Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

29 maja 2020

NR 18 (Maj 2020)

Skuteczność działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych w ortopedii i traumatologii

0 301

Wstęp: Choroba zwyrodnieniowa stawów jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności w ujęciu globalnym. W zależności od zaawansowania choroby, lokalizacji zmian oraz czynników związanych z pacjentem dostępnych jest wiele metod leczenia, które można podzielić na metody zachowawcze i metody inwazyjne. Ból stanowi jeden z najpoważniejszych problemów pacjentów z chorobą zwyrodnieniową. Często kluczowym zagadnieniem z punktu widzenia chorego leczenia jest skuteczna walka z bólem. W tym celu stosuje się szereg substancji farmakologicznych zgodnie z drabiną anelgetyczną. Jednymi z najbardziej efektywnych i najczęściej przepisywanych leków pomagających w walce z bólem są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które zgodnie z nazwą wykazują silne działanie przeciwzapalne, ale także przeciwbólowe. Często stosowanie NLPZ pozwala na osiągnięcie satysfakcjonujących efektów leczenia w postaci istotnego zmniejszenia bólu, poprawy jakości życia pacjentów i funkcjonalności. W zależności od nasilenia bólu NLPZ mogą być stosowane same lub w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi, takimi jak paracetamol czy słabe leki opioidowe. Należy pamiętać, że terapia przeciwbólowa w chorobie zwyrodnieniowej stawów może prowadzić do wystąpienia objawów niepożądanych związanych z podażą środków farmakologicznych. W przypadku niesteroidowych leków przeciwzapalnych najistotniejsze są powikłania gastroenterologiczne, nefrologiczne i kardiologiczne. W związku z powyższym terapia przeciwbólowa powinna być prowadzona świadomie, indywidualnie względem każdego pacjenta z uwzględnieniem zaawansowania bólu, chorób współistniejących, alergii i preferencji chorego oraz w sposób minimalizujący wystąpienie działań niepożądanych.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) oraz zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego i szyjnego są zaliczane do grupy chorób, które w największym stopniu wpływają na współczynnik lat przeżytych w niepełnosprawności (years lived with disability – YLDs) przedstawiony przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) [1, 2]. Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się obecnością zmian w metabolizmie, strukturze i funkcjonowaniu stawu oraz tkanek w bezpośrednim sąsiedztwie. Zmiany związane z chorobą dotyczą zarówno chrząstki stawowej, podchrzęstnej tkanki kostnej, jak i błony maziowej czy więzadeł [3]. Głównym i często najcięższym dla pacjenta objawem choroby zwyrodnieniowej jest ból nasilający się podczas obciążania stawu lub pojawiający się po okresie dłuższego odpoczynku. Dolegliwości związane z chorobą zwyrodnieniową często utrudniają, a czasem całkowicie uniemożliwiają pacjentowi codzienną aktywność [4]. Zgodnie z definicją Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań Bólu ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym lub emocjonalnym związanym z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek [5].

Większość pacjentów obciążonych chorobą zwyrodnieniową przyjmuje wiele różnych leków przeciwbólowych [6]. Wybór odpowiedniego leku oraz dawkowanie zależą od oceny stopnia dolegliwości oraz czynników związanych z pacjentem, takich jak choroby współistniejące. W walce z bólem i dostosowaniem odpowiedniego leczenia wskazane jest posiłkowanie się i wdrażanie terapii wg drabiny anelgetycznej. Na każdym etapie należy rozważyć dodanie leków z grupy koanelgetyków – działanie takie wzmaga skuteczność przeciwbólową. Szczególnie polecane połączenia leków, które istotnie zwiększają skuteczność i istotnie zmniejszają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych to: niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) z opioidem, paracetamol z opioidem, paracetamol z NLPZ oraz paracetamol z tramadolem [7].

Odpowiednie leczenie farmakologiczne choroby zwyrodnieniowej wykazuje dobre efekty kliniczne i zawsze powinno być stosowane przed włączeniem procedur bardziej inwazyjnych. Głównym celem leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, przyspieszenie rehabilitacji i umożliwienie powrotu do aktywności fizycznej. 

POLECAMY

Niesteroidowe leki przeciwzapalne


Niesteroidowe leki przeciwzapalne to zgodnie z danymi najczęściej przepisywane leki przeciwbólowe na świecie [8]. Są one szeroko dostępne w asortymencie aptek i wiele leków z tej grupy można nabyć bez recepty. Znajdują szerokie zastosowanie zarówno w leczeniu przewlekłych, jak i ostrych chorób zapalnych stawów. Wykazują największą skuteczność w łagodzeniu bólu o łagodnym i umiarkowanym stopniu nasilenia. Poza działaniem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym charakteryzują się silnym działaniem przeciwzapalnym [9]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są skuteczniejsze w zmniejszaniu dolegliwości bólowych w porównaniu z paracetamolem, należy jednak pamiętać, że mają także więcej działań niepożądanych [10]. Mechanizm działania leków z tej grupy polega na odwracalnym blokowaniu cyklooksygenazy, która odpowiada za przekształcenia kwasu arachidonowego do prostaglandyn i leukotrienów [11]. Istnieją dwie izoformy cyklooksygenaz. Cyklooksygenaza 1 (COX-1) występuje w fizjologicznie i ma korzystne działanie m.in. na układ pokarmowy, regulację przepływu krwi w nerkach i regulujące działanie płytek krwi. Cyklooksygenaza 2 (COX-2) jest wydzielana w odpowiedzi na prozapalne cytokiny (m.in. interleukinę 1, czynnik martwicy nowotworów α) oraz endotoksyny. Produkty powstające z kwasu arachidonowego w wyniku działania cyklooksygenazy przyczyniają się do pojawienia się cech stanu zapalnego, takich jak zaczerwienienie, obrzęk oraz ból. Prostaglandyny odgrywają jedną z kluczowych ról w indukcji stanu zapalnego oraz nocyceptywnym odbiorze bodźców bólowych. Za działania niepożądane NLPZ odpowiada głównie hamowanie COX- 1 [12]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują zróżnicowaną selektywność względem cyklooksygenaz. Można je podzielić na: nieselektywne (działają na COX-1 i COX-2), bardziej selektywne względem COX-2 oraz wybiórcze względem COX-2. Poza działaniem na cyklooksygenazy, istotne znaczenie ma obniżanie przez NLPZ stężenia czynnika wzrostu środbłonka naczyniowego (vascular-endothelial growth factor – VEGF), który w zmienionej zapalnie błonie maziowej wpływa na angiogenezę i wykazuje dodatnią korelację z nasileniem progresji choroby i dolegliwości z nią związanych [13, 14]. Choć główny mechanizm działania wszystkich NLPZ jest podobny, poszczególne leki z tej grupy wykazują różnice w parametrach farmakologicznych, zróżnicowaniu selektywności względem cyklooksygenaz oraz spektrum działań pozacyklooksygenazowych. Wykazano, że ketoprofen hamuje zdolność przechodzenia leukocytów przez ścianę naczynia do miejsca stanu zapalnego oraz aktywność elastazy wydzielanej przez neutrofile, co dodatkowo działa przeciwzapalanie i przeciwbólowo [12]. Zgodnie z wytycznymi licznych towarzystw medycznych doustne NLPZ są skuteczną i zalecaną formą terapii w chorobie zwyrodnieniowej stawów. ACR zastrzega, że wdrożenie terapii NLPZ powinno być poprzedzone podjęciem próby leczenia paracetamolem [15]. W przypadku pacjentów o zwiększonym ryzyku powikłań z przewodu pokarmowego należy rozważyć stosowanie gastroprotekcji w postaci inhibitora pompy protonowej [15]. Warto wspomnieć, że niesteroidowe leki przeciwzapalne stanowią główną formę terapii zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK). 

Inną powszechnie stosowaną formą wykorzystania niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest ich miejscowe aplikowanie w postaci maści, kremów czy żelu. Najczęściej stosuje się ketoprofen, diklofenak, nimesulid i naproksen [2, 16]. Stosowanie substancji działających miejscowo jest najbardziej efektywne w przypadku stawów położonych relatywnie powierzchownie, aby mogły one osiągnąć odpowiednie stężenie terapeutyczne. Towarzystwa naukowe zalecają stosowanie miejscowych NLPZ dla wybranych form choroby zwyrodnieniowej [15, 17]. Zgodnie z danymi, przy zastosowaniu miejscowym lek osiąga ok. 5% stężenia w osoczu w porównaniu z formą doustną, w związku z czym ryzyko wystąpienia istotnych działań niepożądanych znacznie maleje [2]. Wśród innych zalet stosowania NLPZ miejscowo wymienia się ochronę składników aktywnych przed działaniem enzymów żołądkowych oraz uniknięcie efektu pierwszego przejścia [18]. Głównym zjawiskiem niepożądanym są podrażnienia skóry, z reguły o łagodnym nasileniu. Wykazano, że NLPZ aplikowane miejscowo mają porównywalne działanie do NPLZ podawanych doustnie w aspekcie łagodzenia dolegliwości bólowych w chorobie zwyrodnieniowej i innych zapalnych artropatiach [19–21].


Podsumowanie 


Choroba zwyrodnieniowa stawów jest istotnym problemem współczesnej medycyny. Nie istnieje skuteczny lek cofający obecne zmiany degeneracyjne lub hamujący progresję choroby. Główne cele terapii stanowi poprawa jakości życia pacjentów oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych. W tym celu stosowane są z powodzeniem różne grupy leków, zarówno w formie miejscowej, jak i ogólnoustrojowej. W zależności od etapu choroby, nasilenia dolegliwości oraz czynników związanych z pacjentem, np. chorób współistniejących, powszechnie stosuje się paracetamol, NLPZ lub słabe leki opioidowe. Wczesne wdrożenie prawidłowego leczenia pozwala często na spowolnienie progresji zmian oraz opóźnienie destrukcji stawów. 

 

PIŚMIENNICTWO

  1.    Vos T, Flaxman AD, Naghavi M i wsp. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 (published correction appears in Lancet 2013; 381: 628. AlMazroa, Mohammad A [added]; Memish, Ziad A [added]). Lancet 2012; 380: 2163–2196.
  2.    Derry S, Wiffen PJ, Kalso EA i wsp. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017; 5 (5): CD008609.
  3.    Loeser RF, Goldring SR, Scanzello CR i wsp. Osteoarthritis: a disease of the joint as an organ. Arthritis Rheum 2012; 64: 1697–1707.
  4.    Sinusas K. Osteoarthritis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician, 2012. 85(1): 49-56.
  5.    Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain 1979; 6:249.
  6.    Juby AG, Skeith K, Davis P. Patients’ awareness, utilization, and satisfaction with treatment modalities for the management of their osteoarthritis. Clin Rheumatol 2005; 24: 535–538. 
  7.    Macintyre PE, Schug SA, Scott DA. Acute pain management: the evidence grows. Med J Aust. 2006; 184: 101–102.
  8.    Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Single dose oral meloxicam for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2009: CD007552.
  9.    Ohtori S, Inoue G, Orita S i wsp. Efficacy of combination of meloxicam and pregabalin for pain in knee osteoarthritis. Yonsei Med J 2013; 54: 1253–1258.
10.    Huskisson EC. Applying the evidence in osteoarthritis: strategies for pain management. Clin Drug Investig 2007; 27 Suppl 1:23-29.
11.    FitzGerald GA, Patrono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2. N Engl J Med 2001; 345: 433–442.
12.    Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J. Porównanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Medycyna po Dyplomie 2011; 20: 55-63.
13.    Tibesku CO, Daniilidis K, Skwara A i wsp. Expression of vascular endothelial growth factor on chondrocytes increases with osteoarthritis – an animal experimental investigation. Open Orthop J 2011; 5: 177–180.
14.    Bianchi M, Broggini M, Balzarini P i wsp. Effects of nimesulide on pain and on synovial fluid concentrations of substance P, interleukin-6 and interleukin-8 in patients with knee osteoarthritis: comparison with celecoxib. Int J Clin Pract 2007; 61: 1270–1277. 
15.    Nelson AE, Allen KD, Golightly YM i wsp. A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: The chronic osteoarthritis management initiative of the U.S. bone and joint initiative. Semin Arthritis Rheum 2014; 43: 701–712.
16.    Erdogan F, Ergün H, Gökay NS i wsp. The diffusion of nimesulide gel into synovial fluid: a comparison between administration routes. Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44: 270–275.
17.    Hochberg MC, Altman RD, April KT i wsp. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 465–474. 
18.    Komatsu T, Sakurada T. Comparison of the efficacy and skin permeability of topical NSAID preparations used in Europe. Eur J Pharm Sci 2012; 44: 890-895.
19.    Mason L, Moore RA, Edwards JE i wsp. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2004; 5: 28.
20.    Lin TC, Solomon DH, Tedeschi SK i wsp. Comparative Risk of Cardiovascular Outcomes Between Topical and Oral Nonselective NSAIDs in Taiwanese Patients With Rheumatoid Arthritis. J Am Heart Assoc 2017; 6: e006874.
21.    Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC. Oral versus topical NSAIDs in rheumatic diseases: a comparison. Drugs 2000; 60: 555-574.
 

Przypisy