Autor: Paweł Łęgosz

Wstęp: Choroby reumatyczne to grupa schorzeń charakteryzująca się obecnością przewlekłych zmian zapalnych w obrębie tkanki łącznej. Najczęściej występujące choroby reumatoidalne to choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Choć etiologia większości chorób reumatycznych jest podobna, często objawy oraz strategie leczenia są zróżnicowane. W przypadku choroby zwyrodnieniowej podstawę leczenia farmakologicznego stanowią odpowiednie leki z drabiny analgetycznej, w zależności od stopnia zaawansowania choroby 
i nasilenia objawów. W reumatoidalnym zapaleniu stawów podstawę terapii stanowią leki modyfikujące przebieg choroby na czele z metotreksatem, natomiast w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa – leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych. W każdym ze schorzeń jednym z dominujących objawów są nasilone dolegliwości bólowe oraz stan zapalny o różnym stopniu nasilenia. W związku 
z tym w większości przypadków niesteroidowe leki przeciwzapalne mają istotne znaczenie, jeśli nie jako terapia podstawowa – jak w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, to jako leczenie wspomagające w przypadku nasilenia lub zaostrzenia objawów chorobowych. Wczesne wdrożenie prawidłowych terapii pozwala często na spowolnienie progresji chorób oraz opóźnienie destrukcji stawów, w związku z czym wskazane jest niezwłoczne włączenie leczenia po rozpoznaniu jednostki chorobowej. 

Abstract: Rheumatic diseases are a group of diseases characterized by the presence of chronic inflammatory changes within the connective tissue. The most frequent rheumatoid diseases are osteoarthritis, rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Although the etiology of most rheumatic diseases is similar, the symptoms and treatment strategies are often varied. In the case of degenerative disease, the medication is based on the appropriate medications from the analgesic ladder, depending on the severity of the disease and the severity of the symptoms. In rheumatoid arthritis therapy is based on disease-modifying drugs at the forefront of methotrexate, while in ankylosing spondylitis - non-steroidal anti-inflammatory drugs. In each of the diseases, one of the dominant symptoms are severe pain and inflammation with varying degrees of severity. Therefore, in most cases, non-steroidal anti-inflammatory drugs are important, if not as a basic therapy - as in the case of ankylosing spondylitis, as an adjunctive treatment in the case of exacerbation of disease symptoms. Early implementation of correct therapies often allows for a slower progression of diseases and a delay in the destruction of joints, therefore immediate treatment after diagnosis is recommended.

Wstęp: Leczenie ran przewlekłych i profilaktyka wystąpienia infekcji ran wciąż stanowią wyzwanie zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Jest to problem z jednej strony mogący w znacznym stopniu obniżać jakość życia chorych, 
z drugiej zaś stanowić znaczne obciążenie socjoekonomiczne dla systemu opieki zdrowotnej. Współczesna medycyna oferuje szeroki wachlarz możliwości odpowiedniej pielęgnacji ran i metod leczenia w postaci środków anty-
septycznych. Zgodnie z definicją są to środki o potencjale zabijania, hamowania proliferacji i zmniejszania ilości mikroorganizmów. Istotną wspólną cechą wszystkich preparatów antyseptycznych jest szerokie spektrum działania i minimalna toksyczność. Do najczęściej stosowanych należą oktenidyna, poliheksanid oraz związki jodowe. W świetle Konsensusu do spraw antyseptyki z 2018 r. pojawiły się nowe doniesienia i zalecenia co do stosowania odpowiednich środków. Konsensus podsumowuje także i wyjaśnia kontrowersje dotyczące stosowania poliheksanidu, wskazując go jako antyseptyczny środek pierwszego wyboru w wielu sytuacjach klinicznych. Wybór odpowiedniego środka antyseptycznego zależy od wielu czynników klinicznych. Zgodnie z Konsensusem oktenidyna jest środkiem z wyboru w pielęgnacji ran ostrych i pourazowych, w szczególności skontaminowanych szczepami gronkowców metycylinoopornych. Poliheksanid jest rekomendowany w profilaktyce wystąpienia infekcji miejsca operowanego oraz w pielęgnacji ran oparzeniowych, z kolei związki jodowe są zalecane w przypadku leczenia ran głębokich. Należy podkreślić, że podstawą skutecznego leczenia ran jest ich odpowiednie oczyszczenie. 

Abstract: The treatment of chronic wounds and the prevention of wound infection are still a challenge for both the doctor and the patient. This is a problem, on the one hand, that can significantly reduce the quality of life of patients, and on the other – a significant socioeconomic burden on the health care system. Modern medicine offers a wide range of possibilities for proper wound care and treatment methods in the form of antiseptics. According to the definition, these are measures with the potential to kill, inhibit proliferation and reduce the amount of microorganisms. An important common feature of all antiseptics is the wide spectrum of action and minimal toxicity. The most frequently used are octenidine, polyhexanide and iodine compounds. In light of the Consensus on Antiseptics from 2018, new reports and recommendations appeared regarding the application of appropriate measures. The consensus also summarizes and explains the controversy regarding the use of polyhexanide, demonstrating it as an antiseptic of the first choice in many clinical situations. The choice of a suitable antiseptic depends on many clinical factors. According to Consensus, octenidine is the agent of choice for the care of acute and post-traumatic wounds, in particular those vetted with strains of methicillin-resistant staphylococci. Polyhexanide is recommended in the prophylaxis of surgical site infection and in the care of burn wounds, while iodine compounds are recommended for the treatment of deep wounds. It should be emphasized that the basis for effective wound healing is their proper cleansing.  

Blizny mogą stanowić dla pacjenta źródło problemów natury socjalnej, fizykalnej oraz psychologicznej. Nierzadko stanowią dyskomfort dla chorego, powodując dolegliwości bólowe, świąd oraz miejscowe stany zapalne. Większość pacjentów byłaby zadowolona z jakiejkolwiek poprawy w wyglądzie swojej blizny. Największy problem stanowią blizny hipertroficzne oraz keloidy. Za ich powstanie odpowiadają nieprawidłowości w procesach syntezy i degradacji kolagenu. Wyróżniono wiele czynników odpowiedzialnych za proces gojenia się rany i powstawania blizn. Wśród najistotniejszych należy wyróżnić technikę operacyjną, prawidłowe dbanie o ranę w okresie bezpośrednim po urazie czy operacji oraz czynniki bezpośrednio związane z pacjentem, tj. wiek czy przynależność etniczna. Obecnie dostępny jest szeroki arsenał metod leczenia blizn – od nieinwazyjnych do chirurgicznego usunięcia. Zgodnie z danymi naukowymi największe znaczenie mają: kompresjoterapia, stosowanie preparatów na bazie silikonów oraz iniekcje kortykosteroidów. Dostępne obecnie metody leczenia zachowawczego i inwazyjnego często pomagają w skutecznym leczeniu nieprawidłowych blizn oraz w poprawie komfortu i jakości życia pacjentów.

Niedokrwistość w okresie okołooperacyjnym jest jednym z niekorzystnych czynników rokowniczych. Wykazano, że wpływa na zwiększenie zachorowalności i śmiertelności, zwłaszcza w populacji osób starszych. Ponadto wpływa na wydłużenie okresu rekonwalescencji, rehabilitacji pooperacyjnej oraz długości hospitalizacji. Wykazano pozytywną korelację między przedoperacyjnym stopniem niedokrwistości a częstością przetoczeń krwi w okresie okołooperacyjnym. W związku z powyższym istotne jest prawidłowe leczenie niedokrwistości u pacjentów oddziałów ortopedycznych w okresie okołooperacyjnym, a także wnikliwa diagnostyka w kierunku niedokrwistości u chorych kwalifikowanych do zabiegów planowych. Metoda leczenia niedokrwistości jest wybierana na podstawie etiologii, stopnia nasilenia i stanu klinicznego chorego. Do najczęściej stosowanych należy suplementacja preparatami żelaza oraz erytropoetyną. W ciężkich niedokrwistościach niezbędne może okazać się przetaczanie preparatów krwi. Zgodnie z danymi najczęstszą przyczyną niedokrwistości w ujęciu globalnym są niedobory żelaza. Wiele źródeł zaleca wdrożenie leczenia żelazem w formie doustnej lub dożylnej w przypadku zdiagnozowania niedokrwistości przed planową operacją. Terapia preparatami doustnymi powinna trwać 4–6 tygodni przed planowaną operacją. Wykazano, że istotnie wpływa na zmniejszenie częstości powikłań oraz liczby przetoczonych jednostek preparatów krwiopochodnych. Ze względu na ryzyko związane z przetoczeniami istotne jest minimalizowanie częstości tych procedur. Jedną z możliwości jest prawidłowa diagnostyka oraz leczenie niedokrwistości u chorych przed planowymi operacjami ortopedycznymi.  

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ang. osteoarthritis – OA) jest jednym z najczęstszych problemów układu mięśniowo-szkieletowego. Przez wiele lat była rozpatrywana jako schorzenie, w przebiegu którego komponenta zapalna nie odgrywała istotnej roli, a zasadniczymi czynnikami rozwoju były zmiany degeneracyjne w obrębie chrząstki stawowej i kości powstałe w wyniku powtarzających się mikrourazów mechanicznych (ang. wear and tear disease). Obecnie wiadomo, że choroba zwyrodnieniowa nie dotyczy jedynie chrząstki stawowej, ale wszystkich struktur tworzących staw, takich jak podchrzęstna warstwy kostnej, maziówka, więzadła i mięśnie okolicy stawu. Coraz więcej wiadomo o istotnej roli komponenty zapalnej w rozwoju i progresji choroby. Podkreślana jest rola maziówki oraz hormonów tkanki tłuszczowej w nasileniu zapalenia. Obecność licznych mediatorów stanu zapalnego, takich jak chemokiny, interleukiny, metaloproteinazy i inne, wykazuje dodatnią korelację z nasileniem dolegliwości bólowych i dysfunkcją pacjentów. W związku z tym leczenie tej jednostki chorobowej powinno być ukierunkowane na zmniejszenie stanu zapalnego. W tym celu stosuje się głównie leczenie farmakologiczne z wykorzystaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) stosowanych miejscowo lub ogólnoustrojowo. Są to jedne z najczęściej przyjmowanych i najskuteczniejszych leków w tej chorobie. Mogą jednak powodować reakcje niepożądane. W związku z tym w przypadku przeciwwskazań stosuje się także inne metody, np. dostawowe iniekcje kwasu hialuronowego, glikokortykosteroidów oraz glikozaminoglikanów. W aspekcie każdego z wymienionych wykazano działanie przeciwzapalne. Pacjentowi można także zaproponować paracetamol i kapsaicynę, jednak leki te mają małe znaczenie w zmniejszaniu komponenty zapalnej i działają głównie przeciwbólowo. Część badań wykazała także, że odpowiednio prowadzona rehabilitacja i fizykoterapia może mieć znaczenie w redukcji stanu zapalnego. W artykule autorzy przedstawiają zarys etiologii i patogenezy choroby zwyrodnieniowej, głównie w aspekcie stanu zapalnego oraz metody farmakoterapii, które mają znaczenie dla zmniejszenia nasilenia komponenty zapalnej w chorobie. 

Niestabilność stawu barkowego i wybór odpowiedniej metody leczenia stanowi istotny problem kliniczny w praktyce ortopedycznej. Niestabilność można klasyfikować z uwzględnieniem wielu czynników, takich jak: etiologia urazu, nasilenie i częstotliwość objawów oraz kierunek niestabilności. Dokładne określenie rodzaju niestabilności jest kluczowe dla doboru odpowiedniej terapii, których spektrum jest szerokie. Leczenie niestabilności może być zachowawcze i polegać na unieruchomieniu oraz późniejszej rehabilitacji i fizykoterapii. Ze względu na częste współistnienie uszkodzenia chrząstki stawowej zasadne wydaje się także stosowanie preparatów wspomagających regenerację chrząstki oraz metabolizm kostny. W części przypadków wskazane jest wdrożenie postępowania operacyjnego metodami artroskopowymi bądź otwartymi. Istotny czynnik stanowi ocena ubytków kostnych panewki łopatki oraz kości ramiennej, ponieważ w wielu przypadkach determinuje ona wybór odpowiedniej metody leczenia. Współistnienie znacznych ubytków kostnych panewki lub głowy kości ramiennej z niewydolnością torebki stawowej jest zasadniczo wskazaniem do wdrożenia leczenia operacyjnego. Uznaje się, że w ubytkach panewki powyżej 25% wskazane są operacje z wykorzystaniem przeszczepów kostnych. W przypadku mniejszych ubytków można rozważyć operacje rekonstrukcyjne tkanek miękkich okolicy stawu. Ostateczny wybór leczenia zależy od dokładnej oceny rodzaju niestabilności oraz innych czynników związanych z pacjentem, takich jak aktywność fizyczna, docelowe wymagania sprawnościowe, wiek oraz ocena ryzyka powikłań.

Aloplastyka stawu biodrowego (total hip arthroplasty – THA) i kolanowego (total knee arthroplasty – TKA) to obecnie jedne z najczęściej wykonywanych operacji ortopedycznych. Zgodnie z danymi liczba wykonywanych procedur w ujęciu globalnym wzrasta z roku na rok. Z założenia są to zabiegi planowe, mające na celu zwiększenie komfortu i jakości życia pacjentów. W większości przypadków uzyskuje się: zredukowanie lub usunięcie dolegliwości bólowych, przywrócenie funkcjonalności stawu biodrowego lub kolanowego oraz poprawę jakości życia chorych. Niestety, jak każda procedura inwazyjna, zabiegi aloplastyki są obarczone ryzykiem wystąpienia powikłań, które mogą zmniejszyć dobry wynik operacji i zamiast poprawić – obniżyć komfort życia chorego. Powikłania można podzielić na ortopedyczne i ogólnoustrojowe. Do pierwszej grupy zalicza się komplikacje ściśle związane z implantami i miejscem operowanym. Są to m.in.: infekcje głębokie oraz powierzchowne rany, obluzowania septyczne lub aseptyczne, złamania okołoprotezowe, niewłaściwe ustawienie komponent protezy oraz ich przemieszczenie czy krwiak okolicy operowanej. Kolejnym z powikłań ortopedycznych może być różnica w długości kończyn dolnych, utrzymująca się po operacji oraz uszkodzenia naczyń i/lub nerwów. Każda z wymienionych komplikacji w znacznym stopniu obniża komfort życia pacjenta i implikuje problemy dla chorego oraz całego systemu opieki zdrowotnej, poprzez wydłużenie okresu i kosztów hospitalizacji. Najcięższym powikłaniem ogólnoustrojowym jest żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) wystę-
pująca w postaci zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i/lub zatorowości płucnej (ZP). Choroba często przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, w związku z czym jej diagnostyka bywa utrudniona. W najgorszym przypadku choroba ta może prowadzić do zgonu pacjenta. Głównym mechanizmem zgonu w przebiegu ostrej ZP jest niewydolność prawokomorowa serca. W artykule przedstawiono najczęstsze powikłania ortopedyczne oraz profilaktykę i podstawy diagnostyki ŻChZZ istotne z punktu widzenia lekarzy zajmujących się aloplastyką stawów kończyn dolnych. 

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności w populacji osób starszych. Głównym objawem OA jest ból, który często utrudnia bądź uniemożliwia pacjentowi codzienną aktywność. Ból w chorobie zwyrodnieniowej ma głównie charakter receptorowy (nocyceptywny). Wybór odpowiedniego leku i jego dawkowania zależy od stopnia nasilenia dolegliwości bólowych. Przydatne w tym celu są liczne skale kliniczne oraz drabina analgetyczna przedstawiona przez Światową Organizację Zdrowia. W zależności od natężenia bólu wyróżnia się w niej trzy stopnie określające, jakie leki należy stosować. Paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane miejscowo są lekami pierwszego rzutu w łagodnej chorobie zwyrodnieniowej. W przypadku utrzymywania się dolegliwości, wskazane jest zastosowanie NLPZ ogólnoustrojowo. To najczęściej podawane leki w chorobie zwyrodnieniowej o wysokiej skuteczności. Mechanizm działania polega na odwracalnym blokowaniu enzymu cyklooksygenazy (COX), która ma dwie izoformy (COX-1, COX-2). W zależności od selektywności działania NLPZ można podzielić na: nieselektywne, bardziej selektywne względem COX-2 oraz wybiórcze względem COX-2. Z selektywności COX, parametrów farmakokinetycznych oraz spektrum działań pozacyklooksygenazowych wynikają różnice w działaniu poszczególnych NLPZ oraz ich efekty niepożądane. Wszystkie wspomniane leki należą do I stopnia drabiny analgetycznej. Kolejny stopień drabiny to słabe opioidy, z których najczęściej stosowany jest tramadol. Wykazano skuteczność tego leku, szczególnie w połączeniu z paracetamolem lub deksketoprofenem w leczeniu OA. Ostatni stopień drabiny to mocne leki opioidowe, które także znajdują się w zaleceniach leczenia OA, jednak ze względu na potencjał uzależniający nie są często stosowane w tej jednostce chorobowej. Poza leczeniem miejscowym i ogólnoustrojowym można stosować iniekcje dostawowe glikokortykosteroidów oraz wiskosuplementację kwasem hialuronowym. Inne stosowane substancje to: siarczan glukozaminy, chondroityny, hydrolizaty kolagenu, diaceryna oraz ekstrakty z awokado i soi, których efektywności i skuteczności jednoznacznie nie udowodniono. Na uwagę zasługuje choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa, w której szczególnie pomocne może być okresowe stosowanie miorelaksantów.