Autor: Paweł Łęgosz

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) w postaci zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) jest jednym z najpoważniejszych powikłań związanych z chirurgią ortopedyczną. Diagnostyka choroby bywa utrudniona ze względu na częsty przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Głównym mechanizmem śmierci u pacjentów z ostrą zatorowością płucną jest niewydolność prawokomorowa serca. W diagnostyce choroby pomocne są opracowane schematy i protokoły postępowania, które w znacznej części przypadków ułatwiają rozpoznanie omawianych jednostek chorobowych. W artykule przedstawiono przypadek pacjentki, u której autorzy napotkali na istotne trudności diagnostyczne i kliniczne. Przypadek ten pokazuje i przypomina, że w medycynie kluczowe jest indywidualne podejście i ocena każdego chorego.

Choroby stawów, zarówno przewlekłe, jak i ostre, są jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności w populacji światowej. Najczęściej występujące choroby destrukcyjne stawów to choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. W aspekcie stanów ostrych wymienia się zaostrzenia chorób przewlekłych oraz urazy. W przypadku choroby zwyrodnieniowej podstawę leczenia farmakologicznego stanowią odpowiednie leki z drabiny analgetycznej, w zależności od stopnia zaawansowania choroby i nasilenia objawów. W reumatoidalnym zapaleniu stawów podstawą terapii są leki modyfikujące przebieg choroby z metotreksatem na czele, natomiast w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa – leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych (NLPZ). W każdym ze schorzeń jednym z dominujących objawów są nasilone dolegliwości bólowe oraz stan zapalny o różnym stopniu nasilenia. W związku z tym w większości przypadków zastosowanie znajdują NLPZ – jeśli nie jako terapia podstawowa – jak w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, to jako leczenie wspomagające w przypadku nasilenia lub zaostrzenia objawów chorobowych. Również w przypadku ostrych urazów stawów, tj. skręceń, stłuczeń czy stanów zapalnych, NLPZ są jedną z kluczowych metod leczenia. Wczesne wdrożenie prawidłowych terapii pozwala często na spowolnienie progresji chorób oraz opóźnienie destrukcji stawów, w związku z czym wskazane jest niezwłoczne włączenie leczenia po rozpoznaniu jednostki chorobowej.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) dotyka niemal 302 mln ludzi na świecie. Głównym jej objawem są dolegliwości bólowe, które znacznie ograniczają codzienną aktywność i funkcjonowanie pacjentów. Jedną z dostępnych metod leczenia OA jest stosowanie leków z grupy symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis (SYSADOA), do których zalicza się siarczan chondroityny (chondroitin sulphate – CS). Stosowanie substancji z grupy SYSADOA wykazuje wysoki profil bezpieczeństwa w porównaniu do standardowo stosowanych leków. Główną ideą stosowania SYSADOA jest łagodzenie bólu, poprawa funkcjonalności oraz zmniejszenie konieczności podaży leków z innych grup. Większość dostępnych danych naukowych potwierdza skuteczność stosowania CS w łagodzeniu dolegliwości bólowych i poprawie funkcjonalności u chorych z łagodną i umiarkowaną OA. Stosowanie siarczanu zostało uwzględnione w wytycznych wielu towarzystw naukowych, takich jak Osteoarthritis Research Society International (OARSI) czy European League Against Rheumatism (EULAR). Wykazano, że proces produkcyjny, skład cząsteczki, stopień oczyszczenia oraz pochodzenie CS mogą wpływać na bioprzyswajalność i skuteczność działania związku. Podkreśla się przeciwzapalne oraz chondroprotekcyjne działanie CS.

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) w postaci zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) jest jednym z najpoważniejszych powikłań związanych z chirurgią ortopedyczną. Zgodnie z danymi, w samych Stanach Zjednoczonych niemal milion pacjentów rocznie rozwija ŻChZZ, z czego ok. 300 tys. przypadków ma skutek śmiertelny. Diagnostyka choroby bywa utrudniona ze względu na częsty przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Głównym mechanizmem śmierci u pacjentów z ostrą zatorowością płucną jest niewydolność prawokomorowa serca. Profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe jest bardzo powszechne w ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Zarówno traumatologia, jak i ortopedia na czele z rozległymi operacjami kończyn dolnych predysponuje do rozwoju zmian zakrzepowych, ponieważ zaburzone zostają wszystkie trzy składowe klasycznej triady Virchowa. Większość pacjentów kwalifikowanych do dużych operacji kończyn dolnych wymaga co najmniej profilaktyki przeciwzakrzepowej. W związku z powyższym terapia przeciwkrzepliwa, jako wiedza z pogranicza chirurgii i chorób wewnętrznych, powinna być dobrze znana każdemu ortopedzie. Wczesna diagnostyka ŻChZZ oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia jest kluczowe dla poprawy rokowania chorych i zmniejszenia odsetka śmiertelności wśród pacjentów.

Rany pooperacyjne są nieodłączną częścią chirurgii, zarówno urazowej, jak i ogólnej. Właściwie każda interwencja chirurgiczna, nawet operacje miniinwazyjne, wiąże się z pozostawieniem rany. Istotnym elementem jest stworzenie jak najlepszych warunków do gojenia się rany i powstania blizny. Składają się na to liczne etapy – od planowania wykonania odpowiedniego cięcia skórnego, zastosowania najbardziej optymalnego dla danej okolicy i tkanki szwu, poprzez pooperacyjną antyseptykę i profilaktykę wystąpienia powikłań oraz wyrównywanie zaburzeń gospodarki ogólnoustrojowej pacjenta, mogących utrudniać gojenie się ran (np. niedokrwistość, hiperglikemia). Powikłania mogące wystąpić podczas procesu gojenia są z jednej strony problemem w znacznym stopniu obniżającym jakość życia chorych, a z drugiej stanowią znaczne obciążenie socjoekonomiczne dla systemu opieki zdrowotnej. Współczesna medycyna oferuje szeroki zakres możliwości odpowiedniej pielęgnacji ran i metod leczenia w postaci środków antyseptycznych charakteryzujących się jak najmniejszą toksycznością oraz szerokim spektrum działania. Do najczęściej stosowanych należą obecnie poliheksanid, oktenidyna oraz związki jodowe. Właściwe postępowanie często pozwala uniknąć groźnych powikłań. Wśród najczęściej występujących wymienia się: infekcję ran, rozejście się brzegów oraz powstanie nieprawidłowej tkanki bliznowatej (blizny hipertroficzne lub keloidy). Warto wspomnieć, że rana, a później blizna są tym, co zwykle na zawsze zostaje pacjentowi i często przez pryzmat dobrze wygojonej rany i blizny oceniają oni efekt operacji. Należy jednak podkreślić, że powikłane rany pooperacyjne są nie tylko problemem estetycznym. W niektórych przypadkach mogą stanowić zagrożenie dla życia pacjenta.

Wstęp: Choroba zwyrodnieniowa stawów jest jedną z wiodących przyczyn niepełnosprawności w populacji światowej. Z powodu dolegliwości bólowych, sztywności i zmniejszenia sprawności danego stawu w znacznym stopniu wpływa na ograniczenie aktywności i funkcjonowanie chorych. Dostępnych jest wiele metod leczenia i usprawniania pacjentów dotkniętych chorobą zwyrodnieniową – zarówno zachowawczych, jak i operacyjnych. Jedną z nich jest stosowanie leków z grupy symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis (SYSADOA). Zalicza się do nich siarczany chondroityny oraz glukozaminy. Zgodnie z danymi naukowymi, stosowanie prepara- tów z grupy SYSADOA powoduje łagodzenie bólu, zwiększa funkcjonalność i sprawność pacjentów, a poprzez zjawisko synergii działania różnych substancji zmniejsza konieczność podawania innych substancji o mniej korzystnym profilu bezpieczeństwa. Większość dostępnych źródeł potwierdza zasadność stosowania siarczanu chondroityny (chondroitin sulphate – CS) w chorobie zwyrodnieniowej o łagodnym i umiarkowanym stopniu nasilenia. Wykazano także, że proces produkcyjny, skład cząsteczki, stopień oczyszczenia oraz pochodzenie CS mają znaczenie dla bioprzyswajalności i skuteczności działania. W związku z tym istotne jest stosowanie CS o wysokim stopniu oczyszczenia. Ważne jest także, szczególnie w przypadku suplementów, stosowanie siarczanów dostępnych na rynku od dłuższego czasu, dla których istnieją badania kliniczne wskazujące na ich skuteczność i dobrą bioprzyswajalność, z uwzględnieniem dawki i źródła pochodzenia siarczanu.

Systematyczna aktywność fizyczna jest istotnym czynnikiem zmniejszającym śmiertelność spowodowaną chorobami układu krążenia i śmiertelność ogólną w populacji światowej. W ostatnich latach coraz większy odsetek ludzi stara się prowadzić zdrowy tryb życia i uprawiać sport przynajmniej w formie rekreacyjnej. Jest to pozytywne zjawisko. Niestety, część osób nie dostosowuje swojej kondycji i umiejętności do podejmowanych aktywności fizycznych. Brak racjonalnego dostosowania aktywności i podejmowanie czynności przekraczających możliwości kompensacyjne i przygotowanie organizmu prowadzi do urazów związanych ze sportem. Największy odsetek takich urazów dotyczy populacji osób młodych oraz w średnim wieku, częściej mężczyzn. Wykazano, że ze sportów grupowych największy odsetek urazów notuje się w piłce nożnej oraz w baseballu. W przypadku sportów indywidualnych istotną rolę w tych statystykach odgrywają bieganie, jazda na rowerze oraz na rolkach czy łyżwach. Podstawą postępowania w łagodnych i umiarkowanych urazach jest schemat PRICE(M) zalecający ochronę, oszczędzanie, chłodzenie, kompresję oraz uniesienie (elewację) uszkodzonej okolic ciała. Należy go wdrożyć najpóźniej w okresie 24–48 godzin po urazie. PRICE(M) ma na celu zapewnienie optymalnych warunków do gojenia się i regeneracji uszkodzonych tkanek oraz zapobieganie wtórnym urazom. Rozszerzony schemat zakłada wdrożenie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych w formie miejscowej i/lub ogólnoustrojowej. W przypadku nasilonych objawów lub braku poprawy w okresie 2–3 dni wskazana jest konsultacja lekarska.

Trudno gojące się rany pooperacyjne stanowią istotny problem kliniczny zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Wiążą się przede wszystkim z obniżeniem jakości życia chorego. Mogą także skutkować powikłaniami ogólnoustrojowymi groźnymi dla życia pacjenta. Do najczęstszych powikłań związanych z ranami pooperacyjnymi zalicza się: infekcję ran, rozejście się brzegów rany oraz powstanie nieprawidłowej tkanki bliznowatej. Wymienia się wiele czynników związanych z pacjentem i samym zabiegiem operacyjnym wpływających na proces gojenia. Należy podkreślić, że proces pielęgnacji rany i zapobiegania powikłaniom rozpoczyna się jeszcze przed operacją i wykonaniem chirurgicznego cięcia. Dotyczy to z jednej strony planowania odpowiedniego dostępu, linii cięć oraz zszywania tkanek, ale także wyrównywania zaburzeń gospodarki ustrojowej pacjenta mogących utrudniać późniejsze gojenie się ran. W okresie pooperacyjnym kluczowa jest rola antyseptyki, prawidłowej pielęgnacji rany i stosowania odpowiednich opatrunków i preparatów. W przypadku nieprawidłowego gojenia się rany istotna jest szybka diagnostyka i w razie potrzeby wdrożenie odpowiedniego leczenia. Nieprawidłowo gojące się rany stanowią nie tylko problem estetyczny, ale w niektórych przypadkach mogą stanowić zagrożenie dla życia pacjenta.