Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

5 grudnia 2019

NR 16 (Listopad 2019)

Rany pooperacyjne – problem lekarza i pacjenta

0 40

Rany pooperacyjne są nieodłączną częścią chirurgii, zarówno urazowej, jak i ogólnej. Właściwie każda interwencja chirurgiczna, nawet operacje miniinwazyjne, wiąże się z pozostawieniem rany. Istotnym elementem jest stworzenie jak najlepszych warunków do gojenia się rany i powstania blizny. Składają się na to liczne etapy – od planowania wykonania odpowiedniego cięcia skórnego, zastosowania najbardziej optymalnego dla danej okolicy i tkanki szwu, poprzez pooperacyjną antyseptykę i profilaktykę wystąpienia powikłań oraz wyrównywanie zaburzeń gospodarki ogólnoustrojowej pacjenta, mogących utrudniać gojenie się ran (np. niedokrwistość, hiperglikemia). Powikłania mogące wystąpić podczas procesu gojenia są z jednej strony problemem w znacznym stopniu obniżającym jakość życia chorych, a z drugiej stanowią znaczne obciążenie socjoekonomiczne dla systemu opieki zdrowotnej. Współczesna medycyna oferuje szeroki zakres możliwości odpowiedniej pielęgnacji ran i metod leczenia w postaci środków antyseptycznych charakteryzujących się jak najmniejszą toksycznością oraz szerokim spektrum działania. Do najczęściej stosowanych należą obecnie poliheksanid, oktenidyna oraz związki jodowe. Właściwe postępowanie często pozwala uniknąć groźnych powikłań. Wśród najczęściej występujących wymienia się: infekcję ran, rozejście się brzegów oraz powstanie nieprawidłowej tkanki bliznowatej (blizny hipertroficzne lub keloidy). Warto wspomnieć, że rana, a później blizna są tym, co zwykle na zawsze zostaje pacjentowi i często przez pryzmat dobrze wygojonej rany i blizny oceniają oni efekt operacji. Należy jednak podkreślić, że powikłane rany pooperacyjne są nie tylko problemem estetycznym. W niektórych przypadkach mogą stanowić zagrożenie dla życia pacjenta.

Gojenie się ran stanowi istotne zagadnienie zarówno z punktu widzenia lekarza, jak i pacjenta. Zasadniczo każda interwencja chirurgiczna związana jest z pozostawieniem jatrogennych ran i z następującymi później procesami gojenia. Powikłania związane z gojeniem ran skutkują głównie obniżeniem jakości życia chorych, ale w niektórych przypadkach mogą prowadzić do rozwoju powikłań ogólnoustrojowych zagrażających życiu chorego. Powikłania mogą być również postrzegane jako problemem ekonomiczny, z punktu widzenia ekonomicznych obciążeń dla szpitala i systemu opieki zdrowotnej [1, 2]. Jednym z kluczowych elementów w procesie gojenia rany jest prawidłowa pielęgnacja rany zarówno w okresie pooperacyjnym podczas hospitalizacji, jak i po wypisie chorego do domu. Istotne jest wydanie dokładnych zaleceń dotyczących postępowania z ranami, ponieważ w szpitalu chory pozostaje pod opieką wykwalifikowanego personelu, natomiast w domu często jest zdany sam na siebie w aspekcie dbania o ranę i zmian opatrunków. Jako że drobnoustroje odpowiadają za znaczną część powikłań i opóźnień w gojeniu ran, rola antyseptyki jest bardzo istotna [3, 4]. Należy zwrócić uwagę, że na procesy gojenia mają wpływ czynniki zarówno bezpośrednio związane z pacjentem, jak i od niego niezależne. Do trudno gojących się ran zaliczają się te, które nie goją się w wyniku rychłozrostu lub poprzez ziarninowanie. Proces gojenia jest opóźniony lub występują czynniki uniemożliwiające gojenie się rany. Wśród najczęstszych powikłań wymienia się: infekcje, rozejście się rany oraz powstanie nieprawidłowych blizn. Dokładny opis czynników wpływających na gojenie się ran, zasad prawidłowej aseptyki i pielęgnacji oraz postępowania w przypadku wystąpienia powikłań zostanie przedstawiony w kolejnych częściach artykułu.

Gojenie się rany i czynniki wpływające na gojenie się ran

Najważniejsze etapy gojenia się ran
W zależności od źródeł, wyróżnia się od trzech do sześciu etapów gojenia się ran.

  1. Faza zapalna – powstaje na skutek uszkodzenia naczyń krwionośnych, aktywacji kaskady układu krzepnięcia oraz napływu komórek uczestniczących w procesach gojenia, takich jak leukocyty, cytokiny i chemokiny [5].
  2. Faza proliferacji – rozpoczyna się po ok. 4–5 dniach od uszkodzenia tkanek. Istotną grupą komórek odpowiedzialną za przejście z fazy zapalnej do proliferacyjnej są makrofagi [6]. Kluczową rolę odgrywają jednak fibroblasty, które zastępują fibrynę włóknami kolagenowymi. 
  3. Faza naskórkowania – zgodnie z szacunkami odpowiada u człowieka za zamknięcie ok. 80% rany [6].
  4. Faza remodelingu – obserwowana jest po okresie ok. trzech tygodni od urazu tkanek. Główne elementy charakteryzujące tę fazę to: zamknięcie naczyń krwionośnych, zmniejszenie ilości fibroblastów oraz wzmacnianie struktury włókien kolagenowych. 
  5. Faza formowania się blizny – etap następujący po fazie remodelingu. Jest to kontynuacja procesów produkcji i degradacji kolagenu. Formowanie ostatecznej blizny może trwać nawet do roku od uszkodzenia tkanek.

Co wpływa na proces gojenia się rany? 
Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań można podzielić na związane z pacjentem, z samym zabiegiem operacyjnym oraz mieszane. 

  • Czynniki związane z pacjentem
    Zalicza się do nich głównie choroby przewlekłe negatywnie wpływające na procesy gojenia, np. cukrzyca czy niedożywienie, niedokrwistość. Istotna jest także współpraca pacjenta i stosowanie się do zaleceń dotyczących pielęgnacji i leczenia rany, czyli tzw. compliance. Do czynników związanych z pacjentem w aspekcie rokowania gojenia się rany zalicza się wiek, przynależność etniczną, lokalizację rany i mechanizm urazu [7]. W przypadku obecności chorób współistniejących u chorych z trudno gojącą się raną istotnym elementem terapii jest odpowiednia kontrola choroby podstawowej.
  • Czynniki związane z zabiegiem operacyjnym 
    Wśród tych czynników wymienia się m.in. lokalizację rany, prawidłową aseptykę okołooperacyjną czy odpowiednią profilaktykę antybiotykową. Do ważnych czynników okołooperacyjnych wpływających na proces gojenia zalicza się także: rodzaj cięcia, utrzymanie prawidłowej hemostazy oraz stosowanie dostępów operacyjnych redukujących napięcie tkanek [8].    

Wytyczne postępowania z ranami po wypisie ze szpitala

W procesie leczenia ran kluczowe są pierwsze doby prawidłowej pielęgnacji. Poprzez prawidłową pielęgnację rozumie się częstą zmianę opatrunków (co 1–2 dni), stosowanie antyseptyki oraz w razie konieczności – regularne oczyszczanie rany. Obecnie dostępnych jest wiele środków antyseptycznych. Zgodnie z definicją środki takie mają potencjał do zabijania, hamowania proliferacji i zmniejszania liczby mikroorganizmów in situ [9]. Powinny charakteryzować się działaniem bakteriobójczym, szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, niską cytotoksycznością oraz aktywnością względem biofilmu produkowanego przez bakterie [10]. Rodzaj zastosowanego środka antyseptycznego powinien być dostosowany do etapu gojenia się oraz charakteru rany. Każda zmiana opatrunku powinna odbywać się z zachowaniem podstawowych zasad antyseptyki. Dokładny opis stosowanych środków antyseptycznych przekracza ramy tego artykułu. Poza antyseptykami, kluczowymi w procesie oczyszczania rany, dostępnych jest wiele opatrunków i środków wspomagających i stymulujących prawidłowe gojenie się ran pooperacyjnych. Szerokie zastosowanie znajdują preparaty silikonowe, opatrunki z jonami srebra czy hydrożele. W przypadku pojawiania się tkanek martwiczych konieczne może być wykonywanie nekrektomii przez chirurga. Niektóre trudno gojące się rany z wyciekiem treści (np. ropnej) wymagają założenia opatrunków podciśnieniowych typu VAC. Po dwóch tygodniach leczenia, w przypadku braku efektu terapeutycznego, należy rozważyć zmianę środków antyseptycznych i stosowanych opatrunków [11].
Najczęstsze objawy niepokojące pacjentów, lecz całkowicie uzasadnione z punktu widzenia zachodzących procesów fizjologicznych, to: miejscowy stan zapalny, który może manifestować się pod postacią bólu, obrzęku, zaczerwienienia i/lub zwiększonego ucieplenia rany i okolicznych tkanek. Jeśli wyżej wymienione objawy występują lokalnie, wykazują tendencję ustępującą i nie są powikłane reakcją ogólnoustrojową (gorączka, pogorszenie samopoczucia, zwiększenie parametrów stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych), należy uspokoić pacjenta i wytłumaczyć, że stanowią one naturalny element zachodzących procesów gojenia. W sytuacji nieustępowania objawów, znacznego ich nasilenia, pojawienia się wycieku lub objawów ogólnoustrojowych można podejrzewać wczesną infekcję miejsca operowanego. Wymaga to wdrożenia rozszerzonej diagnostyki oraz leczenia.

  1. Podstawą prawidłowego dbania o ranę jest zmiana opatrunków. Z reguły w przypadku większości ran operacyjnych wystarczy zmiana co 1–2 dni. 
  2. Przy każdej zmianie opatrunków istotna jest prawidłowa aseptyka. Odkażanie rany pooperacyjnej preparatami specjalnie do tego przeznaczonymi, np. z poliheksanidem. Warto wspomnieć pacjentowi, że stosowane zwyczajowo i niestety relatywnie często woda utleniona czy spirytus w świetle najnowszych danych i wytycznych nie są środkami, których powinno się używać.
  3. Zdjęcie szwów w odpowiednim terminie. Przy wypisie należy wydać pacjentowi skierowanie na zdjęcie szwów z wyraźnie zaznaczonym orientacyjnym terminem usunięcia. W zależności od rozległości rany, lokalizacji czy jakości tkanek usunięcie szwów jest zalecane w różnych terminach – 5–7 dni, w przypadku twarzy nawet do trzech tygodni i dłużej, np. w przypadku ran okolicy kręgosłupa. 

Dalsze wytyczne dotyczą postępowania w przypadku pojawienia się powikłań i zostaną przedstawione w kolejnej części artykułu. 

Zasady podstępowania w przypadku pojawienia się powikłań 

  • Infekcje ran pooperacyjnych 
    Infekcje są jednym z najcięższych powikłań, jakie mogą wystąpić. O ile lokalna infekcja rany nie jest istotnym problemem w aspekcie zagro...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy