Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

28 maja 2020

Zastosowanie żelaza i kwasu foliowego w praktyce ortopedycznej. The use of iron and folic acid in orthopedic practice

98

Streszczenie

Niedokrwistość jest relatywnie częstym stanem w populacji światowej, który w istotnym stopniu wpływa na zachorowalność i śmiertelność populacyjną. Odsetek niedokrwistości jest większy w populacji osób starszych oraz z licznymi obciążeniami. Szacuje się, że jedną z najistotniejszych przyczyn niedokrwistości są niedobory żywieniowe, w szczególności żelaza oraz kwasu foliowego. Niedokrwistość występuje u znacznej części pacjentów ortopedycznych, zarówno u chorych kwalifikowanych do operacji planowych, jak i pacjentów ze świeżymi urazami. Wykazano, że w okresie okołooperacyjnym jest jednym z niekorzystnych czynników rokowniczych – w istotnym stopniu wpływa na wydłużenie okresu rekonwalescencji, rehabilitacji oraz długości hospitalizacji. W związku z powyższym istotne są szybka diagnostyka i prawidłowe leczenie niedokrwistości u pacjentów oddziałów ortopedycznych. Leczenie niedokrwistości jest uzależnione od etiologii, stopnia nasilenia i stanu klinicznego chorego. Do najczęściej stosowanych metod należy suplementacja preparatami żelaza, kwasu foliowego oraz terapia erytropoetyną. W niedokrwistości o ciężkim stopniu nasilenia niezbędne może okazać się przetaczanie preparatów krwi. W przypadku wykrycia niedokrwistości u pacjentów kwalifikowanych do operacji planowych zaleca się wdrożenie leczenia żelazem i kwasem foliowym w formie doustnej. Terapia preparatami doustnymi powinna trwać 4–6 tygodni przed planowaną operacją. Szybka diagnostyka oraz prawidłowe leczenie i wyrównywanie niedoborów żelaza i kwasu foliowego poprawia rokowanie okołooperacyjne i pooperacyjne u pacjentów oddziałów ortopedycznych, sprzyja zmniejszeniu ryzyka wystąpienia powikłań i szybszej rehabilitacji.

POLECAMY

R e k l a m a

Abstract

Anemia is a relatively common condition in social groups that significantly addresses the situation of population morbidity and mortality. The percentage of anemia is higher in the group of older people and those with multiple diseases. It is estimated that one of the most important factors are anemia are nutritional deficiencies in the case of iron and folic acid. Anemia occurs in significant parts, such as orthopedic as well as patients qualified for elective surgery, as well as patients with recent injuries. It has been shown that in the perioperative period is one of the adverse prognostic factors - to a significant extent including extension of the recovery period, rehabilitation and length of hospitalization. Therefore, rapid diagnostics and anemia treatment in orthopedic ward patients is important. The treatment of anemia depends on the aetiology, severity and clinical condition of the patient. The most commonly used methods should be supplemented with iron, folic acid and erythropoietin therapy. In severe anemia, they can be used to transfuse blood products. If anemia is detected in users qualified for elective surgery related to the implementation of iron and folic acid treatment in oral form. Therapy with oral preparations should last 4 to 6 weeks before the planned surgery. Rapid diagnostics as well as treatment and treatment of iron and folic acid deficiency improves perioperative and postoperative prognosis in orthopedic departments, contributes to reducing the risk of complications and faster rehabilitation.

Wstęp

Niedokrwistość jest relatywnie częstym stanem w populacji światowej, która zgodnie z szacunkami może dotyczyć nawet 30% populacji [1]. Niedokrwistość w istotnym stopniu wpływa na zachorowalność i śmiertelność populacyjną. Jest to stan, w którym liczba erytrocytów oraz ich zdolność do transportowania tlenu jest niewystarczająca dla potrzeb organizmu. Niedokrwistość jest więc stanem względnym, a prawidłowe wartości zmieniają się w zależności od płci, wieku chorych, stanu fizjologicznego czy uzależnienia od wyrobów tytoniowych [2]. Jedną z definicji niedokrwistości jest zmniejszenie liczny erytrocytów, stężenia hemoglobiny i hematokrytu o ponad dwa odchylenia standardowe od normy [3]. Niedokrwistość jest diagnozowana na podstawie badań laboratoryjnych, z których najistotniejsze są wartości hemoglobiny, ilość czerwonych krwinek oraz stan kliniczny pacjenta [4]. Na podstawie wyników badań oraz obrazu klinicznego wyróżnia się niedokrwistość łagodną, umiarkowaną, ciężką oraz zagrażającą życiu. Podział niedokrwistości ze względu na stopień nasilenia przedstawiono w tabeli 1. [2, 3]. Inny podział uwzględnia niedokrwistość ostrą i przewlekłą. W pierwszym przypadku dominują objawy wynikające z nagłej utraty dużej ilości krwi, mogące prowadzić do wstrząsu krwotocznego. Objawy wspólne dla wszystkich rodzajów niedokrwistości to: ogólne uczucie osłabienia i zmęczenia, ból i zawroty głowy, utrudniona koncentracja oraz skupienie uwagi, duszność i tachykardia, a niekiedy ból w klatce piersiowej [3, 4]. Kolejnym objawem jest bladość skóry i błon śluzowych, a w niedokrwistościach hemolitycznych może wystąpić zażółcenie powłok skórnych [3]. W przypadku niedokrwistości przewlekłych objawy są zwykle mniej nasilone i pojawiają się później niż w przypadku niedokrwistości ostrej.

Zazwyczaj występuje łagodna forma niedokrwistości, a za najczęstszą przyczynę choroby uznaje się niedobór żelaza. W przypadku osób w wieku podeszłym, poza niedoborami żelaza, istotną etiologią jest niedokrwistość związana z chorobami przewlekłymi oraz wieloczynnikowa [5, 6]. Zgodnie z danymi niedokrwistość jest stosunkowo częstym zjawiskiem u pacjentów w starszym wieku oraz z licznymi obciążeniami. W jednym z badań wykazano, że u ponad 43% pacjentów przyjmowanych na oddział chorób wewnętrznych z powodu innych chorób współistniała niedokrwistość [1]. Pacjenci z niedokrwistością często są w gorszym stanie klinicznym w porównaniu z grupą bez zaburzeń hematologicznych. Wykazano ponadto, że niedokrwistość koreluje ze zwiększeniem odsetka śmiertelności, ponownego przyjęcia oraz wydłuża okres hospitalizacji [1].

Podstawy leczenia niedokrwistości

Wskazania do leczenia oraz rodzaj terapii jest uzależniony od stopnia nasilenia i etiologii niedokrwistości. W przypadku niedokrwistości z niedoborów stosuje się leczenie substytucyjne - najczęściej preparatami żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12 i/lub rekombinowaną ludzką erytropoetyną [7]. W przypadku niedokrwistości łagodnej i umiarkowanej jedną z najczęstszych i najmniej obciążających dla pacjenta terapii jest doustna suplementacja preparatami żelaza i/lub kwasu foliowego. Żelazo może być także suplementowane drogą dożylną [7]. W niedokrwistościach ciężkich w pierwszym okresie bez względu na etiologię wskazane są przetoczenia preparatów krwi. Podczas podejmowania decyzji o przetoczeniu należy sugerować się wynikami badań laboratoryjnych oraz stanem ogólnym chorego. W okresie późniejszym, gdy stan chorego jest stabilny, można włączyć leczenie niedokrwistości ukierunkowane na przyczynę jej powstania.

W aspekcie pacjentów ortopedycznych, u których możliwa jest wcześniejsza diagnostyka i przedoperacyjne wyrównanie parametrów, przedstawiono wiele metod mających na celu minimalizowanie częstości istotnych zaburzeń oraz transfuzji pooperacyjnych. Należy pokreślić, że u pacjentów kwalifikowanych do operacji planowych, u których wykryto niedokrwistość, należy dążyć do wyrównania parametrów układu czerwonokrwinkowego przed operacją [8]. Najczęściej stosuje się: przedoperacyjną autologiczną donację krwi, erytropoetynę, leki antyfibrynolityczne oraz drenaż zwrotny [9]. Erytropoetyna (EPO) jest skuteczną metodą redukowania liczby przetoczeń, zwłaszcza w kohorcie pacjentów z łagodną i umiarkowaną niedokrwistością. Podobnie do preparatów żelaza, może być wykorzystywana w grupie pacjentów, którzy nie zgadzają się na przetoczenia preparatów krwiopochodnych ze względu na przekonania religijne. Przedoperacyjne przygotowanie pacjenta preparatami EPO pozwala na zwiększenie wartości Hgb o ok. 10–20 g/l. Metoda stosowana jest głównie u pacjentów kwalifikowanych do operacji planowych, pojawiają się jednak doniesienia o skuteczności leczenia niedokrwistości z wykorzystaniem EPO u pacjentów ortopedycznych urazowych – po złamaniach [10].

Z grupy leków antyfibrynolitycznych w Polsce dostępny jest kwas traneksamowy. Wykazano, że śródoperacyjne stosowanie kwasu traneksamowego pozwala na zredukowanie liczby transfuzji w okresie późniejszym [11, 12]. Pomimo wielu środków zapobiegawczych oraz starannych przygotowań pacjentów do operacji planowych częstość przetoczeń preparatów krwi nie zmalała w sposób istotny na przestrzeni ostatnich lat. Przetaczanie preparatów krwiopochodnych jest często zabiegiem ratującym życie. Należy jednak podkreślić, że przetaczanie alogenicznych preparatów krwi zwiększa ryzyko infekcji (transmisja wirusów zapalenia wątroby typu B i C – HBV, HCV, a także HIV), wystąpienia reakcji immunologicznych, przeniesienia chorób zakaźnych, a w skrajnych przypadkach może doprowadzić do zgonu [8, 10, 13]. W związku z tym, o ile to możliwe, istotne jest przygotowanie pacjenta i wyrównywanie poziomu parametrów układu czerwonokrwinkowego innymi metodami w celu minimalizowania częstości przetoczeń preparatów krwiopochodnych i związanych z nimi powikłań.

Rola suplementacji żelaza i kwasu foliowego w ortopedii  

Jak wcześniej wspomniano, za najczęstszą przyczynę niedokrwistości uznaje się niedobór żelaza [2]. Wśród innych przyczyn niedokrwistości niedoborowych wymienia się: kwasu foliowy, witaminę B12 i witaminę A. Należy także wspomnieć o znaczeniu nabytych lub dziedzicznych chorób wpływających na syntezę hemoglobiny lub produkcję i przeżywalność krwinek czerwonych oraz istotnym wpływie ostrych i przewlekłych stanów zapalnych na rozwój niedokrwistości [2].

W ortopedii problematyka niedokrwistości dotyczy głównie pacjentów hospitalizowanych, kwalifikowanych do działań operacyjnych. Warto podkreślić, że znaczną kohortę oddziałów ortopedycznych stanowią pacjenci geriatryczni i internistyczni, którzy a priori mają zwiększone ryzyko i odsetek wystąpienia niedokrwistości. Problem dotyczy pacjentów poddawanych dużym operacjom urazowym, ale także jest relatywnie powszechny u chorych kwalifikowanych do planowych operacji aloplastyki dużych stawów kończyn dolnych.

Aloplastyki stawów biodrowych i kolanowych są jednymi z najczęściej wykonywanych operacji na świecie, z obecną tendencją wzrostową [14]. Określa się je jako duży sukces kliniczny medycyny ostatniego stulecia, gdyż często pozwalają na powrót do funkcjonowania i zmniejszają dolegliwości bólowe, na które pacjent był narażony przez wiele lat chorowania. Jak większość dużych procedur operacyjnych są one obarczone ryzykiem wystąpienia istotnych powikłań, w tym znacznej utraty krwi oraz niedokrwistości i wtórnych konsekwencji tego stanu. Śródoperacyjna utrata krwi oraz obserwowane pogorszenie się parametrów układu czerwonokrwinkowego w okresie pooperacyjnym stanowią istotny problem. Jest on szczególnie istotny w populacji pacjentów zaawansowanych wiekowo, w której udowodniono korelację pooperacyjnej niedokrwistości na zwiększenie chorobowości i śmiertelności pacjentów [14]. Szacuje się, że przy aloplastyce stawu kolanowego (total knee arthroplasty – TKA) śródoperacyjna utrata krwi wynosi 458–1369 ml [14]. W przypadku aloplastyki stawu biodrowego (total hip arthroplasty – THA) utratę szacuje się na ok. 1500 ml [15]. Niedokrwistość wpływa na zwiększenie ryzyka wystąpienia innych powikłań, w tym infekcji okołoprotezowych oraz gorszego funkcjonowania operowanego stawu [16]. Ponadto wiąże się z wydłużonym okresem hospitalizacji oraz opóźnieniem rehabilitacji u pacjentów poddanych aloplastykom [16, 17].

Zgodnie z danymi National Health System (NHS) istotna część pacjentów poddawanych planowym operacjom aloplastyk ma niezdiagnozowaną i/lub nieleczoną niedokrwistość. W jednym z dużych badań prospektywnych, do którego włączono pacjentów kwalifikowanych do TKA lub THA, wykazano korelację pomiędzy przedoperacyjnym poziomem hemoglobiny a częstością przetoczeń. Zgodnie z wynikami im niższy poziom hemoglobiny obserwowano przed operacją, tym wyższe było ryzyko przetoczeń po operacji [18]. Każdy zabieg chirurgiczny wtórnie przyczynia się do pogłębienia niedokrwistości istniejącej pierwotnie. Ocenia się, że spadek hemoglobiny po operacjach ortopedycznych może być obserwowany do miesiąca od operacji [19]. Zgodnie z wytycznymi NHS zaleca się diagnostykę planowych pacjentów kwalifikowanych do operacji endoprotezoplastyki w kierunku niedokrwistości i przedoperacyjną normalizację parametrów układu czerwonokrwinkowego [20]. Terapia rekombinowaną ludzką erytropoetyną oraz doustna suplementacja żelaza w okresie przedoperacyjnym znacznie redukuje liczbę przetoczeń preparatów krwi w okresie około- i pooperacyjnym [20, 21].

W przypadku przedoperacyjnie zdiagnozowanej niedokrwistości wskazana jest suplementacja żelaza w formie doustnej lub dożylnej [22]. W związku z faktem, że etiologia niedokrwistości jest często mieszana, wskazane jest stosowanie suplementów żelaza w połączeniu z kwasem foliowym. W niedokrwistości z niedoboru żelaza dochodzi do upośledzenia powstawania hemu. W efekcie erytrocyty są mniejsze, z obniżoną zawartością hemoglobiny. Doustne preparaty żelaza wchłaniają się głównie z dwunastnicy i początkowego odcinka jelita cienkiego. Związki taniny, fityniany czy fosforany obecne w pokarmach wpływają na zmniejszenie wchłaniania żelaza, w związku z czym nie zaleca się przyjmowania preparatów doustnych w połączeniu z posiłkami. Wyjątek stanową preparaty proteinianobursztynianu żelaza, dla których wykazano prawidłowe wchłanianie i przyswajane zarówno na czczo, jak i po posiłkach [23]. Jony żelaza wchłaniają się najlepiej w środowisku lekko kwaśnym. Celem zwiększenia wchłaniania zaleca się zażywanie preparatów żelaza w połączeniu z kwasem askorbinowym. Z tego samego powodu, niewskazane jest przyjmowanie żelaza łącznie lub w krótkim okresie przed zastosowaniem lub po zażyciu leków alkalizujących i tetracyklin [3]. Skuteczność preparatów doustnych jest zauważalna po kilku tygodniach. Z tego powodu zaleca się doustne przyjmowanie 100–200 mg elementarnego żelaza przez minimum 2–6 tygodni [3, 23]. Dawkę dożylną żelaza można wyliczyć na podstawie wzoru Ganzoniego [24]. Doustna suplementacja żelaza jest bezpieczną i nieinwazyjną metodą leczenia niedokrwistości w populacji osób w podeszłym wieku. Zgodnie z danymi po 4–6 tygodniach stosowania poziom hemoglobiny wzrasta średnio o 0,35 g/l [25]. Autorzy nie obserwowali istotnych statystycznie różnic u chorych suplementowanych żelazem w porównaniu z grupą kontrolną w aspekcie wystąpienia objawów niepożądanych, okresu hospitalizacji oraz śmiertelnoś...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydania czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy