Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 grudnia 2019

NR 16 (Listopad 2019)

Siarczan chondroityny, a zdrowe stawy. Czy każdy siarczan chondroityny jest sobie równy?

0 7

Wstęp: Choroba zwyrodnieniowa stawów jest jedną z wiodących przyczyn niepełnosprawności w populacji światowej. Z powodu dolegliwości bólowych, sztywności i zmniejszenia sprawności danego stawu w znacznym stopniu wpływa na ograniczenie aktywności i funkcjonowanie chorych. Dostępnych jest wiele metod leczenia i usprawniania pacjentów dotkniętych chorobą zwyrodnieniową – zarówno zachowawczych, jak i operacyjnych. Jedną z nich jest stosowanie leków z grupy symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis (SYSADOA). Zalicza się do nich siarczany chondroityny oraz glukozaminy. Zgodnie z danymi naukowymi, stosowanie prepara- tów z grupy SYSADOA powoduje łagodzenie bólu, zwiększa funkcjonalność i sprawność pacjentów, a poprzez zjawisko synergii działania różnych substancji zmniejsza konieczność podawania innych substancji o mniej korzystnym profilu bezpieczeństwa. Większość dostępnych źródeł potwierdza zasadność stosowania siarczanu chondroityny (chondroitin sulphate – CS) w chorobie zwyrodnieniowej o łagodnym i umiarkowanym stopniu nasilenia. Wykazano także, że proces produkcyjny, skład cząsteczki, stopień oczyszczenia oraz pochodzenie CS mają znaczenie dla bioprzyswajalności i skuteczności działania. W związku z tym istotne jest stosowanie CS o wysokim stopniu oczyszczenia. Ważne jest także, szczególnie w przypadku suplementów, stosowanie siarczanów dostępnych na rynku od dłuższego czasu, dla których istnieją badania kliniczne wskazujące na ich skuteczność i dobrą bioprzyswajalność, z uwzględnieniem dawki i źródła pochodzenia siarczanu.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) jest uznawana za jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności w populacji światowej. 
Obserwuje się obniżenie średniego wieku pacjentów, w którym pojawiają się zwyrodnienia istotnie wpływające na zmniejszenie komfortu życia oraz istotną z ekonomicznego punktu widzenia zdolność do pracy. Stawy kolanowe, biodrowe oraz małe stawy w obrębie ręki stanowią najczęstszą lokalizację zmian chorobowych [1].    
Terapia choroby zwyrodnieniowej stawów jest procesem złożonym, łączącym metody niefarmakologiczne, farmakologiczne oraz zabiegowe w zależności od stopnia zaawansowania i nasilenia objawów klinicznych [2].
W każdym przypadku leczenie należy rozpocząć od metod zachowawczych. Obecnie większość metod leczenia choroby zwyrodnieniowej jest ukierunkowana na łagodzenie objawów. Istnieje niewiele terapii bezpośrednio spowalniających lub modyfikujących przebieg choroby. W związku z rozległą epidemiologią choroby zwyrodnieniowej stawów oraz znaczny spadek jakości życia pacjentów, który implikuje, przeprowadzane są liczne badania, których celem jest znalezienie skutecznych rozwiązań terapeutycznych, zapobiegających pojawieniu się choroby lub spowalniających jej progresję.
Dostępnych jest wiele potencjalnie korzystnych suplementów, jednak najwięcej badań poświęconych jest glukozaminie i chondroitynie [2, 3]. Związki te są pochodnymi stawowych glikozaminoglikanów (GAG). Uważa się, że mogą one promować wytwarzanie endogennych GAG przez chondrocyty, tym samym zmniejszając stan zapalny w chorym stawie i redukując dolegliwości bólowe [4–7]. Jest to jeden z licznych opisywanych mechanizmów działania GAG. Dokładniejsze mechanizmy zostaną przedstawione w dalszych sekcjach artykułu.
Glikozaminoglikany, w tym siarczan chondroityny (CS), należą do leków stosowanych w systemie symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis (SYSADOA). Efekt ich stosowania nie jest gwałtowny, tak jak w przypadku leków przeciwbólowych, takich jak paracetamol czy substancje z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Efekt terapii jest widoczny po kilku tygodniach regularnego zażywania. Główną ideą stosowania SYSADOA jest łagodzenie bólu, poprawa funkcjonalności oraz zmniejszenie konieczności podaży innych leków, a w związku z tym – minimalizowanie ich działań niepożądanych, głównie gastroenterologicznych i nefrologicznych [8]. Inne substancje należące do tej grupy to m.in. siarczan glukozaminy, diaceryna, kwas hialuronowy, olej z soi.

Molekularne podstawy i kliniczne implikacje siarczanu chondroityny

Glikozaminoglikany należą do grupy związków polisacharydowych. Składają się z aminocukru oraz kwasu uronowego. Najczęściej występujące związki z tej grupy to: kwas hialuronowy, siarczan keratanu, heparanu, dermatanu oraz CS. Charakteryzują się zróżnicowanym profilem biologicznym i farmakokinetycznym [9]. Glikozaminoglikany są długimi liniowymi disacharydami zbudowanymi z aminocukru (N-acetyloglukozaminy lub N-acetylogalaktozaminy) oraz kwasu uronowego lub galaktozy. 
Cząsteczka CS zbudowana jest z kwasu D-glukuronowego i esteru siarczanowego N-acetylo-D-galaktozaminy połączonych wiązaniem β-1,3-glikozydowym [9]. Masa molekularna naturalnie występującego CS w zależności od długości łańcucha waha się w granicach 50–100 kDa i jest ściśle związana ze źródłem pochodzenia, długością łańcucha polisacharydowego i liczbą grup siarczkowych [9–11]. 
Siarczan chondroityny pozyskuje się najczęściej z chrząstki wołowej, wieprzowej, drobiowej oraz z ryb chrzęstnoszkieletowych [9]. W związku z powyższym dostępne preparaty CS różnią się masą molekularną oraz bioprzyswajalnością. Na jakość otrzymywanego produktu kluczowy wpływ ma materiał, z jakiego go pozyskano, proces obróbki oraz potencjalna obecność zanieczyszczeń i uzupełniaczy [9]. Złotym standardem CS zgodnie z raportem „Farmakopei Europejskiej” jest CS pochodzenia wołowego.
Zgodnie z wynikami badań CS wykazuje istotne działanie przeciwzapalne [12, 13]. W badaniach na materiale histologicznym CS wpływał na obniżenie parametrów stanu zapalnego w obrębie błony maziowej. Obserwowano m.in. zmniejszenie nacieku komórek prozapalnych, hamowanie stresu oksydacyjnego, zmniejszenie patologicznej proliferacji komórek podścieliska [14–18]. Udowodniono korzystny wpływ CS na zmniejszenie zakresu degradacji chrząstki, właściwości modyfikujące apoptozę chondrocytów, poprawę równowagi między procesami anabolicznymi i katabolicznymi zachodzącymi w macierzy zewnątrzkomórkowej [19]. Siarczan chondroityny może wpływać na zwiększenie syntezy kolagenu typu II i proteoglikanów [11]. Zgodnie z wynikami badań [20] największe działanie przeciwzapalne oceniane na podstawie redukcji syntezy czynnika martwicy nowotworów alfa (tumor necrosis factor alpha – TNF-alfa) wykazywały CS pochodzące z chrząstki wołowej. Również w badaniu Cantleya i wsp. [21] wykazano skuteczność CS pochodzenia wołowego w supresji aktywności osteoblastów, a więc degradacji tkanki kostnej w porównaniu do siarczanu ekstrahowanego z ryb oraz chrząstki wieprzowej. 
Pierwszych efektów stosowania CS można spodziewać się po kilku tygodniach stosowania preparatu [8].

Miejsce siarczanu chondroityny w aktualnych wytycznych i publikacjach 

Siarczan chondroityny jest zalecany w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych, kolanowych i stawów ręki przez European League Against Rheumatism (EULAR) oraz kolanowych według wytycznych Osteoarthritis Research Society International (OARSI) [2, 22, 23]. Zgodnie z rekomendacjami EULAR został uwzględniony w terapii SYSADOA w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego [3]. Poziom istotności dowodów stosowania CS został określony jako 1A z rekomendacjami o wysokim stopniu siły [3, 8]. Wydaje się, że największe korzyści ze stosowania substancji z grupy SYSADOA, w tym CS, mogą odnieść pacjenci z lekkim i umiarkowanym nasileniem zmian zwyrodnieniowych [4]. Zgodnie z danymi bazy Cochrane siarczan chondroityny sam i/lub w połączeniu z glukozaminą zmniejsza poziom dolegliwości bólowych u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych oraz hamuje progresję zwężania się szpary stawowej [24].
Zgodnie z wynikami pracy Reginstera i wsp. [25] CS wykazywał większą skuteczność od placebo i był porównywalny do działania celekoksybu w łagodzeniu dolegliwości bólowych i poprawie funkcjonowania pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego w sześciomiesięcznym okresie obserwacji. Z kolei Pelletier i wsp. [26] wykazali większą skuteczność CS w hamowaniu progresji zmian strukturalnych chrząstki stawowej w porównaniu do celekoksybu. W obu kohortach pacjentów uzyskano porównywalnaą skuteczność w łagodzeniu objawów klinicznych. Wildi i wsp. [19] oceniali skuteczność stosowania CS na objętość chrząstki stawowej i zmiany podchrzęstnej warstwy kostnej w porównaniu do placebo. Zgodnie z wynikami CS wpływał na redukcję utraty chrząstki oraz zmniejszenie nasilenia zmian w podchrzęstnej warstwie kostnej.
Rozbieżności pomiędzy wynikami badań oceniającymi skuteczność CS mogą wynikać ze stosowania różnych jakościowo i pochodzeniowo substancji dostępnych na rynku. Proces produkcyjny, skład cząsteczki oraz stopień oczyszczenia mogą wpływać na bioprzyswajalność i skuteczność działania CS. Nie wszystkie preparaty CS dopuszczone do obrotu jako suplementy diety i sprzedawane jako leki bez recepty spełniają wszystkie kryteria jakości. W związku z tym sięgając po preparat dopuszczony do sprzedaży jako suplement, warto wybrać ten, dla którego są dostępne badania kliniczne wykazujące jego skuteczność. Dane naukowe wskazują na skuteczność stosowania całkowitej dawki dobowej 1200 mg [26, 27]. Zgodnie z pracą Cunha i wsp. [28] znaczna część preparatów CS zawierała zanieczyszczenia, z których najczęściej obserwowanymi były maldekstryna i laktoza. Restaino i wsp. [29] przebadali 25 różnych preparatów CS sprzedawanych jako suplementy diety. W części przypadków jakość suplementów była porównywalna do jakości produktów rejestrowanych jako leki. W związku z powyższym, decydując się na produkt dostępny jako suplement, warto wybrać substancję firmy dostępnej na rynku od dłuższego czasu, o sprawdzonej jakości oraz z dostępnymi badaniami określającymi jej skuteczność. Fardellone i wsp. [30] porównali dwie cząsteczki CS o różnym źródle pochodzenia. Zgodnie z wynikami w objawowej chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego skuteczność CS ptasiego w dawce dobowej 1000 mg oraz wołowego w dawce 1200 mg były porównywalne w aspekcie zmniejszania stopnia niepełnosprawności, rozumianej jako utrudnienie funkcjonowania, oraz redukowania dolegliwości bólowej. 

Podsumowanie 

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy