Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

25 lutego 2020

NR 17 (Luty 2020)

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ortopedii. Case report

36

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) w postaci zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) jest jednym z najpoważniejszych powikłań związanych z chirurgią ortopedyczną. Diagnostyka choroby bywa utrudniona ze względu na częsty przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Głównym mechanizmem śmierci u pacjentów z ostrą zatorowością płucną jest niewydolność prawokomorowa serca. W diagnostyce choroby pomocne są opracowane schematy i protokoły postępowania, które w znacznej części przypadków ułatwiają rozpoznanie omawianych jednostek chorobowych. W artykule przedstawiono przypadek pacjentki, u której autorzy napotkali na istotne trudności diagnostyczne i kliniczne. Przypadek ten pokazuje i przypomina, że w medycynie kluczowe jest indywidualne podejście i ocena każdego chorego.

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) jest jednym z najpoważniejszych powikłań związanych z chirurgią ortopedyczną. Obejmuje swoim spektrum dwie choroby – zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucną (ZP). Do wystąpienia choroby predysponują wszystkie stany zaburzające hemostazę triady Virchowa, tj. zwolnienie przepływu krwi, uszkodzenie ściany naczynia lub stany zwiększające krzepliwość krwi [1].
Do objawów klinicznych ŻChZZ zalicza się ból i obrzęk okolicy podudzia, tkliwość i bolesność uciskową najbardziej nasiloną wzdłuż przebiegu dużych naczyń żylnych, dodatni objaw Homansa, zwiększone ucieplenie kończyny i/lub poszerzenie układu żył powierzchownych [1]. 
Objawy charakterystyczne dla ZP to duszność i ból w klatce piersiowej. Ponadto mogą wystąpić: zmniejszona tolerancja wysiłku, suchy kaszel, krwioplucie, zasłabnięcia, utrata przytomności, a w późniejszym okresie objawy wstrząsu [2]. Choroba może mieć przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy. 
U większości pacjentów po urazach i dużych operacjach ortopedycznych obserwuje się zwiększoną aktywność czynników, kaskady krzepnięcia i zmniejszenie aktywności procesu fibrynolizy [3]. Częstość występowania ŻChZZ u chorych po urazach szacuje się w granicach 7–58% [4]. Odsetek ZŻG podudzia u pacjentów poddanych alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego może sięgać 20–40% [5].

Uproszczone algorytmy rozpoznania zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej 

Algorytm kliniczny rozpoznawania zakrzepicy żył głębokich [1]
Podstawowe znaczenie diagnostyczne ZŻG ma badanie USG Doppler naczyń żylnych oraz oznaczanie poziomu D-dimerów. Dodatni wynik badania USG i/lub wysoki poziom D-dimerów potwierdza rozpoznanie i implikuje konieczność wprowadzenia leczenia przeciwkrzepliwego. Negatywny wynik badania ultrasonograficznego (USG) z reguły świadczy o niewystąpieniu ZŻG. Należy jednak zaznaczyć, że w niektórych przypadkach, pomimo negatywnego wyniku badania, występują objawy charakterystyczne dla choroby. W przypadku istotnych wątpliwości wskazane jest wykonanie poziomu D-dimerów. Niski poziom wyklucza obecność zmian zakrzepowych. Z kolei wysoki może świadczyć o obecności zmian w konieczności wprowadzenia terapii przeciwkrzepliwej. Podwyższone D-dimery mogą wynikać także z innych stanów, tj. zabiegi operacyjne czy urazy. W przypadku wątpliwości diagnostycznych wskazane może być powtórzenie badania USG Doppler za ok. 2–3 dni lub przeprowadzenie badania flebograficznego. W sytuacjach niejednoznacznych diagnostycznie ostateczna decyzja o wprowadzeniu leczenia powinna być opierana na korelacji wyników badań laboratoryjnych, obrazowych, objawach klinicznych i doświadczeniu lekarza.

Algorytm kliniczny rozpoznawania zatorowości płucnej [1] 
Punktem wyjścia do postawienia diagnozy i wdrożenia leczenia ZP jest ocena prawdopodobieństwa wystąpienia ZP w skali Wellsa. 

  • Jeśli prawdopodobieństwo zostanie ocenione jako niskie (< 4 punktów), pacjent spełnia kryteria wykluczenia i D-dimery są na niskim poziomie, można wykluczyć ZP. W przypadku podwyższonego poziomu D-dimerów wskazane jest rozszerzenie diagnostyki o badanie angiograficzne tomografii komputerowej; 
  • Jeśli prawdopodobieństwo ZP jest określone jako umiarkowane (4–5 punktów), kluczowe jest badanie angiograficzne tomografii komputerowej. Pozytywny wynik potwierdza rozpoznanie. Jeśli w tomografii nie ma zmian, wskazane jest dodatkowo oznaczenie D-dimerów; 
  • Jeśli prawdopodobieństwo ZP jest określone jako wysokie (> 6 punktów), postępowanie diagnostyczne jest analogiczne jak w przypadku prawdopodobieństwa o stopniu umiarkowanym, jednak konieczne jest bezzwłoczne wprowadzenie leczenia antykoagulacyjnego. 

Case report 

Opis przypadku
Pacjentka, lat 78, skierowana na SOR z podejrzeniem wczesnej infekcji okołoprotezowej po alloplastyce stawu kolanowego prawego. W wywiadzie stan po alloplastyce stawu kolanowego całkowitej 7 dni wcześniej w tutejszym ośrodku. Zabieg wykonano z powodu zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Przebieg przedoperacyjny, okołooperacyjny i bezpośredni pooperacyjny niepowikłany. Chora została przygotowana do operacji w sposób typowy. Wyniki badań laboratoryjnych przedoperacyjnych w normie. Pacjentka dostarczyła zaświadczenia od lekarzy specjalistów, pod których opieką jest na stałe, o braku przeciwwskazań do planowej operacji alloplastyki stawu kolanowego (kardiolog, internista oraz stomatolog). Pacjentka została wypisana ze szpitala w 3. dobie po zabiegu operacyjnym w stanie ogólnym i miejscowym dobrym z zaleceniem przyjmowania ŻChZZ w dawce 40 mg enoksaparyny przez okres 14 dni.
Obciążenia i wcześniejszy wywiad chorobowy pacjentki
Stabilna choroba niedokrwienna mięśnia sercowego (bez epizodów ostrych zespołów wieńcowych w przeszłości), nadciśnienie tętnicze, refluks żołądkowo-jelitowy, niedoczynność tarczycy. Brak wywiadu w kierunku chorób onkologicznych i hematologicznych. Chora niepaląca, alkohol spożywa okazjonalnie, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) 29. 
Ocena w skali Wellsa
Pacjentkę oceniono w skali Wellsa, zarówno pod kątem prawdopodobieństwa wystąpienia ZŻG, jak i ZP. W pierwszym przypadku uzyskała 2 punkty (porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym +1; niedawne unieruchomienie w łóżku przez > 3 dni lub duża operacja w ciągu ostatnich 4 tygodni +1; obrzęk całej kończyny dolnej +1; obwód goleni większy o > 3 cm w porównaniu z bezobjawową kończyną (pomiar 10 cm poniżej guzowatości piszczeli) +1; inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZŻG –2), co oznaczało ryzyko wystąpienia jako pośrednie. W drugiej sytuacji otrzymano 1 punkt (przebyty w ciągu ostatnich 4 tygodni zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie +1), co oznaczało małe ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej. 
Badanie fizykalne i dolegliwości zgłaszane na SOR
Chora zgłaszała nasilone dolegliwości bólowe kończyny operowanej, pomimo przyjmowania przepisanych przy wypisie leków przeciwbólowych (tramal + paracetamol, nimesulid) oraz utrzymujący się obrzęk kończyny operowanej dystalnie i proksymalnie do stawu kolanowego. Nie gorączkowała. W badaniu przedmiotowym: obecny opatrunek pooperacyjny w rzucie linii cięcia operacyjnego, niesymetryczny obrzęk kończyny dolnej prawej obejmujący udo, okolicę kolana, podudzie oraz stopę. W okolicy operowanego kolana zwiększone ucieplenie skóry oraz zaczerwienienie o umiarkowanym stopniu nasilenia. Palpacyjnie i samoistnie – dolegliwości bólowe kolana promieniujące zarówno do części dystalnej, jak i proksymalnej kończyny dolnej. Po zdjęciu opatrunku – widoczne szwy skórne bez ewidentnych cech infekcji, z niewielkim wysiękiem surowiczym w dolnym biegunie rany. Objaw balotowania rzepki dodatni. Poza tym kola...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy