Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 września 2020

NR 19 (Sierpień 2020)

Rany pooperacyjne w chirurgii ortopedycznej i ich najczęstsze powikłania

21

Wstęp: Rany związane z przeprowadzonymi zabiegami operacyjnymi są nieodłączną częścią chirurgii urazowo-ortopedycznej. Istotnym elementem dbania o ranę pooperacyjną jest stworzenie jak najlepszych warunków dla wygojenia się rany i powstania akceptowalnej przez chorego blizny. Wśród istotnych czynników wymienia się m.in. dostęp operacyjny, miejsce cięcia skóry, metody zamknięcia powłok oraz czynniki związane z pacjentem, takie jak choroby współistniejące. Powikłania mogące wystąpić podczas procesu gojenia się ran obniżają jakość życia chorych oraz stanowią obciążenie socjoekonomiczne dla systemu opieki zdrowotnej. Najczęstsze powikłania to infekcje ostre lub przewlekłe, rozejście się ran oraz nieprawidłowe wygojenie się ran i powstanie blizn hipertroficznych bądź keloidów. Współczesna medycyna oferuje szeroki zakres możliwości pielęgnacji ran i metod leczenia minimalizujących ryzyko wystąpienia groźnych powikłań. Warto wymienić spektrum środków antyseptycznych, takich jak poliheksanid, oktenidyna oraz związki jodowe. Charakteryzują się one możliwie najmniejszą toksycznością oraz szerokim spektrum działania. Zgodnie z Konsensusem z 2008 roku do Spraw Antyseptyki oktenidyna jest środkiem z wyboru pielęgnacji ran ostrych i pourazowych, poliheksanid jest zalecany w profilaktyce wystąpienia infekcji miejsca operowanego oraz w pielęgnacji ran oparzeniowych, z kolei związki jodowe są zalecane w przypadku leczenia ran głębokich. Należy podkreślić, że podstawą skutecznego leczenia ran jest ich odpowiednie oczyszczenie. Leczenie blizn zaczyna się w momencie wykonywania cięcia operacyjnego i śródoperacyjnego dopilnowania, aby powstająca rana miała jak najlepsze warunki gojenia. W przypadku powstania blizn hipertroficznych lub keloidów stosuje się liczne metody, które zostaną przedstawione w dalszej części artykułu.

Gojenie się ran stanowi problem istotny z punktu widzenia zarówno lekarza, jak i pacjenta. Zasadniczo każda interwencja chirurgiczna związana jest z pozostawieniem jatrogennych ran i z następującymi później procesami gojenia. Powikłania związane z gojeniem ran skutkują głównie obniżeniem jakości życia chorych, ale w niektórych przypadkach mogą także prowadzić do rozwoju powikłań ogólnoustrojowych zagrażających życiu chorego. Powikłania mogą być również postrzegane jako problem ekonomicznych obciążeń dla szpitala i systemu opieki zdrowotnej [1, 2].
Jednym z kluczowych elementów jest prawidłowa pielęgnacja rany w okresie pooperacyjnym zarówno podczas hospitalizacji, jak i po wypisie chorego do domu. Istotne jest wydanie dokładnych zaleceń postępowania z ranami, ponieważ w domu chory często jest zdany sam na siebie w aspekcie dbania o ranę i zmian opatrunków. Jako że drobnoustroje odpowiadają za znaczną część powikłań i opóźnień w gojeniu ran, rola antyseptyki jest bardzo istotna [3, 4]. Większość ran, zarówno przewlekłych, jak i ostrych urazowych, jest w pewnym stopniu zanieczyszczona mikrobiologicznie. W zależności od zaawansowania kontaminacji mogą pojawiać się powikłania takie jak opóźnione gojenie czy rozwój miejscowej lub ogólnoustrojowej infekcji, w skrajnych przypadkach powikłanej sepsą. Należy zwrócić uwagę, że na procesy gojenia mają wpływ czynniki bezpośrednio związane z pacjentem, a także od niego niezależne. Do trudno gojących się ran/powikłanych ran zaliczają się te, które nie goją się w wyniku rychłozrostu lub poprzez ziarninowanie. Proces gojenia jest opóźniony lub występują czynniki uniemożliwiające gojenie się rany. Wśród najczęstszych powikłań wymienia się: infekcje, rozejście się rany oraz powstanie nieprawidłowych blizn. Dokładny opis czynników wpływających na gojenie się ran, zasad prawidłowej aseptyki i pielęgnacji oraz postępowania w przypadku wystąpienia powikłań zostanie przedstawiony w kolejnych częściach artykułu.
Jednym z najczęstszych powikłań występujących podczas gojenia ran są blizny. Blizny mogą być klasyfikowane jako choroba tkanki łącznej wynikająca z procesów zarówno zapalnych, jak i niezapalnych [5].
Do najczęściej występujących niekorzystnych następstw formowania się tkanki bliznowatej zalicza się blizny atroficzne, hipertroficzne oraz keloidy [6]. Szacuje się, że każdego roku u około 100 milionów ludzi powstają blizny będące następstwem operacji planowych oraz pourazowych [7]. U około 15% z nich powstaną powikłania w gojeniu rany, prowadzące do powstania blizn hipertroficznych lub niezadowalających estetycznie. Blizna może być źródłem problemów natury fizykalnej, psychologicznej, socjologicznej oraz estetycznej [7]. 

POLECAMY

Gojenie się rany i czynniki wpływające na gojenie się ran

W zależności od źródeł wyróżnia się od 3 do 6 etapów gojenia się ran:

  • FAZA ZAPALNA – powstaje na skutek uszkodzenia naczyń krwionośnych, aktywacji kaskady układu krzepnięcia oraz napływu komórek uczestniczących w procesach gojenia, takich jak leukocyty, cytokiny i chemokiny [8].
  • FAZA PROLIFERACJI – rozpoczyna się po około 4–5 dniach od uszkodzenia tkanek. Istotną grupą komórek, odpowiedzialną za przejście z fazy zapalnej do proliferacyjnej, są makrofagi [9]. Kluczową rolę odgrywają jednak fibroblasty, które zastępują fibrynę włóknami kolagenowymi.
  • FAZA NASKÓRKOWANIA – zgodnie z szacunkami odpowiada u człowieka za zamknięcie ok. 80% rany [9].
  • FAZA REMODELINGU – obserwowana jest po okresie około 3 tygodni od urazu tkanek. Główne elementy charakteryzujące tę fazę to: zamknięcie naczyń krwionośnych, zmniejszenie ilości fibroblastów oraz wzmacnianie struktury włókien kolagenowych.
  • FAZA FORMOWANIA SIĘ BLIZNY – etap następujący po fazie remodelingu. Jest to kontynuacja procesów produkcji i degradacji kolagenu. Formowanie ostatecznej blizny może trwać nawet do roku od uszkodzenia tkanek.

Procesy produkcji i degradacji kolagenu i formowanie ostatecznej rany trwają do 6 miesięcy od urazu. Kolagen I stanowi główny komponent macierzy zewnątrzkomórkowej w warunkach fizjologicznych. W gojących się ranach dominuje kolagen III. Należy podkreślić, że w ostatecznie uformowanej bliźnie nie ma elastycznych włókien kolagenowych, co po części tłumaczy brak elastyczności blizn [8]. Zgodnie z danymi za powstawanie blizn hipertroficznych oraz keloidów odpowiada nadmierne gromadzenie się kolagenu. W bliźnie hipertroficznej stosunek włókien kolagenowych jest około 3 razy wyższy do ich ilości w zdrowej skórze, natomiast w keloidzie może być aż o 20 razy wyższy [10]. 

Co wpływa na proces gojenia się rany? 

Czynniki związane z pacjentem
Zalicza się do nich głównie choroby przewlekłe, negatywnie wpływające na procesy gojenia, np. cukrzycę, niedożywienie czy niedokrwistość. Istotna jest także współpraca pacjenta i stosowanie się do zaleceń dotyczących pielęgnacji i leczenia rany. Do czynników związanych z pacjentem w aspekcie rokowania gojenia się rany zalicza się wiek, przynależność etniczną, lokalizację rany i mechanizm urazu [11]. W przypadku obecności chorób współistniejących u chorych z trudno gojącą się raną istotnym elementem terapii jest odpowiednia kontrola choroby podstawowej.

Czynniki związane z zabiegiem operacyjnym
Jest to między innymi lokalizacja rany, prawidłowa aseptyka okołooperacyjna czy odpowiednia profilaktyka antybiotykowa. Do ważnych czynników okołooperacyjnych wpływających na proces gojenia zalicza się także: rodzaj cięcia, utrzymanie prawidłowej hemostazy oraz stosowanie dostępów operacyjnych redukujących napięcie tkanek [12].

Najczęstsze powikłania i metody ich leczenia

Blizny 
Charakterystyka blizn
Jednym z niekorzystnych wariantów gojenia się ran jest powstawanie blizn hipertroficznych lub keloidów. Cechą charakterystyczną blizn hipertroficznych jest nadmierny rozrost ponad poziom tkanki skórnej. Proces proliferacji nie przekracza jednak granic rany. Za powstawanie takich blizn odpowiadają nieprawidłowości w fazie remodelowania blizny (faza III). Fizjologicznie po fazie zakończenia gojenia zatrzymywane są procesy syntezy i degradacji kolagenu. Czynniki zarówno genetyczne, jak i środowiskowe mogą zaburzyć ten etap i w konsekwencji proces syntezy kolagenu nie ustępuje po wygojeniu rany. Należy zaznaczyć, że poza niedogodnościami natury estetycznej część blizn hipertroficznych może powodować świąd i nasilone dolegliwości bólowe [8]. 
Keloid to z kolei rozległa blizna, rozciągająca się szeroko poza granice pierwotnej rany. Charakterystyczną cechą keloidów jest brak spontanicznej regresji oraz potencjał do ponownego formowania się po chirurgicznym usunięciu. W keloidach układ włókien kolagenowych jest przypadkowy [13]. Keloidy mają tendencję do formowania się w miejscach, gdzie na skórę i tkankę łączną działają większe siły napięcia – takich jak okolica przedniej ściany klatki piersiowej, łopatkowa czy ramiona [14].
Blizny hipertroficzne i keloidy formują się najczęściej w następstwie urazów mechanicznych, biologicznych i chemicznych, a także po zmianach infekcyjnych [5]. Klasyfikacje uwzględniają również blizny atroficzne. Występują one najczęściej jako następstwo ostrego procesu zapalnego, w wyniku którego dochodzi do zniszczenia kolagenu i zaniku skórnego [5]. Blizny atroficzne mają zazwyczaj zapadniętą strukturę i leżą poniżej poziomu otaczającej je skóry. Znaczna część blizn atroficznych stanowi następstwo zmian trądzikowych lub poospowych 15]. Warto zaznaczyć, że do blizn atroficznych zaliczane są rozstępy.

Blizny – metody leczenia
Uznane nieinwazyjne metody leczenia blizn z dużą ilością danych naukowych potwierdzających skuteczność to terapia uciskowa (kompresoterapia) oraz preparaty na bazie silikonu (żele, kremy, opatrunki). Ponadto stosuje się także terapię manualną – masaże, kremy i żele na bazie różnych substancji oraz psychoterapię [7]. Kompresoterapia oraz stosowanie preparatów silikonowych wpływają na znaczne zmniejszenie grubości i zaczerwienienia oraz elastyczność blizn hipertroficznych. Wykazano także pozytywne efekty terapii manualnej – masażu – na zmniejszenie dolegliwości bólowych, świądu oraz elastyczności tkanki, jednak stopień istotności dowodów naukowych jest w tym przypadku niższy [16].
Kompresoterapia to metoda leczenia uciskiem – zewnętrzna siła działa na tkanki. Stosowana jest najczęściej w chorobach naczyniowych, ale także w zapobieganiu rozrostowi blizn. Mechanizm działania kompresoterapii polega między innymi na zmniejszeniu przepływu krwi w obrębie tkanki bliznowej. Przyczynia się to do rozpadu kolagenu indukowanego przez kolagenazę oraz degradacji kolagenu i fibroblastów wynikających z warunków hipoksji.
Preparaty silikonowe chronią skórę przed działaniem czynników zewnętrznych. Ponadto w dwóch mechanizmach zabezpieczają przed utratą wilgoci – poprzez zwiększanie ilości wody w warstwie rogowej oraz zmniejszenie utraty wody w procesach parowania [13].
Dostępne formy preparatów silikonowych to żele, kremy i opatrunki. Wykazano skuteczność stosowania preparatów silikonowych w zapobieganiu nadmiernemu rozrostowi blizn hipertroficznych [8, 17].
Terapia manualna polega na stosowaniu chwytów terapeutycznych mających spowodować trakcję i ślizg oraz zwiększyć ruchomość względem otaczających tkanek. Zgodnie z danymi terapia manualna może poprawić właściwości wiskoelastyczne blizny [18].
Wśród uznanych i skutecznych metod inwazyjnych leczenia blizn wymienia się iniekcję kortykosteroidów oraz chirurgiczną korekcję blizny. Ponadto stosowane są: laseroterapia, kriochirurgia, radioterapia, leki antyhistaminowe oraz różne iniekcje [7]. 
Działanie kortykosteroidów polega na zahamowaniu ekspresji genów odpowiedzialnych za syntezę kolagenu [8]. Jest to aktualnie jedyna metoda leczenia z zastosowaniem iniekcji, której zasadność jest potwierdzania przez źródła Evidence Based Medicine (EBM) [19].
W przypadku blizn hipertroficznych operację korekcji blizny można rozważyć po okresie roku i rozwinięciu „stałej” blizny hipertroficznej. W większości przypadków technika operacyjna polega na wycięciu tkanki bliznowatej oraz wtórnym zszyciu brzegów rany techniką zmniejszającą napięcie brzegów [7]. 

Powikłania infekcyjne 

Klasyfikacja statusu mikrobiologicznego ran 
W klasyfikacji statusu drobnoustrojowego rany wyróżnia się 5 stopni [20]. Kontaminacją nazywamy stan, w którym w obrębie rany obecne są drobnoustroje, jednak nie jest obecna ich proliferacja. Kolejnym stopniem jest kolonizacja rany. W tej sytuacji drobnoustroje w ranie proliferują, jednak istotna klinicznie odpowiedź odpornościowa organizmu nie jest obecna. W kolonizacji objawowej (krytycznej) także obecna jest proliferacja mikroorganizmów. W przeciwieństwie do kolonizacji może wystąpić opóźnione gojenie rany w wyniku produkcji i gromadzenia się toksyn. Do kolonizacji krytycznej klasyfikuje się także kolonizację przez szczepy oporne na antybiotyki. Podobnie jak w kolonizacji, nieobserwowane są klasyczne objawy i wykładniki infekcji. Kolejnym stopniem jest miejscowe zakażenie. W odróżnieniu od wcześniejszych etapów, obecne w tym stadium są wykładniki infekcji i reakcji odpornościowej organizmu, takie jak zwiększenie ucieplenia, zaczerwienienie, tkliwość, ból, ograniczenie funkcjonalności. Infekcja ogólnoustrojowa, poza wcześniej wspomnianymi objawami, charakteryzuje się podwyższeniem wykładników stanu zapalnego: CRP, prokalcytoniny i/lub obecnością gorą...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydania czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy