Drabina analgetyczna w leczeniu bólu

Wprowadzenie

Według definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym, związanym z aktualnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.
Zależnie od czasu trwania ból dzieli się na:

• ból ostry – trwający krócej niż trzy miesiące. Może on być skutkiem zabiegu operacyjnego lub urazu. Do pewnego stopnia ten rodzaj bólu pełni funkcję ostrzegawczą i ochronną – informuje o uszkodzeniu tkanek i zazwyczaj zapobiega aktywności grożącej dalszym ich uszkodzeniem, może też być sygnałem rozwijającej się choroby. Zwykle ustępuje wraz z usunięciem przyczyny – choroby podstawowej. Ten rodzaj bólu wymaga leczenia choroby podstawowej, ale także leczenia samego bólu, gdyż nieleczony lub niewłaściwie leczony ból ostry może przejść w ból przewlekły;
• ból przewlekły – utrzymuje się ponad trzy miesiące. Nie pełni on już funkcji użytecznych dla organizmu. Jest traktowany jako choroba sama w sobie, wymagająca leczenia. Ten rodzaj bólu może być związany z chorobą przewlekłą, np. chorobą zwyrodnieniową stawów, lub być konsekwencją niewłaściwie leczonego bólu ostrego [1].

Drabina analgetyczna

W 1986 r. Komitet Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opublikował algorytm leczenia przeciwbólowego u chorych na nowotwory złośliwe, określany jako drabina analgetyczna (drabina analgetyczna WHO, trójstopniowa drabina analgetyczna, schemat WHO). Przyjęto w nim założenie, że podstawą leczenia bólu nowotworowego jest odpowiednie stosowanie leków przeciwbólowych. Podzielono je na trzy grupy (tzw. stopnie drabiny), przy czym każda z grup/stopni wykazuje silniejsze działanie przeciwbólowe niż poprzednia.
Algorytm leczenia przeciwbólowego zakłada, że gdy efekt przeciwbólowy uzyskiwany przy stosowaniu maksymalnych dawek leku z jednej grupy jest niezadowalający (ból nie ustępuje lub narasta), należy zastosować lek silniejszy, należący do kolejnego stopnia drabiny analgetycznej. Drabina analgetyczna działa w obie strony – jeżeli wykonany zabieg chirurgiczny lub rehabilitacja zmniejszą dolegliwości bólowe, można zmniejszyć dawki leków lub zejść na niższy stopień. Schemat ten wskazuje zatem, że leczenie bólu powinno być procesem dynamicznym, dostosowanym do zmieniającego się nasilenia objawów. 
Schemat WHO jest nie tylko podstawą leczenia bólu nowotworowego. Został on także zaadaptowany do leczenia innych postaci bólu przewlekłego [1–3].
Pierwszy stopień drabiny analgetycznej dotyczy leczenia bólu o niewielkim nasileniu – NRS < 4. Do leków stosowanych na tym szczeblu należą: 

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), 
• paracetamol, 
• metamizol.
   

Podstawowy mechanizm ich działania polega na hamowaniu syntezy prostaglandyn o działaniu probólowym i prozapalnym, aczkolwiek wykazują one także inne sposoby działania [4].
Drugi stopień drabiny analgetycznej WHO obejmuje leczenie bólu o nasileniu umiarkowanym – NRS³ 4–6. Leki z tej grupy są stosowane, gdy leki z pierwszego szczebla są nieskuteczne ze względu na nasilenie bólu lub gdy narasta nasilenie bólu związanego z chorobą. Na tym szczeblu stosuje się tzw. słabe opioidy. Główny mechanizm ich działania polega na hamowaniu przewodzenia bodźca bólowego z obwodu do wyższych pięter układu nerwowego oraz nasilaniu działania dróg antynocyceptywnych poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny w synapsach tych zstępujących szlaków nerwowych [4].
Leki z trzeciego stopnia drabiny analgetycznej stosuje się w leczeniu bólu silnego, przekraczającego 6 w skali numerycznej. Do tej grupy należą tzw. silne opioidy. Ich podstawowe działanie, podobnie jak działanie słabych opioidów, polega na hamowaniu przewodzenia dośrodkowego bodźców bólowych. Ponadto silne opioidy odhamowują zstępujące drogi antynocyceptywne i uwalniają je spod wpływu hamujących neuronów GABA-ergicznych [4, 5].
Aby zwiększyć skuteczność uśmierzania bólu, zalecane jest kojarzenie leków o róż...