Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) jest jednym z najpoważniejszych powikłań związanych z chirurgią ortopedyczną. Obejmuje swoim spektrum dwie choroby – zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucną (ZP). Do wystąpienia choroby predysponują wszystkie stany zaburzające hemostazę triady Virchowa, tj. zwolnienie przepływu krwi, uszkodzenie ściany naczynia lub stany zwiększające krzepliwość krwi [1].
Do objawów klinicznych ŻChZZ zalicza się ból i obrzęk okolicy podudzia, tkliwość i bolesność uciskową najbardziej nasiloną wzdłuż przebiegu dużych naczyń żylnych, dodatni objaw Homansa, zwiększone ucieplenie kończyny i/lub poszerzenie układu żył powierzchownych [1].
Objawy charakterystyczne dla ZP to duszność i ból w klatce piersiowej. Ponadto mogą wystąpić: zmniejszona tolerancja wysiłku, suchy kaszel, krwioplucie, zasłabnięcia, utrata przytomności, a w późniejszym okresie objawy wstrząsu [2]. Choroba może mieć przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy.
U większości pacjentów po urazach i dużych operacjach ortopedycznych obserwuje się zwiększoną aktywność czynników, kaskady krzepnięcia i zmniejszenie aktywności procesu fibrynolizy [3]. Częstość występowania ŻChZZ u chorych po urazach szacuje się w granicach 7–58% [4]. Odsetek ZŻG podudzia u pacjentów poddanych alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego może sięgać 20–40% [5].
Uproszczone algorytmy rozpoznania zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej
Algorytm kliniczny rozpoznawania zakrzepicy żył głębokich [1]
Podstawowe znaczenie diagnostyczne ZŻG ma badanie USG Doppler naczyń żylnych oraz oznaczanie poziomu D-dimerów. Dodatni wynik badania USG i/lub wysoki poziom D-dimerów potwierdza rozpoznanie i implikuje konieczność wprowadzenia leczenia przeciwkrzepliwego. Negatywny wynik badania ultrasonograficznego (USG) z reguły świadczy o niewystąpieniu ZŻG. Należy jednak zaznaczyć, że w niektórych przypadkach, pomimo negatywnego wyniku badania, występują objawy charakterystyczne dla choroby. W przypadku istotnych wątpliwości wskazane jest wykonanie poziomu D-dimerów. Niski poziom wyklucza obecność zmian zakrzepowych. Z kolei wysoki może świadczyć o obecności zmian w konieczności wprowadzenia terapii przeciwkrzepliwej. Podwyższone D-dimery mogą wynikać także z innych stanów, tj. zabiegi operacyjne czy urazy. W przypadku wątpliwości diagnostycznych wskazane może być powtórzenie badania USG Doppler za ok. 2–3 dni lub przeprowadzenie badania flebograficznego. W sytuacjach niejednoznacznych diagnostycznie ostateczna decyzja o wprowadzeniu leczenia powinna być opierana na korelacji wyników badań laboratoryjnych, obrazowych, objawach klinicznych i doświadczeniu lekarza.
Algorytm kliniczny rozpoznawania zatorowości płucnej [1]
Punktem wyjścia do postawienia diagnozy i wdrożenia leczenia ZP jest ocena prawdopodobieństwa wystąpienia ZP w skali Wellsa.
- Jeśli prawdopodobieństwo zostanie ocenione jako niskie (< 4 punktów), pacjent spełnia kryteria wykluczenia i D-dimery są na niskim poziomie, można wykluczyć ZP. W przypadku podwyższonego poziomu D-dimerów wskazane jest rozszerzenie diagnostyki o badanie angiograficzne tomografii komputerowej;
- Jeśli prawdopodobieństwo ZP jest określone jako umiarkowane (4–5 punktów), kluczowe jest badanie angiograficzne tomografii komputerowej. Pozytywny wynik potwierdza rozpoznanie. Jeśli w tomografii nie ma zmian, wskazane jest dodatkowo oznaczenie D-dimerów;
- Jeśli prawdopodobieństwo ZP jest określone jako wysokie (> 6 punktów), postępowanie diagnostyczne jest analogiczne jak w przypadku prawdopodobieństwa o stopniu umiarkowanym, jednak konieczne jest bezzwłoczne wprowadzenie leczenia antykoagulacyjnego.
Case report
Opis przypadku
Pacjentka, lat 78, skierowana na SOR z podejrzeniem wczesnej infekcji okołoprotezowej po alloplastyce stawu kolanowego prawego. W wywiadzie stan po alloplastyce stawu kolanowego całkowitej 7 dni wcześniej w tutejszym ośrodku. Zabieg wykonano z powodu zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Przebieg przedoperacyjny, okołooperacyjny i bezpośredni pooperacyjny niepowikłany. Chora została przygotowana do operacji w sposób typowy. Wyniki badań laboratoryjnych przedoperacyjnych w normie. Pacjentka dostarczyła zaświadczenia od lekarzy specjalistów, pod których opieką jest na stałe, o braku przeciwwskazań do planowej operacji alloplastyki stawu kolanowego (kardiolog, internista oraz stomatolog). Pacjentka została wypisana ze szpitala w 3. dobie po zabiegu operacyjnym w stanie ogólnym i miejscowym dobrym z zaleceniem przyjmowania ŻChZZ w dawce 40 mg enoksaparyny przez okres 14 dni.
Obciążenia i wcześniejszy wywiad chorobowy pacjentki
Stabilna choroba niedokrwienna mięśnia sercowego (bez epizodów ostrych zespołów wieńcowych w przeszłości), nadciśnienie tętnicze, refluks żołądkowo-jelitowy, niedoczynność tarczycy. Brak wywiadu w kierunku chorób onkologicznych i hematologicznych. Chora niepaląca, alkohol spożywa okazjonalnie, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) 29.
Ocena w skali Wellsa
Pacjentkę oceniono w skali Wellsa, zarówno pod kątem prawdopodobieństwa wystąpienia ZŻG, jak i ZP. W pierwszym przypadku uzyskała 2 punkty (porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym +1; niedawne unieruchomienie w łóżku przez > 3 dni lub duża operacja w ciągu ostatnich 4 tygodni +1; obrzęk całej kończyny dolnej +1; obwód goleni większy o > 3 cm w porównaniu z bezobjawową kończyną (pomiar 10 cm poniżej guzowatości piszczeli) +1; inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZŻG –2), co oznaczało ryzyko wystąpienia jako pośrednie. W drugiej sytuacji otrzymano 1 punkt (przebyty w ciągu ostatnich 4 tygodni zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie +1), co oznaczało małe ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej.
Badanie fizykalne i dolegliwości zgłaszane na SOR
Chora zgłaszała nasilone dolegliwości bólowe kończyny operowanej, pomimo przyjmowania przepisanych przy wypisie leków przeciwbólowych (tramal + paracetamol, nimesulid) oraz utrzymujący się obrzęk kończyny operowanej dystalnie i proksymalnie do stawu kolanowego. Nie gorączkowała. W badaniu przedmiotowym: obecny opatrunek pooperacyjny w rzucie linii cięcia operacyjnego, niesymetryczny obrzęk kończyny dolnej prawej obejmujący udo, okolicę kolana, podudzie oraz stopę. W okolicy operowanego kolana zwiększone ucieplenie skóry oraz zaczerwienienie o umiarkowanym stopniu nasilenia. Palpacyjnie i samoistnie – dolegliwości bólowe kolana promieniujące zarówno do części dystalnej, jak i proksymalnej kończyny dolnej. Po zdjęciu opatrunku – widoczne szwy skórne bez ewidentnych cech infekcji, z niewielkim wysiękiem surowiczym w dolnym biegunie rany. Objaw balotowania rzepki dodatni. Poza tym kolano stabilne w badaniu, zakres zgięcia 80 stopni, deficyt wyprostu ok. 5 stopni. Podstawowe parametry życiowe oznaczone podczas triage w granicach szerokiej normy, RR – 140/80, HR – 80/min, SatO2 98%, bez tachypnoe.
Podjęte działania
Z powodu dodatniego objawu balotowania rzepki i podejrzenia infekcji wykonano punkcję stawu kolanowego w celu oceny materiału oraz wysłania badania na posiew. W punkcji uzyskano ok. 10 ml treści o charakterze krwistych grudek – morfologicznie o wyglądzie ewakuującego się kilkudniowego krwiaka pooperacyjnego. Ponadto zlecono rentgenogram (RTG) stawów kolanowych oraz badania laboratoryjne – koagulogram, morfologię, badania biochemiczne. Po pobraniu badań podjęto decyzję o przyjęciu chorej z SOR na oddział ortopedii w celu obserwacji i włączenia leczenia.
Wyniki badań dodatkowych:
- RTG stawów kolanowych – bez ewidentnych odchyleń w badaniu RTG. Widoczna prawidłowo osadzona endoproteza stawu kolanowego prawego.
Wybrane wyniki badań laboratoryjnych (odchylenia):
- D-dimery – 6400 µg/l; warto podkreślić, że podwyższony poziom D-dimerów do rzędu kilku tysięcy w przypadku pacjentów po dużych operacjach ortopedycznych i/lub rozległych złamaniach jest relatywnie powszechny. W związku z tym poziom 6400 µg/l z niskimi wynikami w skali Wellsa i podejrzeniem infekcji na tym etapie nie budził niepokoju;
- morfologia – obserwowano leukocytozę 11 tys., niedokrwistość normocytarną z hemoglobiną 10,8 g/dl;
- białko ostrej fazy (C-reactive protein – CRP) – 16 mg/l przy normie do 10 mg/l;
- prokalcytonina w normie.
Poza tym bez odchyleń w uzyskanych badaniach.
Uznano, że powyższe wyniku badań są niekonkluzywne. Z jednej strony przemawiały zarówno za możliwością infekcji, z drugiej nie wykluczały powikłań zakrzepowozatorowych. Z powodu wyników badań pod kątem infekcji (CRP, prokalcytonina, leukocytoza), których poziomy nie korelowały z klinicznym nasileniem objawów chorej, podjęto decyzję o rozszerzeniu diagnostyki o USG Doppler kończyny dolnej.
USG Doppler kończyny dolnej prawej pod kątem ZŻG – nie wykazał w dostępnych badaniem lokalizacjach cech ŻChZZ.
Dalsze decyzje i dylematy
Lekarz dyżurny stanął przed decyzją o włączeniu empirycznej antybiotykoterapii stosowanej w przypadku wczesnych infekcji pooperacyjnych i/lub włączenia rozszerzonego leczenia przeciwkrzepliwego. Obie terapie są relatywnie obciążające oraz poważne dla pacjenta. Standardowa antybiotykoterapia w takich przypadkach to ryfampicyna oraz wankomycyna. Lekarz nie miał przeświadczenia, że wykonane dotychczas badania jednoznacznie upoważniają do włączenia jednej z powyższych terapii. W związku z utrzymującymi się wątpliwościami, podjęto decyzję o wykonaniu jeszcze jednego badania – tomografii komputerowej klatki piersiowej pod kątem ZP.
Wyniki tomografii komputerowej wykazały rozległą wielosegmentalną rozsianą obwodową ZP.
W związku z powyższym odstąpiono od włączenia antybiotykoterapii. Niezwłocznie skontaktowano się z kliniką kardiologii i chorób wewnętrznych oraz ustalono pilne przeniesienie pacjentki do tamtejszej kliniki.
Up to date
Po 5 dniach pacjentka wróciła z kliniki kardiologii na oddział ortopedii w celu dalszego leczenia i obserwacji. Zgodnie z kartą wypisową z kardiologii wdrożono pełne leczenie ZP heparynami drobnocząsteczkowymi w dawce leczniczej. Pacjentka była w stanie ogólnym dobrym, obserwowano także poprawę miejscową i zmniejszenie nasilenia dolegliwości kończyny dolnej prawej i zmniejszenie obrzęku. Wynik posiewu, który dotarł po 2 tygodniach, był negatywny bakteriologicznie.
Podsumowanie
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest jednym z najpoważniejszych powikłań towarzyszących chirurgii urazowoortopedycznej. Znaczna część pacjentów ortopedycznych ma istotne czynniki ryzyka predysponujące do wystąpienia choroby zakrzepowej. Należy podkreślić, że nawet u pacjentów bez czynników ryzyka, chorób współistniejących i z prawidłowo prowadzoną profilaktyką przeciwzakrzepową może rozwinąć się ZP [6].
Autorzy zdecydowali się przedstawić i omówić powyższy przypadek, aby pokazać, że rozpoznanie i diagnostyka ŻChZZ oraz ZP nie u każdego pacjenta przebiega bezproblemowo i zgodnie z przedstawionymi w poprzednim artykule algorytmami. Pomimo że zarówno problematyka infekcyjna w aspekcie alloplastyk, jak i zakrzepowo-zatorowa jest powszechnie znana i szeroko opisana, a także istnieją dość dokładne schematy procedur oraz postępowania, w warunkach klinicznych czasami różnicowanie dwóch stanów może okazać się wyzwaniem. Przypadek pacjentki pokazuje i przypomina, że w medycynie kluczowe jest indywidualne podejście i ocena każdego chorego.
Piśmiennictwo
- Interna Szczeklika. Gajewski R.P. (red.). Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013.
- Chmielewski D., Gorecki A., Kusz D. i wsp. [Principles of prevention of venous thromboembolism in orthopedics and traumatology (updated on 02/18/2014)]. Ortop Traumatol Rehabil. 2014; 16 (2): 227–39.
- Martin G.E., Pugh A., Williams S.G. i wsp. Lower Extremity Duplex Ultrasound Screening Protocol for Moderate- and High-Risk Trauma Patients. J Surg Res. 2019; 235: 280–7.
- Najari F., Mostafazadeh B., Akbari A. i wsp. Characteristics of Mortalities related to Pulmonary Embolism following Multiple Trauma; a Brief Report. Emerg (Tehran). 2018; 6 (1): e48.
- JCS Joint Working Group. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis (JCS 2009). Circ J. 2011; 75 (5): 1258–81.
- Lieberman J.R., Cheng V., Cote M.P. Pulmonary Embolism Rates Following Total Hip Arthroplasty With Prophylactic Anticoagulation: Some Pulmonary Emboli Cannot Be Avoided. J Arthroplasty. 2017; 32 (3): 980–6.
