, zazwyczaj stanowiąc element korekcji palucha koślawego w kombinacji z osteotomią I kości śródstopia czy artrodezą stawu klinowato-śródstopnego I (Lapidus). Wykonywana jest również jako tzw. procedura końcowa (final touch) w celu uzyskania odpowiedniego zbalansowania między zginaczami oraz prostownikami palucha, a także po to, by uzyskać lepszy efekt kosmetyczny. Umożliwia również korekcję pronacji palucha poprzez wykonanie derotacji na przełomie osteotomii. Należy jednak pamiętać, że jest to rzekoma korekcja pronacji (pronacja wynika głównie z nieprawidłowości w proksymalnej części I promienia i śródstopia) i nie powinna zastępować prawdziwej korekcji, którą należy wykonywać proksymalnie. 
Osteotomia została po raz pierwszy opisana przez O.F. Akina w 1925 roku i była stabilizowana zewnętrznie za pomocą drewnianej szpatułki. Od tego czasu powstało wiele metod fiksacji, z czego najbardziej popularne to skobel i śruba. Opisywana jest także metoda stabilizacji osteotomii za pomocą szwu kostnego, która daje dobre wyniki radiologiczne oraz kliniczne z porównywalną ilością powikłań w stosunku do stabilizacji za pomocą implantu [12, 15–17]. 
Cięcie skórne przyśrodkowe przedłuża się dystalnie o ok. 1 cm. Autor wykonuje osteotomię typu Akin, mając na uwadze zachowanie korówki bocznej paliczka podstawnego palucha i z zastosowaniem zasady osteoklazji. Stosując metodę kolejnych cięć domkniętej manualnie osteotomii za pomocą piły oscylacyjnej, uzyskuje się w sposób kontrolowany pożądany stopień korekcji. Za pomocą drutu Kirschnera wykonywane są w odpowiedniej odległości (odpowiadającej średnicy użytej później zakrzywionej igły ze szwem rozpuszczalnym) od miejsca osteotomii kanały kostne w korówce przyśrodkowej paliczka podstawnego palucha pod kątem 45°. Następnie przez kanał przeprowadzany jest szew kostny na zakrzywionej igle z nicią rozpuszczalną, który po związaniu stabilizuje osteotomię (ryc. 3D i 5A). 
Autor opracował nowatorski sposób zakładania dwutunelowego szwu kostnego, który umożliwia większą kompresję i stabilizację osteotomii, nawet w przypadku rotacji odłamu dystalnego w celu korekcji pronacji palucha (ryc. 5B i 6) [15]. Postępowanie pooperacyjne jest uzależnione od głównej procedury operacyjnej wykonanej na I promieniu stopy.
 

Ryc. 6. Pooperacyjne zdjęcie radiologiczne w projekcji przednio-tylnej na stojąco przedstawiające korekcję palucha koślawego bezimplantowym sposobem scarf i Akin

Metody małoinwazyjne i przezskórne

Postęp technologiczny spowodował rozwój technik małoinwazyjnych w chirurgii stopy. Już w latach 70. XX w.
Stephen Isham w Stanach Zjednoczonych wprowadził techniki przezskórne korekcji palucha koślawego i innych deformacji w obrębie przodostopia. Za pomocą dedykowanego napędu małoinwazyjnego oraz specjalnych frezów wykonywał osteotomię i korekcję deformacji, stosując jedynie stabilizację opatrunkiem zewnętrznym. Metoda nie przyjęła się jednak powszechnie w środowisku ortopedycznym, ze względu na liczne powikłania spowodowane brakiem doświadczenia i nieprawidłową techniką operacyjną stosowaną przez naśladowców twórcy metody. Zaczęto rozwijać modyfikacje małoinwazyjne stosowanych technik otwartych, wykorzystując minipiłę oscylacyjną. Techniki S.E.R.I., Mittchel-Kramer, Bosha dają dobre wyniki [1, 18–20], niemniej jednak nie eliminują niedogodności i powikłań związanych ze stosowaniem drutu Kirschnera. 
W tym czasie de Prado w dalszym ciągu wykonywał korekcje przezskórne palucha koślawego sposobem Reverdin-Isham, pokazując bardzo dobre wyniki. 
Współpraca z Redfernem i Vernois zaowocowała zmodyfikowaniem techniki przezskórnej i zastosowaniem śrub do stabilizacji. Powstały przezskórne modyfikacje korekcji metodą chevron, takie jak PERC, PelCO, PECA i MICA [21–25], a nawet małoinwazyjna metoda scarf [26]. 

MIC-PTSA (minimally invasive chevron – percutaneous transosseous suture Akin)

Autor opracował własną modyfikację metody MICA poprzez zastosowanie nowatorskiej metody stabilizacji osteotomii Akin szwem przezkostnym [27]. Zabieg jest wykonywany bez niedokrwienia kończyny dolnej, pod kontrolą miniramienia C oraz za pomocą instrumentarium do chirurgii przezskórnej stopy (dedykowany napęd wysokoobrotowy, ostrze „beaver” No. 64, miniraspatory, minipodważki) (ryc. 7A i 7B). Wykonywane jest 2-milimetrowe nacięcie skóry po stronie przyśrodkowej okolicy podgłowowej I (proksymalnie od poziomu trzeszczek palucha) kości śródstopia, a następnie wprowadzany jest frez Shannon 2 mm o długości 20 mm. Na wystającą nad skórą końcówkę frezu zostaje zamontowany autorski celownik kątowy (producent ChM), którego konstrukcja umożliwia właściwe zosiowanie drutu kierunkowego pod śruby stabilizujące (ryc. 8A). 
 

Ryc. 7A. Zestaw mininarzędzi do chirurgii przezskórnej przodostopia

 

Ryc. 7B. Zestaw frezów kostnych do chirurgii przezskórnej przodostopia

 

Ryc. 8A. Przezskórna metoda MIC-PTSA: celownik kątowy przezierny zakładany na frez w celu właściwego wprowadzenia drutów kierunkowych pod śruby


Przy użyciu celownika wprowadzany jest pod właściwym kątem drut kierunkowy proksymalny od podstawy I kości śródstopia (tuż przy stawie klinowato-śródstopnym I), przez korówkę przyśrodkową i boczną I kości śródstopia, wzdłuż jej trzonu, w taki sposób, aby po wykonaniu osteotomii drut, a następnie śruba przechodziły przez nienaruszoną korówkę boczną I kości śródstopia (ryc. 8B, 8C, 8D i 8E). Położenie proksymalnego kierunkowego, a następnie śruby proksymalnej jest kluczowe w technice operacyjnej, w celu uzyskania stabilnego zespolenia. W przypadku braku prawidłowego położenia, należy poprawić drut Kirschnera przed przejściem do dalszych etapów procedury. Po usunięciu celownika wykonywana jest zmodyfikowana osteotomia chevron z bardzo krótkim ramieniem podeszwowym, co umożliwia korekcję pronacji w trakcie translacji odłamu dystalnego. 
 

Ryc. 8B i 8C. Przezskórna metoda MIC-PTSA: drut kierunkowy proksymalny wprowadzony poprzez I kość śródstopia przez obie korówki do odłamu dystalnego

 

Ryc. 8D i 8E. Przezskórna metoda MIC-PTSA: kontrola kliniczna i radiologiczna położenia proksymalnego drutu kierunkowego: drut powinien przebiegać w osi trzonu I kości śródstopia lub od 1/3 górnej proksymalnie do 1/3 dolnej dystalnie

 

Ryc. 8F. Ilustracja wkrętów tytanowych samotnących i samowiercących 3 mm i 4 mm średnicy używanych do stabilizacji wewnętrznej (producent ChM): główki wkrętów są skośnie ścięte w celu pokrycia wkrętu z korówką przyśrodkową I kości śródstopia, co ma zapobiegać drażnieniu podskórnemu. Śruby są gwintowane na całej długości i mają zwiększającą się proksymalnie średnicę, co ma zapewniać większą stabilność w kości i lepszą fiksację (źródło: katalog produktów ChM)


Technika wykonywania osteotomii umożliwia uniknięcie powikłań. Konstrukcja frezu powoduje, że nie dochodzi do traumatyzacji tkanek miękkich (naczynia, nerwy). Stosuje się bardzo małe obroty [optymalnie 2000–4000 RPM (revolutions per minute), max. 6000 RPM], irygację solą fizjologiczną i chłodzenie frezu, w celu wyeliminowania efektu termicznego, martwicy osteocytów i ewentualnego oparzenia tkanek miękkich. Brak niedokrwienia powoduje niewielkie krwawienie i wypłukiwanie drobinek kostnych i martwych tkanek. Za pomocą miniraspatora, wprowadzonego przez trzon I kości śródstopia, wykonywany jest kluczowy manewr translacji bocznej odłamu dystalnego z jednoczesną derotacją i korekcją pronacji. Ustawienie kontrolujemy radiologicznie. Następnie stabilizujemy czasowo wcześniej wprowadzonym drutem Kirschnera proksymalnym i dodatkowo równolegle wprowadzonym (z wolnej ręki lub z dedykowanego celownika) drutem Kirschnera dystalnym. Po wykonaniu niewielkich nacięć skóry, zmierzeniu długości wprowadzane są dwie śruby tytanowe o średnicy 3 lub 4 mm (autor preferuje 4 mm ze względu na łatwiejsze wprowadzanie grubszych i mniej elastycznych drutów kierunkowych) ze ściętą pod kątem ok. 45° główką (producent ChM) (ryc. 8F). Możliwe jest wykonanie nawet 100 translacji (ryc. 8G i 8H). Za pomocą frezu Shannon 2 mm średnicy i 20 mm długości wykonywana jest resekcja przezskórna nadmiaru przyśrodkowego I kości śródstopia. Odłam kostny jest wbijany w przełom osteotomii, w celu propagacji szybszego zrostu, lub usuwany w przypadku braku możliwości zaklinowania w przełomie. W przypadku bardzo dobrej korekcji, w części przypadków nie ma konieczności wykonywania bunionktomii (resekcji wyrośli przyśrodkowej głowy I kości śródstopia). W takim przypadku cała korekcja palucha koślawego jest całkowicie pozastawowa, co powoduje brak ryzyka pooperacyjnej sztywności stawu śródstopno-paliczkowego I. W przypadku prominentej wyrośli wykonywana jest przezskórna bunionektomia za pomocą frezu wedge burr (ok. 4 mm) z ewakuacją debris i obfitym płukaniem w celu zmniejszenia ryzyka artrofibrozy stawu MTP I.
 

Ryc. 8G i 8H. Przezskórna metoda MIC-PTSA: kontrola radiologiczna translacji i położenia śrub: translacja 100% odłamu dystalnego. Główki śrub nie mogą być położone zbyt głęboko w obrębie I kości śródstopia, fiksacja powinna odbywać się na poziomie obu korówek (przyśrodkowej i bocznej) w przypadku śruby proksymalnej oraz na poziomie korówki przyśrodkowej I kości śródstopia w przypadku śruby dystalnej


W większości przypadków współistnieje koślawość międzypaliczkowa palucha i istnieją wskazania do wykonania przezskórnej osteotomii Akin paliczka podstawnego palucha, która może być również stabilizowana przezskórnym szwem kostnym autorskim sposobem PTSA [27]. Za pomocą ostrza beaver blade 
No. 64 wykonywane jest nacięcie skóry przyśrodkowo w połowie długości paliczka podstawnego palucha (lub w 1/3 bliższej), a następnie za pomocą frezu Shannon 2 mm średnicy i 12 mm długości autor wykonuje osteotomię z zachowaniem drobnego fragmentu korówki bocznej. Po osteoklazji sprawdzana jest wielkość korekcji  i w razie potrzeby poprzez miejsce osteotomii resekuje się dodatkowo kość w celu uzyskania większej korekcji. Następnie wykonywane są dwa przyśrodkowe nacięcia skóry proksymalnie i dystalnie na poziomie, w odległości odpowiadającej średnicy zakrzywionej igły ze szwem rozpuszczalnym (preferowana przez autora igła 1- lub 2-traumatyczna, średnicy 30–45 mm). Przez te dwa nacięcia za pomocą frezu Shannon 2 mm średnicy i 12 mm długości wykonywane są dwa kanały pod kątem 45° zbieżnie do siebie. Od strony dystalnej przez kanał przeprowadzana jest powyższa igła ze szwem (ryc. 9A i 9B). Następnie za pomocą cienkiego zakrzywionego krzywika ramię nici dystalnej przeprowadzane jest podskórnie na zewnątrz przez cięcie proksymalnie i po osteoklazji szew jest wiązany i zakotwiczony na korówce (ryc. 9c, 9d, 9e i 9f). 
 

Ryc. 9A. Przezskórna metoda MIC-PTSA: stabilizacja sposobem PTSA: zakrzywiona igła ze szwem rozpuszczalnym przeprowadzana od strony dystalnej przez paliczek podstawny palucha

 

Ryc. 9B. Przezskórna metoda MIC-PTSA: stabilizacja sposobem PTSA: podgląd fluoroskopowy; zakrzywiona igła ze szwem rozpuszczalnym przeprowadzona przez kanał kostny

 

Ryc. 9C. Przezskórna metoda MIC-PTSA: stabilizacja sposobem PTSA: za pomocą zakrzywionego cienkiego krzywika nić dystalna jest przeprowadzana podskórnie i na zewnątrz (przez nacięcie proksymalne skóry)

 

Ryc. 9D. Przezskórna metoda MIC-PTSA: stabilizacja sposobem PTSA: po osteoklazji nici są wiązane w celu stabilizacji osteotomii

 

Ryc. 9E. Przezskórna metoda MIC-PTSA: stabilizacja sposobem PTSA: kontrola fluoroskopowa korekcji i osteoklazji

 

Ryc. 9F. Przezskórna metoda MIC-PTSA: kontrola kliniczna: widoczne niewielkie nacięcia skóry stosowane w metodzie MIC-PTSA


Po założeniu szwów skórnych zakładany jest opatrunek kohezyjny odwodzący paluch. Sandał pooperacyjny odciążający przodostopie jest stosowany przez 4–6 tygodni, ćwiczenia czynne palucha wdrażane są po 2 tygodniach, a pełny protokół rehabilitacyjny po 4 tygodniach. Kontrolne zdjęcia radiologiczne stóp w projekcji przednio-tylnej i bocznej są wykonywane ok. 3 miesiące po operacji (ryc. 10a, 10b i 10c).
 

Ryc. 10A. Przezskórna metoda MIC-PTSA: kontrola kliniczna po 2 miesiącach od obustronnej korekcji MIC-PTSA

 

Ryc. 10B i 10C. Przezskórna metoda MIC-PTSA: kontrola radiologiczna (zdjęcia radiologiczne na stojąco w projekcji przednio-tylnej i bocznej) 3 miesiące po korekcji stopy lewej sposobem MIC-PTSA: widoczny zrost kostny


Małoinwazyjny Lapidus

Tradycyjnie w celu stabilizacji artrodezy klinowato-śródstopnej I (TMT I) używa się śrub i płyt. Badania wykazały większą stabilność płyty podeszwowej nad płytą przyśrodkową i śrubami. Inną koncepcją, obecnie niedostępną w naszym kraju (brak dystrybutora), jest stabilizacja za pomocą gwoździa śródszpikowego (ryc. 11A i 11B).
 

Ryc. 11A i 11B. Artrodeza stawu klinowato-śródstopnego I (część procedury Lapidus) wykonywana na otwarto ze stabilizacją wewnętrzną dedykowanym gwoździem śródszpikowym blokowanym


Wobec postępu chirurgii małoinwazyjnej autor niniejszego opracowania w wybranych przypadkach (zwłaszcza przy współistniejącej znacznej hipermobilności I promienia stopy) wykonuje korekcję palucha koślawego przezskórnym/małoinwazyjnym sposobem Lapidus. Pod kontrolą miniramienia C wykonywana jest przezskórna bunionektomia, a następnie z dojścia skórnego 1–1,5 cm przyśrodkowego za pomocą frezów kostnych i napędu małoinwazyjnego resekowana jest chrząstka stawu TMT I oraz nawiercenia powierzchni w celu propagacji zrostu. Po uzyskaniu korekcji ustawienia (redukcji kąta intermetatarsalnego, korekcji pronacji i odpowiedniej plantaryzacji I promienia) stabilizacja jest dokonywana za pomocą 2–3 śrub kompresyjnych tytanowych kaniulowanych o średnicy 3,5–5 mm (zazwyczaj 4 mm), wprowadzanych przezskórnie (ryc. 12a, 12b, 12c, 12d i 12e). W razie potrzeby dodatkowo wykonuje się przezskórne uwolnienie boczne stawu MTP I. 
 

Ryc. 12A. Małoinwazyjna/przezskórna korekcja Lapidus: przezskórna stabilizacja od grzbietu artrodezy stawu TMT I za pomocą śruby kompresyjnej 4,5 mm

 

Ryc. 12B i 12C. Małoinwazyjna/przezskórna korekcja Lapidus: kontrola kliniczna po 3 miesiącach: widoczne niewielkie blizny skórne po dostępach operacyjnych

 

Ryc. 12D i 12E. Małoinwazyjna/przezskórna korekcja Lapidus: kontrola radiologiczna po 3 miesiącach


Podsumowanie

W ostatnim czasie obserwujemy dalszy rozwój metod korekcji operacyjnej deformacji koślawej palucha. Postęp dotyczy zarówno szeroko stosowanych technik otwartych, jak i coraz bardziej rozwijających się technik małoinwazyjnych i przezskórnych. Badania naukowe pokazują, że przy odpowiednim doświadczeniu i właściwej technice operacyjnej metody przezskórne dają porównywalne wyniki do metod otwartych, przy znacznie mniejszych pooperacyjnych dolegliwościach bólowych i szybszym powrocie pacjenta do funkcjonowania. Stąd, zdaniem autora, pozostaje tylko kwestią czasu, kiedy niektóre z technik przezskórnych staną się metodami powszechnymi, standardowo stosowanymi w leczeniu operacyjnym palucha koślawego.

Piśmiennictwo dostępne w Redakcji

Przypisy