Autor: Piotr Czarnecki

Uszkodzenia ścięgien zginaczy stanowią wyzwanie w chirurgii ręki. Wymagają precyzyjnej diagnostyki, odpowiedniego zaopatrzenia chirurgicznego oraz starannie zaplanowanego usprawniania. W niniejszym artykule omówiono aktualne możliwości leczenia ostrych i przewlekłych uszkodzeń ścięgien zginaczy, w tym techniki szycia ścięgien, rekonstrukcje jedno- i dwuetapowe, a także transfery ścięgien. Uwagę poświęcono także usprawnianiu pooperacyjnemu, które w bardzo istotny sposób wpływa na końcowy wynik leczenia. Dodatkowo wspomniano o najnowszych alternatywnych możliwościach leczenia.

Choroba zwyrodnieniowa stawów nadgarstka jest powszechnym problemem, który może prowadzić do bólu, ograniczenia zakresu ruchu oraz niestabilności, znacznie wpływając na funkcjonowanie ręki. Diagnoza choroby opiera się na obserwacji objawów pacjenta, badaniu klinicznym oraz wynikach badań obrazowych, takich jak zdjęcia RTG, a w wybranych przypadkach – rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa. Istnieje wiele metod leczenia, począwszy od terapii zachowawczych, takich jak unieruchomienie, ortezy, kinezyterapia, po terapie farmakologiczne, jak np. podanie dostawowo kwasu hialuronowego i stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Leczenie operacyjne może być konieczne w zaawansowanych przypadkach, gdy metody zachowawcze nie przynoszą ulgi. Operacje artrodezy stawów nadgarstka są jednym z najskuteczniejszych sposobów na stabilizację stawów i zmniejszenie bólu. Wybór odpowiedniej metody zależy od przyczyny, zaawansowania choroby oraz indywidualnych cech pacjenta. Artrodezy śródnadgarstkowe, takie jak artrodeza STT, SL, four corner czy TWA, są często stosowane w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych.

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą chorobą narządu ruchu. Silna ekspresja czynników ryzyka, takich jak otyłość, źle dobrana dieta, kontuzje podczas aktywności sportowych bez odpowiedniego przygotowania i dostosowania do możliwości biologicznych organizmu, przeciążanie narządu ruchu spowodowane nieergonomicznymi warunkami pracy sprzyjają rozwojowi zmian zwyrodnieniowych stawów. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym o unikatowej architekturze anatomicznej, umożliwiającej szeroki zakres ruchów w stawie. Przyjmuje się, że zmiany zwyrodnieniowe stawu CMC 1 stanową 10% wszystkich zmian zwyrodnieniowych dotykających stawy człowieka. Choroba zwyrodnieniowa stawu CMC 1 kciuka jest drugą pod względem częstości lokalizacją zmian zwyrodnieniowych w obrębie ręki. Objawy kliniczne to: ból, osłabienie siły ręki, bolesność palpacyjna w rzucie stawu CMC 1 oraz dodatni test mielenia. Diagnostyka obejmuje badanie RTG. Dostępne są leczenie nieoperacyjne i operacyjne (trapezektomia, trapezektomia z plastyką hamakową, artrodeza, endoprotezoplastyka, resekcja stawu z interpozycją).

Choroba de Quervain’a to choroba polegająca na zapaleniu pochewki pierwszego grzbietowego przedziału nadgarstka. Etiologia najczęściej nie jest znana, choć choroba może częściej występować u osób wykonujących częste ruchy kciukiem. 

Główne dolegliwości to ból (trwający kilka tygodni, a nawet miesięcy) po promieniowej stronie nadgarstka i/lub u podstawy kciuka, nasilający się przy ruchach kciuka, zwłaszcza przy jego prostowaniu i przywodzeniu.

W badaniu klinicznym możemy zaobserwować niewielki obrzęk i tkliwość okolicy I przedziału nadgarstka, zwłaszcza nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej. Do potwierdzenia diagnozy możemy wykonać charakterystyczny dla tego zespołu test Finkelsteina. 

Leczenie nieoperacyjne (tj. stosowanie kortykosteroidów, stosowanie ortezy, fizykoterapia) daje z reguły bardzo dobre efekty. Bardzo ważne jest unikanie czynności, które prowokują dolegliwości. 

W niektórych przypadkach lub niepowodzeniu metod zachowawczych można zaproponować operację polegającą na odbarczeniu I przedziału prostowników poprzez przecięcie troczka. 

Rokowanie w zespole de Quervain jest z reguły dobre. Połączenie różnych metod leczenia zachowawczego daje zadowalające efekty. 

Choroba Dupuytrena jest powszechnie występującą dolegliwością, z którą mają do czynienia lekarze różnych specjalności. Polega ona na bliznowaceniu rozcięgna dłoniowego z postępującym przykurczem zgięciowym palców. Nazwa tej przypadłości pochodzi od nazwiska francuskiego chirurga, który w 1831 r. po raz pierwszy opisał tą jednostkę chorobową. Przykurcz Dupuytrena najczęściej dotyczy stawów śródreczno-paliczkowych (MP) oraz międzypaliczkowych bliższych (PIP) palców serdecznego i małego. Jest to choroba związana z rozrostem komórek rozcięgna dłoniowego, które powodują powstawanie guzków i przykurcz w palcach. Patofizjologiczna definicja choroby Dupuytrena, to guzki w obrębie rozcięgna dłoniowego, które pod mikroskopem charakteryzują się większym nagromadzeniem komórek fibroblastów i mioblastów.  W porównaniu ze zdrowymi tkankami guzki te zawierają więcej kolagenu typu III, a zdrowe tkanki więcej kolagenu typu I.

Podobne proporcje można zauważyć w tkankach bliznowatych. Typowymi objawami zgłaszanymi przez pacjenta są przykurcz palca i niemożność jego wyprostowania. Może pojawić się również bolesność w okolicy guzka lub pasma. Pacjenci ze znacznym przykurczem będą uskarżać się na problemy z wykonywaniem czynności dnia codziennego. Do rozpoznania choroby Dupuytrena wystarczy wywiad oraz badanie kliniczne. Nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań diagnostycznych. Dodatni będzie też test stołu (table top test). W zależności od wielkości przykurczu palców zalecanym leczeniem jest operacja. Trzeba pamiętać, że przykurcz Dupuytrena może się pogłębiać, stąd przy mniejszym przykurczu spodziewamy się lepszych wyników pooperacyjnych. W leczeniu operacyjnym możemy wyróżnić kilka sposobów. Jeden z nich polega na całkowitym przecięciu pasm przykurczających (fasciotomia). Klasyczną metodą operacyjną jest jednak częściowe lub całkowite wycięcie chorobowo zmienionej tkanki (fasciektomia). Metodę tę opisał McCash, nazywając ją otwartą fasciektomią dłoniową. Podsumowując, skuteczne leczenie choroby Dupuytrena polega przede wszystkim na operacji.

W okresie pooperacyjnym bardzo ważne jest wczesne wdrożenie delikatnych ćwiczeń bierno-czynnych i odpowiednia fizjoterapia. Mimo prawidłowo wykonanego zabiegu operacyjnego możliwe są nawroty choroby 
i przykurcze pojawiające się w sąsiednich palcach oraz drugiej ręce.

Dane demograficzne wskazują, że w najbliższych dziesięcioleciach będzie przybywało osób powyżej 60. roku życia, a problemy zdrowotne tych osób już dziś stają się wyzwaniem dla współczesnej medycyny. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym o unikatowej architekturze anatomicznej umożliwiającej szeroki zakres ruchów. Przyjmuje się, że zmiany zwyrodnieniowe stawu CMC 1 (łac. articulatio carpometacarpal – CMC 1) stanową 10% wszystkich zmian zwyrodnieniowych dotykających stawy człowieka [3]. Choroba zwyrodnieniowa stawu CMC 1 kciuka jest drugą pod względem częstości lokalizacją zmian zwyrodnieniowych w obrębie ręki.

Objawami klinicznymi tej dolegliwości są ból, osłabienie siły ręki, bolesność palpacyjna w rzucie stawu CMC 1 oraz dodatni test mielenia. W ramach diagnostyki zaleca się badanie rentgenograficzne (RTG). Zaleca się leczenie nieoperacyjne lub operacyjne (trapezektomia, trapezektomia z plastyką hamakową, artrodeza, endoprotezoplastyka, resekcja stawu z interpozycją).