Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 września 2020

NR 19 (Sierpień 2020)

Farmakoterapia choroby zwyrodnieniowej stawów oraz ostrych napadów dny moczanowej

19

Wstęp: Choroby stawów stanowią szeroką grupę schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego, które w znacznym stopniu wpływają na codzienną aktywność i funkcjonowanie pacjentów. Można je podzielić na przewlekłe w okresie stabilnym lub nasilenia objawów (szeroka grupa chorób reumatologicznych) oraz ostre, będące następstwem świeżych urazów. Leczenie większości chorób stawów jest złożone i z reguły obejmuje kompleksową terapię rehabilitacyjną, farmakologiczną oraz zabiegową. Choroby reumatoidalne obejmują około 300 jednostek chorobowych. Dla wielu istnieją szczegółowe wytyczne leczenia, uzależnione od etiologii zmian, ich umiejscowienia czy charakteru. Większości chorób stawów towarzyszy stan zapalny o różnym stopniu nasilenia, w związku z czym w wielu jednostkach chorobowych niesteroidowe leki przeciwzapalne stanowią podstawę farmakoterapii. Są one stosowane zarówno w leczeniu przewlekłym, jak i w okresach zaostrzenia stanów przewlekłych. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują szybkie działanie analgetyczne oraz przeciwzapalne. W przypadku znacznego nasilenia dolegliwości bólowych można je z powodzeniem łączyć z tramadolem. Najczęściej stosowana kombinacja to deksketoprofen i tramadol. W artykule zostaną przedstawione zasady farmakoterapii choroby zwyrodnieniowej stawów oraz ostrych napadów dny moczanowej. Zgodnie z danymi epidemiologicznymi obecna jest tendencja wzrostu zachorowań na dnę moczanową w ostatnich latach, co wiąże się najprawdopodobniej ze zmianą stylu życia oraz dietą. W przypadku ostrego napadu dny moczanowej skutecznym leczeniem jest stosowanie kolchicyny. Wczesne wdrożenie prawidłowego leczenia pozwala często na spowolnienie progresji zmian chorobowych oraz opóźnienie destrukcji stawów.

Choroby układu mięśniowo-szkieletowego stanowią jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności w populacji światowej. Większość z nich jest zaliczana do grupy chorób reumatologicznych. Zgodnie z definicją jest to szeroka grupa schorzeń, charakteryzująca się obecnością przewlekłych zmian zapalnych w obrębie tkanki łącznej, zajmująca się zmianami w układzie narządu ruchu o etiologii nieurazowej [1]. Objawy są bardzo różnorodne, jednak do najczęstszych i wspólnych dla większości tych chorób zalicza się dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości w stawach, mogące skutkować w skrajnych przypadkach usztywnieniem stawu. W obrazie chorób reumatologicznych obserwuje się okresy nasilenia dolegliwości związanych z chorobą, czyli tak zwane nagłe napady lub stany zaostrzenia choroby podstawowej. Najczęściej stosowana klasyfikacja chorób reumatologicznych została przedstawiona w 1983 roku przez American College of Rheumatology (ACR) i zawiera podział na 10 grup obejmujących około 300 jednostek chorobowych [2].
Głównym i wspólnym objawem chorób stawów są dolegliwości bólowe. W związku z tym farmakoterapia bólu stanowi jeden z głównych elementów. Celem dostosowania odpowiedniej terapii do etapu choroby stosuje się drabinę analgetyczną opracowaną przez WHO. W przypadku bólu zaklasyfikowanego jako pierwszy stopień (1–4 punkty na podstawie numerycznej skali bólu) zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), paracetamolu lub metamizolu. Do drugiego stopnia drabiny (4–6 punktów w numerycznej skali bólu) należą słabe opioidy, z których najczęściej stosowane są tramadol oraz nefopam. W trzecim stopniu drabiny (powyżej 6 w numerycznej skali bólu) stosuje się silne opioidy – morfinę, fentanyl, buprenorfinę, oksykodon i metadon. Na każdym etapie należy rozważyć dodanie leków z grupy koanalgetyków – działanie takie wzmaga skuteczność przeciwbólową. Szczególnie polecane połączenia leków, które istotnie zwiększają skuteczność i zmniejszają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, to: NLPZ z opioidem, paracetamol z opioidem, paracetamol z NLPZ oraz paracetamol z tramadolem [3].
Szczegółowe omówienie zasad leczenia wszystkich chorób reumatologicznych przekracza ramy tego artykułu. Zostaną tu przedstawione schematy farmakoterapii dwóch z najczęściej występujących chorób reumatologicznych – choroby zwyrodnieniowej stawów (grupa 3) oraz dny moczanowej (grupa 5).

POLECAMY

Choroba zwyrodnieniowa stawów i podstawy farmakoterapii 

Zgodnie z definicją choroba zwyrodnieniowa stawów (OA) charakteryzuje się obecnością zmian w metabolizmie, strukturze i funkcjonowaniu stawu oraz tkanek w bezpośrednim jego sąsiedztwie. Zmiany związane z chorobą dotyczą głównie chrząstki stawowej, ale także podchrzęstnej tkanki kostnej, błony maziowej oraz więzadeł [4]. Głównymi objawami choroby zwyrodnieniowej są ból nasilający się podczas obciążania stawu lub pojawiający się po okresie dłuższego odpoczynku oraz stopniowo postępująca dysfunkcja stawu, wynikająca z dolegliwości bólowych i jego destrukcji. Dolegliwości związane z chorobą zwyrodnieniową często utrudniają, a czasem całkowicie uniemożliwiają pacjentowi codzienną aktywność [5].
Grupa leków, która znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu zarówno przewlekłych, jak i ostrych chorób zapalnych stawów, to niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). NLPZ stosuje się w leczeniu bólu o łagodnym i umiarkowanym stopniu nasilenia. Zgodnie z literaturą stanowią one najczęściej przepisywane leki przeciwbólowe [6]. Poza działaniem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym w grupie chorób związanych ze stanami zapalnymi w obrębie stawów kluczowe jest ich działanie przeciwzapalne [7]. Główny mechanizm działania wszystkich leków z tej grupy jest podobny, poszczególne substancje wykazują różnice w aspektach farmakologicznych, zróżnicowaną selektywność względem cyklooksygenaz oraz różne spektrum działań pozacyklooksygenazowych. Wybór odpowiedniego leku oraz dawkowanie zależą od nasilenia dolegliwości oraz czynników związanych z pacjentem, takich jak choroby współistniejące. W walce z bólem i dostosowaniem odpowiedniego leczenia wskazane jest posiłkowanie się i wdrażanie terapii według drabiny analgetycznej. Na każdym etapie należy rozważyć dodanie leków z grupy koanalgetyków – działanie takie wzmaga skuteczność przeciwbólową. Szczególnie polecane połączenia leków, które istotnie zwiększają skuteczność i istotnie zmniejszają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, to: NLPZ z opioidem, paracetamol z opioidem, paracetamol z NLPZ oraz paracetamol z tramadolem (3).
NLPZ są skuteczniejsze w zmniejszaniu dolegliwości bólowych w porównaniu do paracetamolu, należy jednak pamiętać, że wykazują także więcej działań niepożądanych [8]. Mechanizm działania leków z tej grupy polega na odwracalnym blokowaniu cyklooksygenazy, która odpowiada za przekształcenia kwasu arachidonowego do prostaglandyn i leukotrienów [9]. Cyklooksygenaza 1 (COX-1) występuje fizjologicznie i ma korzystne działanie m.in. na układ pokarmowy, regulację przepływu krwi w nerkach i regulujące działanie płytek krwi. Za działania niepożądane niesteroidowych leków przeciwzapalnych odpowiada głównie hamowanie cyklooksygenazy 1 [10]. Cyklooksygenaza 2 (COX-2) jest wydzielana w odpowiedzi na prozapalne cytokiny (m.in. interleukinę I, czynnik martwicy nowotworów alfa) oraz endotoksyny. Produkty powstające z kwasu arachidonowego w wyniku działania cyklooksygenazy przyczyniają się do pojawienia się cech stanu zapalnego, takich jak zaczerwienienie, obrzęk oraz ból. Prostaglandyny odgrywają jedną z kluczowych ról w indukcji stanu zapalnego oraz nocyceptywnym odbiorze bodźców bólowych. NLPZ wykazują zróżnicowaną selektywność względem cyklooksygenaz. Dzieli się je na: nieselektywne (działają na COX-1 i COX-2), bardziej selektywne względem COX-2 oraz wybiórcze względem COX-2. 
Leki opioidowe są włączane do terapii w przypadku, gdy działanie doustnych NLPZ jest niewystarczające lub nasilenie bólu w wyniku progresji choroby uległo zwiększeniu. Tramadol często jest łączony z paracetamolem. Wykazano, że takie połączenie leków przyspiesza rozpoczęcia działania przeciwbólowego, wydłuża działanie i umożliwia stosowanie mniejszych dawek poszczególnych leków [11]. W ostatnim czasie coraz powszechniej stosowane jest połączenie tramadolu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi – np. z deksketoprofenem. Na uwagę zasługuje fakt, że takie połączenia lekowe pozwalają na hamowanie bólu na różnych poziomach. Niesteroidowy lek przeciwzapalny wykazuje obwodowe i ośrodkowe działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, opioid hamuje przewodzenie bólu na poziomie zstępującego układu przewodzenia bólu rdzenia kręgowego [12, 13]. 

Dna moczanowa i podstawy farmakoterapii ostrych napadów dny

W klasyfikacji ACR dna moczanowa znajduje się w piątej podgrupie jednostek chorobowych. Stanowi chorobę stawów, w której istotną etiologię stanowią komponenta zapalna oraz wytrącanie się kryształów moczanu sodu w stawach i innych strukturach. Wyróżnia się pierwotną (uwarunkowaną genetycznymi niedoborami enzymów biorących udział w metabolizmie puryn) oraz wtórną postać dny. Z danych populacyjnych ze Stanów Zjednoczonych wynika, że dna może dotyczyć nawet 8 milionów Amerykanów [14]. Największą zachorowalność obserwuje się w grupie mężczyzn po 40. roku życia. Charakterystycznym miejscem lokalizowania się objawów jest I staw śródstopno-paliczkowy, jednak objawy choroby mogą rozwinąć się w każdym ze stawów [15]. Do istotnych czynników ryzyka wystąpienia ataku dny moczanowej zalicza się między innymi: spożywanie alkoholu (szczególnie piwa), dieta bogata w puryny (np. mięso, skorupiaki) oraz żywność bogata we fruktozę. W aspekcie leczenia można wyróżnić działania niefarmakologiczne, farmakologiczne ukierunkowane na zapobieganie napadom choroby (leczenie przewlekłe) oraz farmakologiczne leczenie ostrych napadów. W postępowaniu niefarmakologicznym stosuje się zmniejszenie masy ciała, wprowadzenie diety ubogopurynowej, zwiększenie aktywności fizycznej, zmniejszenie podaży alkoholu i tytoniu oraz kontrolowanie chorób współistniejących. Przewlekłe leczenie dny polega na stosowaniu allopurinolu lub febu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydania czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy