Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych schorzeń układu ruchu. Powoduje przewlekłe dolegliwości bólowe, ogranicza sprawność funkcjonalną oraz obniża jakość życia. Z racji postępującego charakteru tej choroby istotne jest stosowanie strategii terapeutycznych, które nie tylko łagodzą objawy, ale również mają wpływ na procesy odpowiedzialne za degradację chrząstki. Siarczan chondroityny (chondroitin sulfate – CS) jest naturalnym glikozaminoglikanem oraz ważnym składnikiem macierzy zewnątrzkomórkowej chrząstki stawowej. Stosowany jako preparat medyczny wykazuje wielokierunkowe działanie biologiczne, obejmujące przede wszystkim właściwości chondroprotekcyjne, przeciwzapalne i antyoksydacyjne. Poprzez modulację metabolizmu chondrocytów, redukcję stresu oksydacyjnego i hamowanie procesów degradacji chrząstki przyczynia się do spowolnienia procesów zwyrodnieniowych i jest obiecującą alternatywą dla innych leków stosowanych w terapii choroby zwyrodnieniowej. Badania kliniczne wskazują, że siarczan chondroityny skutecznie zmniejsza dolegliwości bólowe u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, spowalnia proces zwężania szpary stawowej, a jednocześnie charakteryzuje się korzystnym profilem bezpieczeństwa. Częstość występowania działań niepożądanych jest zbliżona do obserwowanej w grupach otrzymujących placebo, co sprawia, że CS może być szczególnie wartościową opcją terapeutyczną dla osób w podeszłym wieku oraz dla pacjentów z podwyższonym ryzykiem działań niepożądanych wynikających z długotrwałej terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).
Dział: Wiedza praktyczna
Ból występujący w praktyce ortopedycznej może mieć charakter nocyceptywny, neuropatyczny, nocyplastyczny lub mieszany, co uzasadnia stosowanie farmakoterapii ukierunkowanej na różne mechanizmy jego powstawania. Celem pracy jest przedstawienie nowych możliwości terapeutycznych wykorzystywanych w leczeniu bólu ostrego i przewlekłego, ze szczególnym uwzględnieniem preparatu złożonego zawierającego tramadol i magnez, nefopamu, tapentadolu oraz pregabaliny o kontrolowanym uwalnianiu. Połączenie tramadolu z magnezem wykorzystuje antagonistyczne działanie jonów magnezu wobec receptorów NMDA i może nasilać efekt analgetyczny tramadolu. Nefopam jest ośrodkowo działającym nieopioidowym lekiem przeciwbólowym, który wzmacnia aktywność zstępujących szlaków antynocyceptywnych i może być stosowany w bólu nocyceptywnym, neuropatycznym oraz mieszanym. W terapii skojarzonej wykazuje również efekt oszczędzania opioidów. Tapentadol, jako agonista receptorów opioidowych μ i inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny, oddziałuje jednocześnie na komponent nocyceptywny i neuropatyczny bólu. Jego wielofunkcyjny mechanizm działania uzasadnia zastosowanie m.in. w silnym bólu ostrym i przewlekłym, chorobie zwyrodnieniowej stawów, zespołach bólowych kręgosłupa, bólu neuropatycznym i nowotworowym. Pregabalina zmniejsza uwalnianie neuroprzekaźników pronocyceptywnych poprzez oddziaływanie na podjednostkę α2δ kanałów wapniowych zależnych od napięcia. Postać o kontrolowanym uwalnianiu ogranicza wahania stężenia leku i ekspozycję na maksymalne stężenie, co może poprawiać tolerancję leczenia, szczególnie u pacjentów starszych i stosujących polifarmakoterapię. Dobór leczenia przeciwbólowego powinien uwzględniać mechanizm bólu, jego natężenie, choroby współistniejące, stosowane leki oraz indywidualne ryzyko działań niepożądanych. Analgetyki o wielokierunkowym mechanizmie działania oraz racjonalna terapia multimodalna mogą zwiększać skuteczność leczenia przy jednoczesnym ograniczeniu ekspozycji na opioidy i ryzyka powikłań.
Apiksaban jest bezpośrednim doustnym antykoagulantem selektywnie hamującym czynnik Xa, stosowanym w profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz w zapobieganiu udarom mózgu i zatorowości systemowej u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Szczególne znaczenie w praktyce ortopedycznej ma jego zastosowanie w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po planowej endoprotezoplastyce stawu biodrowego lub kolanowego. W artykule przedstawiono mechanizm działania i właściwości farmakologiczne apiksabanu, jego wskazania oraz najważniejsze dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa. Omówiono również różnice pomiędzy apiksabanem a antagonistami witaminy K, heparynami oraz innymi bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami. Szczególną uwagę poświęcono postępowaniu okołooperacyjnemu u pacjentów ortopedycznych, w tym zasadom czasowego odstawiania i ponownego włączania leczenia, ocenie ryzyka krwawienia oraz postępowaniu w sytuacjach pilnych. Apiksaban stanowi wygodną doustną opcję terapii przeciwzakrzepowej, jednak wybór leczenia powinien być każdorazowo dostosowany do wskazania klinicznego, funkcji nerek i wątroby, ryzyka krwawienia, interakcji lekowych oraz rodzaju planowanej procedury chirurgicznej.
Rosnący udział dzieci i młodzieży w zorganizowanej aktywności sportowej wiąże się ze zwiększoną częstością przeciążeniowych dolegliwości narządu ruchu. Diagnostyka bólu w okolicy przyczepów ścięgnistych u pacjentów pediatrycznych wymaga uwzględnienia dojrzałości szkieletowej oraz szczególnej podatności otwartych chrząstek wzrostowych, apofiz i wtórnych ośrodków kostnienia na powtarzalne obciążenia trakcyjne. U młodszych pacjentów częstymi przyczynami dolegliwości są choroba Osgooda–Schlattera, zespół Sindinga–Larsena–Johanssona oraz choroba Severa, natomiast tendinopatie występują częściej u nastolatków. Szczególną grupą pacjentów są osoby od około 12. roku życia, zwłaszcza aktywne fizycznie, u których dolegliwości przeciążeniowe mogą dotyczyć zarówno struktur typowych dla okresu wzrastania, jak i samych ścięgien. Celem pracy jest przedstawienie zasad różnicowania tendinopatii z patologiami okresu wzrastaniaoraz omówienie miejsca interwencji żywieniowych i suplementacji w postępowaniu terapeutycznym. Rozpoznanie powinno się opierać przede wszystkim na dokładnej lokalizacji bólu, jego zależności od obciążenia, ocenie dojrzałości szkieletowej oraz wynikach testów funkcjonalnych. Badania obrazowe mają znaczenie pomocnicze i powinny być wykonywane, gdy ich wynik może wpłynąć na rozpoznanie lub dalsze leczenie. Podstawą postępowania są modyfikacja obciążeń, progresywna rehabilitacja oraz zapewnienie odpowiedniej dostępności energii i podaży składników odżywczych. Dane dotyczące stosowania kolagenu, żelatyny, witaminy C i preparatów wieloskładnikowych są ograniczone i pochodzą głównie z badań osób dorosłych. Nie ma obecnie podstaw do rutynowego zalecania tych preparatów dzieciom i młodzieży. U wybranych starszych nastolatków suplementację można rozważać indywidualnie, wyłącznie jako uzupełnienie właściwie prowadzonej rehabilitacji i po ocenie sposobu żywienia, potencjalnych niedoborów oraz bezpieczeństwa preparatu.
Artykuł omawia zastosowanie diklofenaku w leczeniu bólu i stanów zapalnych narządu ruchu oraz podkreśla znaczenie właściwego doboru postaci leku. Diklofenak działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie, a dzięki dostępności różnych form może być dopasowany do rodzaju i lokalizacji dolegliwości. Podkreślono konieczność indywidualizacji terapii, szczególnie u osób starszych i pacjentów z chorobami współistniejącymi.
Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) jest najczęstszą chorobą układu ruchu i jedną z głównych przyczyn przewlekłego bólu oraz ograniczenia sprawności u osób dorosłych. Patomechanizm bólu w OA ma charakter wieloczynnikowy i obejmuje komponent receptorowy zarówno mechaniczny, jak i zapalny, co wymaga indywidualizacji leczenia przeciwbólowego. W pracy omówiono współczesne zasady farmakoterapii bólu w przebiegu OA ze szczególnym uwzględnieniem skuteczności i bezpieczeństwa terapii. Przedstawiono rolę niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ich działania cyklooksygenazowe i pozacyklooksygenazowe, a także znaczenie personalizacji wyboru leku w zależności od profilu pacjenta, współchorobowości oraz ryzyka interakcji lekowych. Omówiono praktyczne aspekty stosowania diklofenaku, naproksenu oraz miejscowych postaci NLPZ. Podkreślono znaczenie leczenia multimodalnego obejmującego skojarzenie NLPZ z metamizolem, opioidami, koanalgetykami oraz lekami miejscowymi. Zwrócono również uwagę na rolę komponentu neuropatycznego bólu u pacjentów z OA oraz znaczenie koanalgetyków w terapii. Odpowiednio dobrana, zindywidualizowana farmakoterapia pozwala na skuteczną kontrolę bólu, ograniczenie sensytyzacji oraz poprawę jakości życia pacjentów.
Czas wakacji kojarzymy z piękną pogodą, aktywnym wypoczynkiem, a co za tym idzie – kontuzjami. Podawane doustnie niesteroidowe leki przeciwzapalne są skuteczne w leczeniu rozmaitych ostrych i przewlekłych stanów bólowych, ale ich stosowanie może wiązać się z poważnymi ogólnoustrojowymi działaniami niepożądanymi, które są skorelowane z terapeutycznymi poziomami leku w osoczu. W celu zminimalizowania częstotliwości występowania zdarzeń ogólnoustrojowych związanych z lekami, opracowano miejscowe preparaty niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W przypadku bólu regionalnego preparaty miejscowe stanowią interesującą opcję leczenia, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą chorobą przewlekłą, u których leki przeciwbólowe o działaniu ogólnoustrojowym mogą powodować poważne działania niepożądane. Stosowanie miejscowych leków przeciwzapalnych minimalizuje niekorzystne interakcje z innymi lekami przyjmowanymi przez pacjenta i pozwala im oddziaływać precyzyjnie na miejsce bólu. W przypadku sprayu preparat nanosimy na skórę poprzez rozpylenie go na bolące miejsce, co poprawia precyzję aplikacji. Ponadto spray umożliwia podawanie precyzyjnej dawki, bez ryzyka wyciskania zbyt dużej ilości leku, co może być problemem przy stosowaniu formy żelowej. Spray to również bardzo dobra alternatywa dla żeli dla osób aktywnych.
Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) w postaci zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) jest jednym z najpoważniejszych powikłań związanym z chirurgią ortopedyczną. Zgodnie z danymi, w samych Stanach Zjednoczonych niemal milion pacjentów rocznie rozwija ŻChZZ, z czego ok. 300 tys. przypadków ma skutek śmiertelny. Diagnostyka choroby bywa utrudniona ze względu na częsty przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Głównym mechanizmem śmierci u pacjentów z ostrą zatorowością płucną jest niewydolność prawokomorowa serca. Profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe jest bardzo powszechne w ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Zarówno traumatologia, jak i ortopedia na czele z rozległymi operacjami kończyn dolnych predysponuje do rozwoju zmian zakrzepowych, ponieważ zaburzone zostają wszystkie trzy składowe klasycznej triady Virchowa. Większość pacjentów kwalifikowanych do dużych operacji kończyn dolnych wymaga co najmniej profilaktyki przeciwzakrzepowej. W związku z powyższym, terapia przeciwkrzepliwa, jako wiedza z pogranicza chirurgii i chorób wewnętrznych, powinna być dobrze znana każdemu ortopedzie. Wczesna diagnostyka ŻChZZ oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia jest kluczowe dla poprawy rokowania chorych i zmniejszenia odsetka śmiertelności wśród pacjentów.t
Nienaprawialne uszkodzenia pierścienia rotatorów (rotator cuff tears – RCT) mogą mieć różny obraz kliniczny – od niewielkich dolegliwości bólowych z nieznacznie ograniczonym zakresem ruchu w stawie ramiennym do objawów o dużym nasileniu bólu, ze znaczną dysfunkcją. Na objawowość uszkodzenia pierścienia rotatorów (rotator cuff – RC) wpływa wiele czynników, w tym czas od urazu, wiek pacjenta, dotychczasowe leczenie z uwzględnieniem rehabilitacji, stopień uszkodzenia ścięgien RC, choroby towarzyszące, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawów. Każdy z pacjentów z nienaprawialnym RCT wymaga indywidualnego podejścia do jego problemu, z uwzględnieniem jego oczekiwań, charakteru dolegliwości oraz wskazań i przeciwwskazań do zastosowania odpowiedniego leczenia. Należy rozważyć zarówno leczenie zachowawcze, obejmujące rehabilitację i farmakoterapię, jak i leczenie operacyjne. Leczenie operacyjne nienaprawialnych RCT opiera się m.in. na użyciu technik artroskopowych, w których staw ramienny jest oczyszczany z uszkodzonej i zmienionej zapalnie tkanki, tzw. debridement, jest wykonywana częściowa naprawa ścięgien pierścienia rotatorów, również za pomocą łaty, tenotomia lub tenodeza ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, wszczepienie implantu balonowego, a w części przypadków, szczególnie u pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawu ramiennego, zalecanym leczeniem jest całkowita endoprotezoplastyka odwrócona stawu ramiennego (reverse total shoulder arthroplasty – RTSA).
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ), obejmująca zakrzepicę żył głębokich oraz zatorowość płucną, pozostaje jednym z najistotniejszych powikłań okołooperacyjnych w ortopedii. W codziennej pracy oddziału ortopedycznego problem ten jest szczególnie wyraźny, ponieważ ryzyko ŻChZZ jest nie odległym powikłaniem internistycznym, ale zdarzeniem bezpośrednio wpływającym na wynik operacji – może destabilizować proces fizjoterapii (ból, duszność, ograniczenie wysiłku, konieczność przerwania mobilizacji), zwiększać prawdopodobieństwo reoperacji (np. poprzez konieczność intensyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego u chorego z krwawieniem z rany), a także wydłużać leczenie i generować koszty oraz obciążenia organizacyjne. W ortopedii, gdzie celem jest szybki powrót do sprawności i konsekwentna fizjoterapia, każde powikłanie systemowe oddziałuje na wynik funkcjonalny leczenia operacyjnego.
Uszkodzenia ścięgien zginaczy stanowią wyzwanie w chirurgii ręki. Wymagają precyzyjnej diagnostyki, odpowiedniego zaopatrzenia chirurgicznego oraz starannie zaplanowanego usprawniania. W niniejszym artykule omówiono aktualne możliwości leczenia ostrych i przewlekłych uszkodzeń ścięgien zginaczy, w tym techniki szycia ścięgien, rekonstrukcje jedno- i dwuetapowe, a także transfery ścięgien. Uwagę poświęcono także usprawnianiu pooperacyjnemu, które w bardzo istotny sposób wpływa na końcowy wynik leczenia. Dodatkowo wspomniano o najnowszych alternatywnych możliwościach leczenia.
Według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP) ból jest złożonym zjawiskiem czuciowo-emocjonalnym, wynikającym z rzeczywistego lub potencjalnego uszkodzenia tkanek. W zależności od czasu trwania dzieli się na ból ostry, pełniący funkcję ostrzegawczą, oraz ból przewlekły, stanowiący samodzielną jednostkę chorobową wymagającą leczenia. Skuteczna farmakoterapia bólu opiera się na trójstopniowej drabinie analgetycznej WHO, zakładającej stopniowe zwiększanie siły działania leków w zależności od natężenia bólu. Na pierwszym stopniu znajdują się leki nieopioidowe, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol i metamizol, których działanie wiąże się głównie z hamowaniem cyklooksygenaz i syntezy prostaglandyn. Drugi stopień obejmuje słabe opioidy, np. tramadol, działający zarówno na receptory opioidowe, jak i poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Trzeci stopień stanowią silne opioidy, takie jak morfina, oksykodon i fentanyl, o wysokim powinowactwie do receptorów opioidowych. Na każdym stopniu drabiny analgetycznej do leczenia należy włączać koanalgetyki – zwiększające skuteczność leczenia i zmniejszające niepożądane działania analgetyków. Kluczowe znaczenie w farmakoterapii bólu ma indywidualizacja terapii i monitorowanie jej skuteczności i bezpieczeństwa. Leczenie bólu jest obowiązkiem nie tylko klinicznym, ale również humanitar- nym – jego zaniedbanie prowadzi do utrwalenia mechanizmów bólu i obniżenia jakości życia pacjentów.