Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

5 grudnia 2019

NR 16 (Listopad 2019)

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – zasady terapii z punktu widzenia lekarzy zabiegowców

0 45

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) w postaci zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) jest jednym z najpoważniejszych powikłań związanych z chirurgią ortopedyczną. Zgodnie z danymi, w samych Stanach Zjednoczonych niemal milion pacjentów rocznie rozwija ŻChZZ, z czego ok. 300 tys. przypadków ma skutek śmiertelny. Diagnostyka choroby bywa utrudniona ze względu na częsty przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Głównym mechanizmem śmierci u pacjentów z ostrą zatorowością płucną jest niewydolność prawokomorowa serca. Profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe jest bardzo powszechne w ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Zarówno traumatologia, jak i ortopedia na czele z rozległymi operacjami kończyn dolnych predysponuje do rozwoju zmian zakrzepowych, ponieważ zaburzone zostają wszystkie trzy składowe klasycznej triady Virchowa. Większość pacjentów kwalifikowanych do dużych operacji kończyn dolnych wymaga co najmniej profilaktyki przeciwzakrzepowej. W związku z powyższym terapia przeciwkrzepliwa, jako wiedza z pogranicza chirurgii i chorób wewnętrznych, powinna być dobrze znana każdemu ortopedzie. Wczesna diagnostyka ŻChZZ oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia jest kluczowe dla poprawy rokowania chorych i zmniejszenia odsetka śmiertelności wśród pacjentów.

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) jest jednym z najpoważniejszych powikłań związanych z chirurgią ortopedyczną. Obejmuje swoim spektrum dwie choroby – zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucną (ZP). Zgodnie z danymi w samych Stanach Zjednoczonych w ujęciu rocznym ŻChZZ, w szczególności ZP, jest powodem ok. 300 tys. zgonów [1, 2]. Najistotniejszymi czynnikami ryzyka wystąpienia ŻChZZ są zabiegi operacyjne (12,5%), hospitalizacja (12%) oraz urazy kończyn dolnych (7,8%) [3]. Do wystąpienia choroby predysponują wszystkie stany zaburzające hemostazę triady Virchowa, tj. zwolnienie prze-
pływu krwi, uszkodzenie ściany naczynia lub stany zwiększające krzepliwość krwi [4].
Zakrzepy powstają najczęściej w naczyniach żylnych kończyn dolnych oraz miednicy. Zgodnie z danymi, 95% materiału zatorowego powodującego ZP pochodzi z żył kończyn dolnych lub miednicy. Zakrzepy innego pochodzenia, np. tętnicy pachowej czy podobojczykowej, są znacznie rzadsze (1–4%) [5, 6]. Należy jednak podkreślić, że ryzyko powikłań i ciężkiego przebiegu choroby jest takie samo dla zakrzepów powstających zarówno w kończynach górnych, jak i dolnych.
Do najczęściej występujących objawów klinicznych ŻChZZ zalicza się ból i obrzęk okolicy podudzia, tkliwość i bolesność uciskową najbardziej nasiloną wzdłuż przebiegu dużych naczyń żylnych, dodatni objaw Homansa, zwiększone ucieplenie kończyny i/lub poszerzenie układu żył powierzchownych [4]. Objawy charakterystyczne dla ZP to duszność i ból w klatce piersiowej. Ponadto mogą wystąpić: zmniejszona tolerancja wysiłku, suchy kaszel, krwioplucie, zasłabnięcia, utrata przytomności, a w późniejszym okresie objawy wstrząsu [7]. Choroba może mieć przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy.

Problematyka żylno-zatorowa w ortopedii i traumatologii 

U większości pacjentów po urazach obserwuje się zwiększoną aktywność czynników, kaskady krzepnięcia i zmniejszenie aktywności procesu fibrynolizy [6]. Część rozległych urazów jest powikłana także rozległym uszkodzeniem naczyń krwionośnych. W wielu przypadkach pacjenci pourazowi wymagają długotrwałego unieruchomienia. W związku z zaburzeniem każdej ze składowych triady Virchowa chorzy po urazach są grupą szczególnie narażoną na wystąpienie różnych koagulopatii, których końcowym efektem może być zakrzepica żył głębokich oraz ZP [8]. Częstość występowania ŻChZZ u chorych po urazach szacuje się w granicach 7–58% [8]. Część powikłań jest związana z brakiem odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej oraz opóźnionym rozpoznaniem problemu. Odsetek ZŻG u pacjentów po dużych urazach bez odpowiedniej profilaktyki może wynosić do 50% [6, 9, 10]. U chorych po urazach wielonarządowych, którzy przeżyli ponad 24 godziny od wypadku, uznaje się, że ZP stanowi trzecią przyczynę zgonów [8, 11].
Relatywnie największe ryzyko wystąpienia ŻChZZ jest związane z dużymi operacjami miednicy i kończyny dolnej. Odsetek ZŻG podudzia u pacjentów poddanych alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego może sięgać 20–40% [12]. Zgodnie z niektórymi badaniami ŻChZZ jest rozpoznawana u 0,5% pacjentów kwalifikowanych do całkowitej lub częściowej alloplastyki stawu biodrowego, a w trzymiesięcznym okresie po wypisie – u 2–5% pacjentów [13, 14]. Ryzyko jest oceniane na jeszcze wyższe w przypadku zabiegów rewizyjnych [15].
Istnieją ograniczone doniesienia dotyczące wystąpienia ZŻG po operacjach na kończynie górnej. W zależności od różnych źródeł jest ono oceniane w zakresie 0,02–13% [16, 17]. Zasadniczo ryzyko ŻChZZ powikłanej ZP jest wyższe dla zabiegów alloplastyki stawów ramiennych oraz po złamaniach niż dla planowych procedur artroskopowych [17].

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – zarys diagnostyki i strategii leczenia 

Algorytm kliniczny rozpoznawania zakrzepicy żył głębokich [4]
Podstawowe znaczenie diagnostyczne ZŻG ma badanie USG Doppler naczyń żylnych oraz oznaczanie poziomu D-dimerów. Dodatni wynik badania USG i/lub wysoki poziom D-dimerów potwierdzają rozpoznanie i implikują konieczność wprowadzenia leczenia przeciwkrzepliwego. Negatywny wynik badania USG z reguły świadczy o niewystąpieniu ŻŻG. Należy jednak zaznaczyć, że w niektórych przypadkach, pomimo negatywnego wyniku badania, występują objawy charakterystyczne dla choroby. W przypadku istotnych wątpliwości wskazane jest wykonanie oznaczenia poziomu D-dimerów. Niski poziom wyklucza obecność zmian zakrzepowych. Z kolei wysoki może świadczyć o obecności zmian i konieczności wprowadzenia terapii przeciwkrzepliwej. Podwyższony poziom D-dimerów może wynikać także z innych stanów, tj. zabiegów operacyjnych czy urazów. W przypadku wątpliwości diagnostycznych wskazane może być powtórzenie badania USG Doppler za ok. 2–3 dni lub przeprowadzenie badania flebograficznego. W sytuacjach niejednoznacznych diagnostycznie ostateczna decyzja o wprowadzeniu leczenia powinna być opierana na korelacji wyników badań laboratoryjnych, obrazowych, objawach klinicznych i doświadczeniu lekarza.
Część autorów sugeruje, że w grupie pacjentów umiarkowanego i wysokiego ryzyka rozwinięcia się ŻChZZ wskazane jest przesiewowe badanie USG kończyn dolnych (lower extremity duplex ultrasound screening – LEDUS). Martin i wsp. [6] oraz inni badacze wykazują predykcyjne znaczenie D-dimerów w określaniu ryzyka wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych [18]. Jako że w przypadku pacjentów po urazach poziom D-dimerów może być podwyższony wyjściowo, Iyamata i wsp. [18] sugerują oznaczenia u chorych hospitalizowanych powyżej pięciu dni, trzy dni z rzędu.  
 
Algorytm kliniczny rozpoznawania zatorowości płucnej [4]
Punktem wyjścia do postawienia diagnozy i wdrożenia leczenia ZP jest ocena prawdopodobieństwa wystąpienia ZP w skali Wellsa. 

  • Jeśli prawdopodobieństwo zostanie ocenione jako niskie (< 4 punktów), pacjent spełnia kryteria wykluczenia i D-dimery są na niskim poziomie, można wykluczyć ZP. W przypadku podwyższonego poziomu D-dimerów wskazane jest rozszerzenie diagnostyki o badanie angiograficzne tomografii komputerowej. 
  • Jeśli prawdopodobieństwo ZP jest określone jako umiarkowane (4–5 punktów), kluczowe jest badanie angiograficzne tomografii komputerowej. Pozytywny wynik potwierdza rozpoznanie. Jeśli w tomografii nie ma zmian, wskazane jest dodatkowo oznaczenie poziomu D-dimerów. 
  • Jeśli prawdopodobieństwo ZP jest określone jako wysokie (> 6 punktów), postępowanie diagnostyczne jest analogiczne jak w przypadku prawdopodobieństwa o stopniu umiarkowanym, jednak konieczne jest bezzwłoczne wprowadzenie leczenia antykoagulacyjnego. 

Zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej w wybranych procedurach ortopedycznych

Działania ogólne i profilaktyka mechaniczna
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w chirurgii ortopedycznej zaczyna się od wdrożenia działań ogólnych redukujących ryzyko ucisku i zaburzenia przepływu krwi żylnej oraz metod mechanicznych, o których często się zapomina. Do takich zasad należy: przeciwobrzękowe ułożenie kończyn, stosowanie wygodnych podkładek i szyn, unikanie miejscowego ucisku, masaż kończyn, wczesne uruchamianie i usprawnianie ruchowe, rehabilitacja czynna i bierna kończyn oraz ćwiczenia z wykorzystaniem pompy mięśniowej w obrębie podudzi. Do istotnych metod mechanicznych należą: pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku (PSU) oraz urządzenie do przerywanego ucisku pneumatycznego (PUP). Są to metody o udowodnionej skuteczności w redukowaniu ryzyka wystąpienia ŻChZZ, choć o mniejszej skuteczności w porównaniu do metod farmakologicznych. Optymalne wydaje się stosowanie metod profilaktyki łączonej, tj. metod mechanicznych z farmakologicznymi [4].

Profilaktyka farmakologiczna w przypadku złamania bliższego końca kości udowej (dotyczy zespoleń pourazowych oraz protez połowiczych i całkowitych) [7]

  • Zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej do 35 dni po operacji. 
  • Szczególnie zalecane substancje farmakologiczne to: 
    – heparyny drobnocząsteczkowe, 
    – alternatywnie fondaparynuks lub heparyna niefrakcjonowana. 
  • Nie zaleca się zmiany stosowanej profilaktyki w trakcie jej trwania. 
  • Nie zaleca się przerywania profilaktyki antyagregacyjnej kwasem acetylosalicylowym (ASA) poniżej 325 mg/dobę u osób z wysokim ryzykiem zakrzepicy tętnic. 

Profilaktyka farmakologiczna w alloplastyce stawu biodrowego [7]

  • Zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej do 35 dni po operacji. 
  • Szczególnie zalecane substancje farmakologiczne to:
    – heparyny drobnocząsteczkowe w dawkach zalecanych przez producenta (12 godz. przed operacją lub 12–24 godz. po operacji), 
    – heparyna niefrakcjonowana – 5000 j. co 8 godz., 
    – apiksaban – 2,5 mg co 12 godz., 
    – dabigatran – 220 mg co 24 godz. (redukcja dawki u pacjentów z niewydolnością nerek lub leczonych amiodaronem), 
    – fondaparynuks – dawka zalecana przez producenta, 
    – rywaroksaban – 10 mg co 24 godz., 
    – antagoniści witaminy K w dostosowanej dawce. 
  • Zaleca się nieprzerywania profilaktyki antyagregacyjnej kwasem acetylosalicylowym (ASA) poniżej 325 mg/dobę u osób z wysokim ryzykiem zakrzepicy tętnic.

Profilaktyka farmakologiczna w alloplastyce stawu kolanowego [7]

  • Zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej do 14 dni po operacji. 
  • Szczególnie zalecane substancje farmakologiczne to:
    – heparyny drobnocząsteczkowe w dawkach zalecanych przez producenta (12 godz. przed operacją lub 12–24 godz. po operacji),
    – heparyna niefrakcjonowana – 5000 j. co 8 godz., 
    – apiksaban – 2,5 mg co 12 godz.,
    – dabigatran – 220 mg co 24 godz. (redukcja dawki u pacjentów z niewydolnością nerek lub leczonych amiodaronem),
    – fondaparynuks – dawka zalecana przez producenta, 
    – rywaroksaban – 10 mg co 24 godz.,
    – antagoniści witaminy K w dostosowanej dawce. 
  • Zaleca się nieprzerywania profilaktyki antyagregacyjnej kwasem acetylosalicylowym (ASA) poniżej 325 mg/dobę u osób z wysokim ryzykiem zakrzepicy tętnic.
  • Profilaktyka powinna być przedłużona do 35 dni u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka ŻChZZ. 

Profilaktyka farmakologiczna chirurgii artroskopowej [7] 

  • Pacjenci z niskim lub umiarkowanym ryzykiem poddawani zabiegom nierekonstrukcyjnym lub trwającym poniżej 1 godz. – nie zaleca się rutynowej profilaktyki. 
  • Pacjenci z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem poddawani zabiegom nierekonstrukcyjnym lub trwającym poniżej 1 godz. – zaleca się profilaktykę z zastosowaniem heparyn drobnocząsteczkowych do 10–14 dni po zabiegu. 
  • Zabiegi trwające ponad godzinę – zaleca się profilaktykę z zastosowaniem heparyn drobnocząsteczkowych do 10–14 dni po zabiegu. 
  • U pacjentów unieruchomionych długotrwale po artroskopii – wydłużenie czasu stosowania profilaktyki, po trzech miesiącach zaleca się zamianę heparyn drobnocząsteczkowych lub fondaparynuksu na antagonistów witaminy K. 

Profilaktyka farmakologiczna w chirurgii kończyn górnych [7] 

  • U pacjentów z izolowanymi urazami kończyn górnych nie zaleca się rutynowej prof...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy