Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru , Otwarty dostęp

25 lutego 2020

NR 17 (Luty 2020)

Zastosowanie siarczanu chondroityny w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów i prawidłowej funkcji chrząstki stawowej

36

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) dotyka niemal 302 mln ludzi na świecie. Głównym jej objawem są dolegliwości bólowe, które znacznie ograniczają codzienną aktywność i funkcjonowanie pacjentów. Jedną z dostępnych metod leczenia OA jest stosowanie leków z grupy symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis (SYSADOA), do których zalicza się siarczan chondroityny (chondroitin sulphate – CS). Stosowanie substancji z grupy SYSADOA wykazuje wysoki profil bezpieczeństwa w porównaniu do standardowo stosowanych leków. Główną ideą stosowania SYSADOA jest łagodzenie bólu, poprawa funkcjonalności oraz zmniejszenie konieczności podaży leków z innych grup. Większość dostępnych danych naukowych potwierdza skuteczność stosowania CS w łagodzeniu dolegliwości bólowych i poprawie funkcjonalności u chorych z łagodną i umiarkowaną OA. Stosowanie siarczanu zostało uwzględnione w wytycznych wielu towarzystw naukowych, takich jak Osteoarthritis Research Society International (OARSI) czy European League Against Rheumatism (EULAR). Wykazano, że proces produkcyjny, skład cząsteczki, stopień oczyszczenia oraz pochodzenie CS mogą wpływać na bioprzyswajalność i skuteczność działania związku. Podkreśla się przeciwzapalne oraz chondroprotekcyjne działanie CS.

Wśród destrukcyjnych chorób stawów dominującą formą jest choroba zwyrodnieniowa (osteoarthritis – OA), która zgodnie z danymi dotyka ok. 302 mln ludzi na całym świecie [1, 2]. Obserwowane jest obniżenie średniej wieku, w której pojawiają się zwyrodnienia wpływające na zmniejszenie komfortu życia pacjentów. Choroba zwyrodnieniowa stawów najczęściej dotyczy stawów rąk oraz kończyn dolnych, takich jak biodra oraz kolana [2].        
Zasadą leczenia OA jest stosowanie złożonego planu uwzględniającego łączenie różnych terapii. Obejmuje zarówno edukację chorego co do etiologii i epidemiologii choroby oraz możliwości zmiany stylu życia w celu zmniejszenia stopnia jej progresji i nasilenia dolegliwości (utrata masy ciała, zwiększenie aktywności), rehabilitację i usprawnianie oraz stosowanie środków farmakologicznych – doustnych, miejscowych lub dostawowych [2]. Terapię należy rozpoczynać od możliwie jak najmniej inwazyjnych oraz najmniej obciążających chorego. Większość dostępnych metod leczenia OA ma na celu łagodzenie objawów klinicznych. Istnieje niewiele terapii bezpośrednio spowalniających lub modyfikujących przebieg choroby, choć prowadzone są aktywnie badania kliniczne nad preparatami modulującymi jej przebieg. W związku z rozległą epidemiologią OA istotny wpływ na zmniejszenie komfortu życia pacjentów, a w ujęciu ekonomicznym – zmniejszenie wydolności społeczeństwa do pracy, poszukiwane są nowe, skuteczne rozwiązania terapeutyczne, zapobiegające pojawieniu się choroby lub spowalniające jej progresję.
Jak wspomniano, w początkowym okresie choroby podstawę leczenia stanowią metody zachowawcze. Istotny element terapii farmakologicznej to leki i suplementy. Na rynku farmakologicznym jest dostępnych wiele substancji, jednak najwięcej badań poświęconych jest egzogennym glikozaminoglikanom (GAG), a wśród nich siarczanowi chondroityny (chondroitin sulphate – CS) oraz glukozaminie [3, 4]. Glikozaminoglikany należą do grupy wolno działających leków objawowych w chorobie zwyrodnieniowej stawów (symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis – SYSADOA). Rezultat ich stosowania nie jest bezpośredni. Efekt jest widoczny po kilku tygodniach regularnego zażywania substancji. Głównym celem stosowania preparatów z grupy SYSADOA jest zmniejszanie dolegliwości bólowych, poprawa funkcjonalności oraz zmniejszenie konieczności podaży innych leków, a w związku z tym minimalizowanie ich działań niepożądanych, głównie gastroenterologicznych i nefrologicznych [5]. 

Siarczan chondroityny – podstawy biomechaniczne oraz znaczenie dla choroby zwyrodnieniowej stawów

Istotny procent składu chrząstki stawowej stanowią GAG. Szacuje się, że CS stanowi do 80% GAG chrząstki stawowej [6]. Siarczan chondroityny w znacznym stopniu odpowiada za możliwości chrząstki stawowej do wiązania wody, lubrykację oraz wpływa na jej wytrzymałość [7]. W skład rodziny GAG wchodzi pięć klas związków polisacharydowych. Są to: kwas hialuronowy, siarczan keratanu, heparanu, dermatanu oraz CS. Glikozaminoglikany są długimi liniowymi disacharydami zbudowanymi z aminocukru oraz kwasu uronowego lub galaktozy. Charakteryzują się zróżnicowanym profilem biologicznym i farmakokinetycznym [8, 9]. 
W skład CS wchodzą cząsteczki kwasu D-glukuronowego i ester siarczanowy N-acetylo-D-galaktozaminy, połączone wiązaniem β-1,3-glikozydowym [10, 8]. Masa molekularna naturalnie występującego CS w zależności od długości łańcucha waha się w granicach 50–100 kDa i jest związana ze źródłem pochodzenia [8, 11, 12]. Biodostępność CS po podaniu doustnym wynosi około 10–20% [13] i jest zależna m.in. od źródła uzyskania CS i budowy molekularnej. Na jakość końcowego produktu kluczowy wpływ ma materiał, z jakiego go pozyskano, proces obróbki oraz stopień zawartości zanieczyszczeń i dodatków [8].    
Ufosforylowane GSG znajdują zastosowanie w leczeniu różnych rodzajów chorób prowadzących do destrukcji stawu [14]. Zgodnie z wynikami badań CS ma liczne działania biologiczne, które powodują poprawę stanu klinicznego pacjentów z OA. Siarczan chondroityny wykazuje właściwości hamujące stan zapalny wpływa na zmniejszenie dolegliwości pacjentów cierpiących na OA oraz wykazuje działanie chondroprotekcyjne [15, 16]. Wykazano istotne działanie przeciwzapalne siarczanu [17, 18]. Zgodnie z badaniami przeprowadzonymi na modelach zwierzęcych siarczan wpływa na zmniejszenie stężenia parametrów toczącego się procesu zapalnego w obrębie błony maziowej. Obserwuje się m.in. zmniejszenie nacieku komórek prozapalnych, hamowanie procesów włóknienia oraz zmniejszenie patologicznej proliferacji komórek podścieliska. Uważa się, że CS może promować wytwarzanie endogennych GSG przez chondrocyty, przez co wtórnie wpływa na zmniejszenie stanu zapalnego w stawie objętym procesem chorobowym oraz redukować dolegliwości bólowe [19–22]. Ponadto wykazano, że zmniejsza się stres oksydacyjny, poprzez zmniejszenie stężeń cząsteczek, takich jak: czynnik martwicy nowotworów alfa (tumor necrosis factor alpha – TNF-alfa), interleukina 6 (IL-6), IL-1-beta oraz ograniczenie aktywacji fagocytów i zredukowanie zjawiska wybuchu oksydacyjnego neutrofilów [23–27]. Udowodniono korzystny wpływ siarczanu w wyniku suplementacji dostawowej na zmniejszenie zakresu degradacji chrząstki stawowej. Dane sugerują właściwości modyfikujące apoptozę chondrocytów oraz poprawę równowagi między procesami anabolicznymi i katabolicznymi zachodzącymi w macierzy zewnątrzkomórkowej [28]. Siarczan chondroityny może wpływać na zwiększenie syntezy kolagenu typu II i proteoglikanów [12]. Wszystkie wymienione powyżej procesy wpływają hamująco na rozwój stanu zapalnego, ochronnie względem chrząstki stawowej, a wtórnie – hamują progresję zmian chorobowych. W jednym z badań wykazano, że już po 10 dniach stosowania CS w dawce 800 mg na dobę w płynie stawowym istotnie zwiększało się stężenie kwasu hialuronowego oraz właściwości wiskoelastyczne płynu. Obserwowano także zmniejszenie stężenia cząsteczek o działaniu prozapalnym, takich jak fosfolipaza A2 i N-acetyloglukozaminidaza [15]. 
Siarczan chondroityny jest jednym z leków zaliczanych do grupy SYSADOA, w związku z tym pierwszych efektów stosowania można spodziewać się po kilku tygodniach przyjmowania preparatu [5]. Po zakończeniu trzymiesięcznej terapii w odpowiednio dobranej populacji pacjentów można oczekiwać, że efekt działania będzie utrzymywał się przez kilka miesięcy. 

Siarczan chondroityny – miejsce w publikacjach klinicznych  i w wytycznych 

Stosowanie CS znalazło miejsce w wytycznych i zaleceniach wielu towarzystw naukowych. European League Against Rheumatism zaleca stosowanie CS w leczeniu zwyrodnienia stawów biodrowych, kolanowych i stawów ręki. Wytyczne Osteoarthritis Research Society International (OARSI) zalecają CS jako skuteczny środek w chorobie zwyrodnieniowej kolan [4, 29, 30].
Zgodnie z rekomendacjami EULAR z 2003 r. siarczan został uwzględniony w schemacie SYSADOA w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego [3]. Poziom istotności dowodów stosowania CS został określony jako 1A, co oznacza rekomendacje z dużą liczbą danych naukowych potwierdzających słuszność danej rekomendacji [3, 5]. Zgodnie z danymi największe korzyści ze stosowania substancji z grupy SYSADOA mogą odnieść pacjenci z lekkim i umiarkowanym nasileniem zmian zwyrodnieniowych [19]. Stosowanie CS w OA stawu kolanowego i biodrowego jest także zalecane przez Europejskie Towarzystwo Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy i Choroby Zwyrodnieniowej (European Society for Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) [31, 32]. Zgodnie z przeglądem systematycznym bazy Cochrane CS sam oraz w połączeniu z glukozaminą redukuje poziom dolegliwości bólowych u pacjentów z OA stawów kolanowych oraz hamuje progresję zwężania się szpary stawowej [33]. 
Zgodnie z wynikami badań CS w dawce 800 mg na dobę jest skuteczny w stopniu porównywalnym do celekoksybu w dawce dobowej 200 mg w aspekcie poprawy funkcjonowania oraz redukcji dolegliwości bólowych pacjentów z objawową OA stawów kolanowych w sześciomiesięcznym okresie obserwacji [14]. Do badania kwalifikowano pacjentów z przynajmniej trzymiesięcznym okresem objawów definiowanym na podstawie kryteriów American Rheumatism Association (ARA) oraz bólem określanym na podstawie skali VAS (visual analog scale) o co najmniej 50. Z badania wykluczono osoby z OA o zaawansowaniu IV według klasyfikacji Kellgrena-Lawrence’a. Wyniki badania potwierdzają, że SC okazuje się skuteczną metodą leczenia łagodnej i umiarkowanej OA i w związku ze znacznie mniejszym spektrum objawów niepożądanych powinien być stosowany jako leczenie pierwszego wyboru. 
Zgodnie z badaniami inżynierii tkankowej dotyczącymi hodowli chondrocytów w celu uzupełniania ubytków ektopowych hydrożel wzbogacony kwasem hialuronowym i CS, w porównaniu do standardowo stosowanego obecnie hydrożelu zawierającego sam kolagen, wykazuje większą skuteczność [34]. Zgodnie z wynikami badania w czterotygodniowym okresie obserwacji proliferacja komórek tkanki chrzęstnej, wydzielanie GAG i ekspresja genów i białek specyficznych dla tkanki chrzęstnej była istotnie większa w grupie komórek na bazie hydrożelu wzbogaconego CS oraz kwasem hialuronowym w porównaniu do hydrożelu zawierającego sam kolagen.
Pelletier i wsp. [35] wykazali przewagę CS nad celekoksybem w hamowaniu progresji zmian strukturalnych chrząstki stawowej w dwuletnim okresie obserwacji. Chrząstkę stawową pacjentów oceniano na podstawie badania rezonansu magnetycznego wykonywanego na początku badania oraz po 12 i 24 miesiącach. Zgodnie z wynikami w 12- i 24-miesięcznym okresie obserwacji w przypadku CS obserwowano mniejszą progresję utraty chrząstki stawowej w porównaniu do grupy leczonej celekoksybem. W obu grupach pacjentów uzyskano porównywalną skuteczność w łagodzeniu objawów klinicznych choroby. 
Wildi i wsp. [28] oceniali skuteczność stosowania CS w aspekcie wpływu na objętość chrząstki stawowej i zmiany podchrzęstnej warstwy kostnej w porównaniu do placebo. Zgodnie z wynikami po 6 i 12 miesiącach obserwacji w kohorcie stosującej CS obserwowano znaczną redukcję utraty chrząstki oraz mniej nasilone zmiany w podchrzęstnej warstwie kostnej.
Zgodnie z wynikami badań stosowanie CS w leczeniu OA przynosi efekty znacznie wyższe w...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy