Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

27 listopada 2020

NR 20 (Listopad 2020)

Selektywność ma znaczenie. Niesteroidowe leki przeciwzapalne – złoty standard terapii przeciwbólowej

44

Choroby układu mięśniowo-szkieletowego, zarówno przewlekłe, jak i ostre, to jedna z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności w populacji światowej. Jednym z filarów leczenia chorób ortopedycznych są leki przeciwbólowe, a w szczególności niesteroidowe leki przeciwzapalne. Przydatnym narzędziem podczas wyboru odpowiedniej terapii jest drabina analgetyczna przedstawiona przez WHO, która pomaga dobrać natężenie terapii przeciwbólowej względem nasilenia dolegliwości bólowych. W większości przypadków zastosowanie znajdują niesteroidowe leki przeciwzapalne, które poza działaniem przeciwbólowym wykazują silne działanie przeciwzapalne, często kluczowe w walce z objawami chorobowymi. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są stosowane w chorobach przewlekłych, tj. chorobie zwyrodnieniowej, reumatoidalnym zapaleniu stawów, dnie moczanowej oraz w ostrych urazach ortopedycznych. Pomimo pojawienia się wielu nowych substancji i coraz szerszej wiedzy dotyczącej etiologii wielu chorób niesteroidowe leki przeciwzapalne pozostają często podstawowym elementem terapii. Ponieważ wczesne wdrożenie prawidłowych terapii może spowolnić progresję chorób oraz opóźnić destrukcję stawów, wskazane jest niezwłoczne włączenie leczenia po rozpoznaniu jednostki chorobowej. Ze względu na szeroki wybór poszczególnych substancji z grupy NLPZ istotne jest indywidualne dobranie leku z uwzględnieniem czynników związanych z pacjentem oraz profilem danego preparatu.

Przewlekłe zespoły bólowe istotnie przekładają się na współczynnik lat przeżytych w niepełnosprawności (YLDs = Years Lived with Disability), przedstawiony przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) [1, 2]. Zgodnie z definicją Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań Bólu (The International Association for the Study of Pain – IASP) ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym lub emocjonalnym związanym z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Stanowi najczęstszy objaw chorobowy w ortopedii i traumatologii, zarówno w przypadku chorób przewlekłych, jak i ostrych urazów. Leki przeciwbólowe uważane są za podstawowe narzędzie w pracy lekarza ortopedy, w związku z czym ogromne znaczenie mają rozległa wiedza farmakologiczna z tej dziedziny oraz rozważne, świadome stosowanie dostępnych substancji. 
Do podstawowych grup substancji farmakologicznych w walce z bólem należą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Na podstawie danych z USA NLPZ są najczęściej stosowanymi lekami w tamtejszej populacji. Dane z krajów europejskich potwierdzają ten trend. Szacuje się, że 5% wizyt w poradni lekarza rodzinnego ma związek z wystawianiem recept na NLPZ [3]. U każdego pacjenta terapię przeciwbólową należy rozważyć indywidualnie z uwzględnieniem czynników osobniczo-zmiennych. Szczególną grupą, w przypadku której należy rozważnie dobrać terapię choroby zwyrodnieniowej oraz innych chorób destrukcyjnych stawów, są pacjenci w wieku podeszłym [4]. Z jednej strony, pomimo wysokiej efektywności należy uważać z długością leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), ze względu na kardiotoksyczność, nefrotoksyczność i relatywnie wysokie ryzyko powikłań z układu pokarmowego. Z drugiej strony, stosowane powszechnie leki opioidowe mogą powodować depresję ośrodka oddechowego, OUN, zaburzenia równowagi, a wtórnie upadku, i powodować tolerancję. 

POLECAMY

Drabina analgetyczna WHO     

Większość pacjentów „ortopedycznych”, zarówno z chorobami przewlekłymi, jak i ostrymi, wymaga przeciwbólowej terapii farmakologicznej [5]. Wybór odpowiedniego leku przeciwbólowego oraz jego dawkowanie zależą od oceny stopnia dolegliwości bólowych pacjenta. W tym celu stosuje się skale kliniczne, takie jak: Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analogue Scale (VAS) czy Numerical Rating Scale (NRS). 
W 1987 roku WHO opracowała schemat leczenia bólu w zależności od natężenia, tzw. drabinę analgetyczną. Wyróżnia się w niej trzy stopnie, przy czym pierwszy oznacza występowanie słabych dolegliwości bólowych (NRS 1–4), drugi umiarkowanych (NRS powyżej 4–6), a trzeci najsilniejszych (NRS powyżej 6). W przypadku bólu zaklasyfikowanego jako I stopień drabiny stosuje się: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol oraz metamizol. Jeśli nie obserwuje się ustąpienia dolegliwości lub ból wyjściowo ma większe natężenie, wprowadza się leki z II stopnia drabiny analgetycznej. Są to słabe opioidy, z których najczęściej w użyciu są tramadol oraz nefopam. Równocześnie stosuje się leki z I stopnia drabiny, które działają synergistycznie oraz umożliwiają zmniejszenie dawek leków opioidowych. 
Do III stopnia zalicza się silne opioidy: morfinę, fentanyl, buprenorfinę, oksykodon i metadon. Leków z III stopnia nie należy łączyć z lekami z II stopnia, można natomiast wziąć pod uwagę włączenie leków I stopnia. Na każdym etapie należy rozważyć dodanie leków z grupy koanalgetyków, które wzmacniają działanie przeciwbólowe. Ponadto wykazują skuteczność w leczeniu bólu neuropatycznego, którego komponenta w bólu OA została wykazana [6, 7]. Szczególnie polecane połączenia leków, które istotnie zwiększają skuteczność i zmniejszają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, to: NLPZ z opioidem, paracetamol z opioidem, paracetamol z NLPZ oraz paracetamol z tramadolem [8].
Należy podkreślić, że chory zgłaszający się do lekarza będzie zwykle zgłaszał nasilenie dolegliwości bólowych powyżej 4 na podstawie skali NRS (zakres 0–10) i/lub powyżej 40 w skali VAS (zakres 0–100). Wskazane jest zastosowanie leków z drugiego szczebla drabiny analgetycznej. Jednym z najlepiej zbadanych połączeń jest tramadol z paracetamolem [25]. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne 

NLPZ są najczęściej przepisywanymi lekami przeciwbólowymi [4]. Zarówno w przypadku przewlekłych schorzeń ortopedycznych, jak i ostrych urazów, poza działaniem przeciwbólowym, kluczowe jest przeciwzapalne działanie substancji z tej grupy. U podłoża bólu i dolegliwości w większości chorób układu mięśniowo-szkieletowego leży stan zapalny [4]. Mechanizm działania NLPZ polega na odwracalnym blokowaniu enzymu cyklooksygenazy, która odpowiada za przekształcenia kwasu arachidonowego do prostaglandyn i leukotrienów [4]. 
Cyklooksygenaza 1 (COX-1) występuje fizjologicznie i ma korzystne działanie m.in. na regulację przepływu krwi w nerkach, funkcjonowanie płytek krwi oraz układu pokarmowego. Cyklooksygenaza 2 (COX-2) jest wydzielana głównie w odpowiedzi na cytokiny prozapalne, a produkty przemiany kwasu arachidonowego powstające w wyniku działania COX-2 wpływają istotnie na zwiększenie przepuszczalności naczyń, obrzęk i ból. Zgodnie z najnowszymi doniesieniami taki podział cyklooksygenaz wydaje się nieco uproszczony. Możliwe, że zarówno COX-1, jak i COX-2 mogą wykazywać szersze fizjologiczne działanie, niż pierwotnie przypuszczano [9]. Za działania niepożądane niesteroidowych leków przeciwzapalnych odpowiada w szczególności hamowanie COX-1 [10]. 
NLPZ możemy podzielić na: nieselektywne (działają zarówno na COX-1, jak i COX-2), bardziej selektywne względem COX-2 oraz działające wybiórczo na COX-2. Do głównych działań niepożądanych NLPZ zalicza się m.in. wzrost ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, gastrotoksyczność oraz nefrotoksyczność [10]. Wykazano, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych z zakresu układu pokarmowego wzrasta liniowo wraz z wiekiem pacjentów poddawanych terapii [11, 12]. Wśród najczęściej stosowanych NLPZ nieselektywnych wymienia się: diklofenak, ketoprofen oraz naproksen. Większość z NLPZ, poza charakterystycznymi dla całej grupy działaniami, wykazuje zazwyczaj efekty w postaci działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego. Jeden z selektywnych NLPZ, etorykoksyb, zostanie przedstawiony szerzej w kolejnej sekcji artykułu. 
Warto wspomnieć, że przeprowadzane są badania nowych leków kwalifikowanych jako NPLZ z dodatkowymi właściwościami immunomodulującymi. Azarian i wsp. [4] opisali wyniki badań nad zastosowaniem kwasu guluronowego w grupie pacjentów z reumatycznym zapaleniem stawów, niereagujących na konwencjonalne terapie. Kwas guluronowy jest substancją spełniającą kryteria NLPZ, ponadto wykazującą funkcję immunomodulującą ekspresje genów: IL-17, RORγt, IL-4 and GATA-3. Wstępne wyniki badań są obiecujące. 
Poza tym odbywają się badania III fazy kwasu beta-D-mannuronowego. Jest to jedna z relatywnie nowych substancji, także zaliczana do niesteroidowych leków przeciwzapalnych, o dodatkowych właściwościach immunosupresyjnych i działaniu antyoksydacyjnym. Zgodnie z wynikami badań [13] kwas beta-D-mannuronowy może być skuteczny w grupie chorych niereagujących na standardowe leczenie.  

Etorykoksyb

Etorykoksyb należy do grupy selektywnych względem COX-2 niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zgodnie z danymi wykazuje większą selektywność względem COX-2 w porównaniu do innych leków z tej grupy, takich jak: rofekoksyb, celekoksyb czy valdekoksyb [14]. Selektywność ma znaczenie w bólu ostrym – preferowane są selektywne blokery COX-2, ze względu na silniejszy wpływ na komponent zapalny. Kluczowym aspektem wyróżniającym etorykoksyb na tle innych NLPZ to selektywność w działaniu – etorykoksyb hamuje COX-2 około 106 razy silniej niż COX-1. Co więcej, jest to jedno z najsilniejszych selektywnych hamowań wśród NLPZ, co przekłada się na skuteczną kontrolę bólu, jak i stanu zapalnego. Badanie Lin i wsp. [24] potwierdziło, iż 1 na 2 pacjentów zgłosiło poprawę efektu terapii po zamianie z dotychczasowej terapii na etorykoksyb w dawce 60 mg. Zgodnie z charakterystyką ten produkt leczniczy jest w szczególności wskazany w leczeniu: RZS, OA, CHZS, ostrych napadów dny moczanowej, przewlekłych zespołów bólowych układu mięśniowo-szkieletowego, pooperacyjnego bólu w chirurgii stomatologicznej oraz bolesnych miesiączek. W chorobie zwyrodnieniowej stawów zaleca się stosowanie dawki od 30 do 60 mg/dobę. Efekt terapeutyczny obserwuje się już od 2. dnia stosowania, najlepszy dla dawki 60 mg. Wykazano, że etorykoksyb poprawia funkcję stawów ocenianą na podstawie skali WOMAC, zmniejsza sztywność poranną oraz tkliwość stawów. W ZZSK stosowane są również dawki od  60–90 mg/dobę, ocenia się, że efekt terapeutyczny jest widoczny już od pierwszego dnia stosowania. Etorykoksyb u pacjentów z ZZSK zmniejsza nasilenie sztywności porannej oraz nasilenie choroby, poprawia o 20–30% wskaźnik BASFI oraz normalizuje stężenie CRP. Etorykoksyb nie powoduje zaostrzenia choroby zapalnej jelit. W przypadku RZS efekt leczniczy obserwuje się po okresie około 2 tygodni. Etorykoksyb znamiennie zmniejsza odczucie bólu i stanu zapalnego oraz zdolności poruszania się pacjenta. Etorykoksyb nie wpływa na stężenie metrotreksatu w osoczu. Zgodnie z rekomendacjami u pacjentów z RZS wybór NLPZ powinien uwzględnić siłę działania przeciwzapalnego, a także bezpieczeństwo stosowania, w tym szczególności bezpieczeństwo długoterminowe. W przypadku zapalenia stawów w ostrej fazie dny moczanowej zaleca się stosowanie dawek ok. 120 mg/dobę przez około 8 dni. Zgodnie z danymi efekt terapeutyczny obserwowany jest już po 4 godzinach od pierwszego podania. Zmniejszenie nasilenia bólu oraz tkliwości i obrzęku zajętego stawu – lek preferowany w ataku dny moczanowej.
Po podaniu doustnym etorykoksyb wykazuje 100% biodostępności. Ponadto charakteryzuje się szybkim czasem osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu (po około 1 godzinie). Okres półtrwania wynosi 22 godziny, co pozwala na przyjmowanie leku raz na dobę. Wpływa to na zwiększenie „compliance” i stosowania się do zaleceń [15]. Dawkowanie raz na dobę zapewnia 24-godzinną kontrolę bólu i stanu zapalnego oraz poprawę jakości życia pacjenta. Ponadto wykazuje wyższą skuteczność w łagodzeniu bólu nocnego o podłożu zapalnym – który nasila się w godzinach późnonocnych. Etorykoksyb nie wykazuje istotnego wpływu na inhibicję oraz indukcję Cytochromu CYP3A4, w związku z czym nie wpływa istotnie na farmakokinetykę leków metabolizowanych przez ten cytochrom. Ma to szczególne znaczenie w populacji osób starszych, przyjmujących wiele substancji farmakologicznych [16]. Co istotne, etorykoksyb może być przyjmowany na czczo, dzięki czemu efekty działania obserwuje się już po 28 min. od podania. 
W aspekcie działań niepożądanych etorykoksyb wykazuje relatywnie dobrą tolerancję. Jak wynika z badań, powoduje mniej działań niepożądanych z zakresu układu pokarmowego w porównaniu do NLPZ nieselektywnych względem COX [15]. Zgodnie z metaanalizą autorstwa Fenga i wsp. [3] etorykoksyb nie zwiększał ryzyka wystąpienia powikłań z układu pokarmowego względem placebo, ponadto okazał się bezpieczniejszy w porównaniu do diklofenaku oraz naproksenu. Zgodnie z literaturą tzw. koksyby, czyli NLPZ selektywne względem COX-2, mogą skutkować zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń niepożądanych związanych z układem sercowo-naczyniowym [17]. Warto jednak zaznaczyć, że metaanaliza badań wykazała podobne ryzyko w stosunku do diklofenaku [18]. 
W nawiązaniu do dostępnych badań etorykoksyb wykazuje istotną skuteczność w grupie pacjentów z RZS w aspekcie zmniejszania dolegliwości bólowych, obrzęków oraz nasilenia aktywności choroby [15]. U chorych z OA stawów biodrowych oraz kolanowych etorykoksyb wykazywał skuteczność w aspekcie zmniejszania dolegliwości bólowych oraz poprawy funkcjonowania na poziomie podobnym do naproksenu i diklofenaku [15]. W jednym z badań wykazano istotną skuteczność etorykoksybu u chorych z OA w podeszłym wieku, którzy nie odpowiadali odpowiednio na leczenie innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi [11]. W okresie 4 tygodni obserwacji uzyskano istotną poprawę w aspekcie zmniejszenia dolegliwości bólowych, poprawy funkcjonalności stawów i jakości życia oraz brak działań niepożądanych. W chirurgii stomatologicznej etorykoksyb okazał się skutecznym lekiem w uśmierzaniu pooperacyjnych dolegliwości bólowych [15]. Inne badania wykazały porównywalną skuteczność etorykoksybu do indometacyny w leczeniu napadów dny moczanowej oraz naproksenu w terapii bolesnych miesiączek [15]. Zgodnie z wynikami pracy Zhanga i wsp. [19] etorykoksyb jest równie skuteczny co diklofenak i indometacyna w łagodzeniu objawów ostrych napadów dny moczanowej oraz charakteryzuje się lepszą tolerancją i mniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. 

NLPZ a terapia wybranych chorób ortopedycznych 

Na chwilę obecną nie istnieje lek hamujący progresję OA lub powodujący cofanie się istniejących już zmian destrukcyjnych. Podstawowym celem leczenia farmakologicznego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, przyspieszenie procesu rehabilitacji, umożliwienie powrotu do aktywności fizycznej oraz opóźnienie momentu, w którym wskazane jest wdrożenie leczenia operacyjnego. W przewlekłym leczeniu bólu stosuje się paracetamol, leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych, słabe i silne opioidy oraz tzw. koanalgetyki. Najskuteczniejszymi lekami działającymi objawowo są NLPZ, które nie tylko zmniejszają dolegliwości bólowe, ale także powodują zmniejszenie stanu zapalnego, w znacznej części wpływającego na nasilenie objawów klinicznych i dolegliwości klinicznych. NLPZ są skuteczne zarówno w leczeniu choroby przewlekłej, jak i w okresie zaostrzeń. 
Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą, zapalną chorobą o podłożu autoimmunologicznym o nieznanej etiologii. Do cech charakterystycznych należą stany zapalne błony maziowej, które wtórnie prowadzą do destrukcji chrząstki stawowej, niepełnosprawności i nasilonych dolegliwości bólowych [4]. Podstawą długoterminowej terapii RZS jest stosowanie leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh), tj. syntetyczne (metotreksat, sulfasalazyna, leflunomid, związki złota(i), chlorochina, hydroksychlorochina, tofacytynib, baricytynib) oraz biologiczne (nieantycytokinowe: abatacept, rytuksymab, i antycytokinowe: adalimumab, anakinra, certolizumab, etanercept, golimumab, infliksymab, tocilizumab, sarilumab) [20]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, choć niezalecane w terapii przewlekłej, często okazują się kluczowe w aspekcie opanowania zaostrzeń choroby [4]. Istotne jest stosowanie NLPZ w minimalnej skutecznej dawce przez jak najkrótszy okres, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. 
ZZSK jest chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się występowaniem przewlekłych, postępujących zmian zapalnych, najczęściej w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych oraz stawów i więzadeł kręgosłupa [20]. Poza charakterystycznymi zmianami w narządzie ruchu u około części chorych mogą wystąpić zmiany zapalne przedniego odcinka błony naczyniowej oka, zmiany w układzie krążenia, takie jak: zapalenie osierdzia, zaburzenia funkcjonowania układu bodźcoprzewodzącego serca, zapalenie aorty lub niedomykalność zastawki aortalnej [20]. Nadrzędne cele terapii ZZSK to jak najdłuższe utrzymanie dobrej jakości życia związanej ze zdrowiem poprzez kontrolowanie objawów choroby i stanu zapalnego [4]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są podstawą terapii farmakologicznej zesztywniającego zapalenia stawów [4]. 
Obecnie w aspekcie osiowej postaci ZZSK obowiązuje aktualizacja wytycznych European League Against Rheumatism (EULAR) z 2016 roku [4]. Do kolejnego etapu leczenia przechodzi się w przypadku nieskuteczności, nietolerancji bądź przeciwwskazań do stosowania NLPZ. Wybór kolejnych strategii leczenia jest uzależniony od formy choroby. NLPZ jako strategia pierwszego wyboru powinny być stosowane w maksymalnych tolerowanych dawkach [4]. Zalecenie takie było obecne w wytycznych EULAR z 2010 roku i zostało podtrzymane w 2016 r., ze względu na pozytywne wyniki stosowania NLPZ oceniane na podstawie skali ASAS. Ze względu na ryzyko działań niepożądanych tej grupy leków oraz częstą konieczność przewlekłego ich przyjmowania w tej grupie chorych, powinno się je zalecać jedynie u chorych objawowych [4]. 
Dna moczanowa jest jedną z chorób zapalnych stawów, związaną z wytrącaniem się kryształów moczanu sodu w stawach i innych strukturach. Szacuje się, że choroba dotyczy nawet 8 milionów Amerykanów [4]. Najistotniejszymi lekami w ostrym napadzie dny są NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), kolchicyna oraz glikokortykosteroidy. W przypadku leczenia przewlekłego znajduje zastosowanie allopurinol lub febuksostat [4]. Terapia długoterminowa jest ukierunkowana na zredukowanie poziomu kwasu moczowego w osoczu krwi. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są wymieniane jako terapia pierwszego wyboru w ostrym napadzie dny moczanowej. W celu uzyskania jak najlepszych efektów leczenie powinno być wdrożone w okresie 24 godzin od pojawienia się objawów. Zaleca się utrzymanie terapii NLPZ w maksymalnych dawkach do okresu 1–2 dni po ustąpieniu objawów [4]. 
W przypadku wystąpienia relatywnie łagodnego lub umiarkowanego urazu ortopedycznego, np. stłuczenia czy skręcenia stawu, ogólnie przyjęte jest stosowanie modelu PRICEM w okresie 24–48 godzin od wystąpienia urazu [21]. 
Litera „M” akronimu (Medication) oznacza leczenie. Podstawą terapii farmakologicznej lekkich i umiarkowanych urazów są leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Bardziej od paracetamolu zalecane są preparaty z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych zarówno w formach miejscowych, jak i doustnej. Poza działaniem przeciwbólowym wykazują także działanie przeciwzapalne, co jest szczególnie istotne w przypadku świeżych urazów, gdzie stan zapalny odgrywa istotną rolę [4]. Zaletą stosowania formy miejscowej jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań ogólnoustrojowych [4]. Należy jednak pamiętać, że im głębiej położone uszkodzone tkanki czy staw, tym mniejsza skuteczność preparatów miejscowych [4]. W takich sytuacjach należy rozważyć zastosowanie NLPZ w formie ogólnoustrojowej, np. doustnej. 

NLPZ w terapii miejscowej na przykładzie wytycznych dla choroby zwyrodnieniowej stawów 

W większości wytycznych dotyczących leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów miejscowe stosowanie NLPZ jest uwzględnione i zalecane [22, 23]. Zgodnie z zaleceniami OARSI i EULAR dla stawu kolanowego i stawów ręki oraz AAOS istnieją mocne dowody naukowe potwierdzające skuteczność stosowania miejscowego NLPZ w OA. Zgodnie z wytycznymi National Institute for Clinical Excellence (NICE) z 2014 roku miejscowo działające NLPZ są terapią pierwszego wyboru w przypadku choroby zwyrodnieniowej [4]. Warto podkreślić, że stosowanie substancji działających miejscowo jest możliwe i najbardziej efektywne dla okolic położonych relatywnie powierzchownie, aby wchłanianie i stężenie leku w miejscu największego bólu było odpowiednie [4]. American College of Rheumatology (ACR) w aktualizacji wytycznych leczenia OA z 2012 roku zaleca stosowanie miejscowo działających NLPZ w OA stawu kolanowego oraz stawów ręki na równi ze stosowaniem doustnych form tych leków, paracetamolu oraz tramadolu. W przypadku pacjentów powyżej 75. roku życia lub z wysokim ryzykiem powikłań gastroenterologicznych, ACR zaleca stosowanie miejscowych form NLPZ jako leczenia pierwszego wyboru [4]. Wytyczne nie zalecają stosowania miejscowo działających NLPZ w przypadku OA stawów biodrowych [4]. 
Zalecenia OARSI, EULAR i AAOS dla choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i stawów ręki zawierają wytyczne dotyczące stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych w postaci miejscowej [4]. ESCEO uwzględnia miejscowe NLPZ w algorytmie leczenia OA stawu kolanowego w połączeniu z wolno działającymi objawowymi lekami stosowanymi w OA (SYSADOA – symptomatic slow-acting
drugs for osteoarthritis) [4]. Baza danych Cochrane opublikowała w 2017 roku aktualizację przeglądu systematycznego danych naukowych, dotyczącą skuteczności miejscowego stosowania substancji przeciwbólowych w bólu ostrym oraz przewlekłym [4]. Zgodnie z wynikami miejscowe stosowanie preparatów diklofenaku oraz ketoprofenu jest skuteczne w zmniejszaniu dolegliwości bólowych w ostrych zespołach bólowych, wynikających np. z urazów skrętnych i przeciążeniowych. 

Podsumowanie 

Choroby układu mięśniowo-szkieletowego, zarówno przewlekłe, jak i ostre, są jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności w populacji światowej. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są jednym z filarów terapii farmakologicznej. Poza działaniem przeciwbólowym kluczowa jest ich przeciwzapalna komponenta. Pomimo coraz szerszej wiedzy dotyczącej etiologii chorób NLPZ ze względu na uniwersalne i szerokie spektrum działania pozostają często lekami pierwszej linii w ich leczeniu. Ze względu na szeroki wybór poszczególnych substancji z grupy NLPZ istotne jest indywidualne dobranie leku dla chorego, z uwzględnieniem czynników osobniczych, związanych z pacjentem oraz profilem farmakologicznym i farmakodynamicznym danego preparatu. Biorąc pod uwagę mechanizm działania, etorykoksyb na tle innych NLPZ charakteryzuje selektywność działania. Zgodnie z danymi hamuje COX-2 około 106 razy silniej niż COX-1. Co więcej, jest to jedno z najsilniejszych selektywnych hamowań wśród NLPZ, co wpływa na skuteczną kontrolę bólu oraz stanu zapalnego. 


Piśmiennictwo

  1. Derry S., Wiffen P.J., Kalso E.A., Bell R.F., Aldington D., Phillips T. et al., Topical analgesics for acute and chronic pain in adults – an overview of Cochrane Reviews. „Cochrane Database Syst Rev.” 2017;5:CD008609.
  2. Vos T., Flaxman A.D., Naghavi M., Lozano R., Michaud C., Ezzati M. et al., Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. „Lancet.” 2012;380(9859):2163–96.
  3. Feng X., Tian M., Zhang W., Mei H., Gastrointestinal safety of etoricoxib in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: A meta-analysis. „PLoS One” 2018;13(1):e0190798.
  4. Moore, R.A., Derry S., McQuay H.J. Single dose oral meloxicam for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. CD007552.
  5. Juby A.G, Skeith K., Davis P., Patients’ awareness, utilization, and satisfaction with treatment modalities for the management of their osteoarthritis. „Clin Rheumatol.” 2005;24(5):535 8.
  6. Woroń J., Wordliczek J., Kleja J., Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO. „Medycyna po Dyplomie” 2011;20(8(185)):52–61.
  7. Dimitroulas T., Duarte R.V., Behura A., Kitas G.D., Raphael J.H., Neuropathic pain in osteoarthritis: a review of pathophysiological mechanisms and implications for treatment. „Semin Arthritis Rheum.” 2014;44(2):145–54.
  8. Macintyre P.E., Schug S.A., Scott D.A., Acute pain management: the evidence grows. „Med J Aust.” 2006;184(3):101–2.
  9. Lipsky P.E., Brooks P., Crofford L.J., DuBois R., Graham D., Simon L.S. et al., Unresolved issues in the role of cyclooxygenase-2 in normal physiologic processes and disease. „Arch Intern Med.” 2000;160(7):913–20.
  10. Woroń J., Wordliczek J., Dobrogowski J., Porównanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). „Medycyna po Dyplomie” 2011;20(6(183)):55–63.
  11. Huang W.N., Tso T.K., Etoricoxib improves osteoarthritis pain relief, joint function, and quality of life in the extreme elderly. „Bosn J Basic Med Sci.” 2018;18(1):87–94.
  12. Bakhriansyah M., Souverein P.C., de Boer A., Klungel O.H., Gastrointestinal toxicity among patients taking selective COX-2 inhibitors or conventional NSAIDs, alone or combined with proton pump inhibitors: a case-control study. „Pharmacoepidemiol Drug Saf.” 2017;26(10):1141–8.
  13. Aslani M., Ahmadzadeh A., Rezaieyazdi Z., Mortazavi-Jahromi S.S., Barati A., Hosseini M. et al., The Situation of Chemokine Ligands and Receptors Gene Expression, Following the Oral Administration of Drug Mannuronic Acid in Rheumatoid Arthritis Patients. „Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov.” 2019.
  14. Riendeau D., Percival M.D., Brideau C., Charleson S., Dube D., Ethier D. et al., Etoricoxib (MK-0663): preclinical profile and comparison with other agents that selectively inhibit cyclooxygenase-2. „J Pharmacol Exp Ther.” 2001;296(2):558–66.
  15. Cochrane D.J., Jarvis B., Keating G.M., Etoricoxib. „Drugs.” 2002;62(18):2637–51; discussion 52–3.
  16. Chauret N., Yergey J.A., Brideau C., Friesen R.W., Mancini J., Riendeau D. et al., In vitro metabolism considerations, including activity testing of metabolites, in the discovery and selection of the COX-2 inhibitor etoricoxib (MK-0663). „Bioorg Med Chem Lett.” 2001;11(8):1059–62.
  17. Schmidt M., Lamberts M., Olsen A.M., Fosboll E., Niessner A., Tamargo J. et al., Cardiovascular safety of non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs: review and position paper by the working group for Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology. „Eur Heart J.” 2016;37(13):1015–23.
  18. Coxib, traditional NTC, Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S. et al., Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. „Lancet.” 2013;382(9894):769–79.
  19. Zhang S., Zhang Y., Liu P., Zhang W., Ma J.L., Wang J., Efficacy and safety of etoricoxib compared with NSAIDs in acute gout: a systematic review and a meta-analysis. „Clin Rheumatol.” 2016;35(1):151–8.
  20. Gajewski R.P. Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2013.
  21. NHS. https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/muscle-bone-and-joints/guidelines/price-guidelines [dostęp: 01.10.2020].
  22. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T., Benkhalti M., Guyatt G., McGowan J. et al., American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. „Arthritis Care Res (Hoboken)” 2012;64(4):465–74.
  23. Nelson A.E., Allen K.D., Golightly Y.M., Goode A.P., Jordan J.M., A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: The chronic osteoarthritis management initiative of the U.S. bone and joint initiative. „Semin Arthritis Rheum.” 2014;43(6):701–12.
  24. Lin H.Y, Cheng T.T., Wang J.H., Lee C.S., Chen M.H., Lei V., et al. Etoricoxib improves pain, function and quality of life: results of a real-world effectiveness trial. Int J Rheum Dis. 2010;13(2):144–50.
  25. Woroń J., Wordliczek J. Połączenie paracetamolu i tramadolu w farmakoterapii bólu – dlaczego dawki zastosowanych leków mają tak istotne znaczenie. Warszawa: Terapia; 2018.

Przypisy