Autor: Wojciech Marczyński

Powszechność zespołów bólowych stawu kolanowego stanowi znaczny problem społeczny i kliniczny. Generuje on wyzwanie diagnostyczne i lecznicze procesów biomechanicznych i biologicznych zarówno aparatu więzadłowo-torebkowego (pierwotnie), jak i chrząstki stawowej (wtórnie). Podstępnością diagnostyczną jest fakt, że rzadko ból stawu kolanowego jest pierwotną przyczyną. Nierzadko ból wynika z patologii stawu biodrowego, kręgosłupa lub stopy. Wobec doskonałej diagnostyki obrazowej zbyt często leczone są obrazki, a nie rozpoznanie przyczyny bólu oparte na dowodach wg Evidence Based Orthopaedics/Traumatology. Zespoły przeciążeń grawitacyjnych więzadłowo-torebkowych są łatwe do wyleczenia w okresie wczesnym. Degradacja chrząstki stawowej generowana jest przewlekłymi przeciążeniami tkanek miękkich. Pośrednia diagnostyka kondycji chrząstki stawowej wszystkich przedziałów kolana wynika z obrazu RTG obu stawów kolanowych na stojąco bez butów. Obraz taki jest podstawą klasyfikacji zwyrodnień wg Kellgrena i Lawrence’a oraz wdrożenia ochrony chrząstki stawowej wg wskazań, celem eliminacji bólu kolana.

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest powszechna i bardzo dokuczliwa. We wczesnym okresie ChZS zadaniem naszym jest przyczynowa eliminacja przeciążeń stawowych, typu długości kończyn dolnych, zniekształcenia statyczne „pięter” kinetycznych, skutkujące zespołem bólowym, a nie tylko objawowe podawanie NLPZ-tów, z racji ich szkodliwości dla układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego i nerek, szczególnie u osób starszych. W celu rozpoznania późnych zmian zwyrodnieniowych koniecznie wdrażamy powyższe postępowanie, dopełnione przez inne metody ochrony chrząstki stawowej typu operacyjnego, jak osteotomie pod- lub nadkolanowe według wskazań, warunkujących skuteczność postępowania biologicznego histochemicznego, jak czynniki wzrostu; a także farmakologicznego, jak leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, niewpływające na układ sercowo-naczyniowy, pokarmowy i nerki, szczególnie u osób starszych. Istotnym prognostycznie jest, że leczenie ortopedyczne wspomagane będzie lekami chondroprotekcyjnymi. Celem ich jest poprawienie sprężystości macierzy chrząstki. Służy temu wielomiesięczne stosowanie np. naturalnych preparatów pochodnych awokado. Chorobę zwyrodnieniową stawów starajmy się leczyć tak, aby zmniejszyć liczbę NLPZ-tów, szczególnie szkodliwych u osób starszych.

Problematyka bólowa kręgosłupa u dorosłych jest powszechna społecznie, zróżnicowana przyczynowo, dyskusyjna diagnostycznie i kontrowersyjna leczniczo. Szczególnie niepokojący jest element leczenia, a głównie operacyjnego, zespołów bólowych kręgosłupa, co budzi zbyt często wątpliwości ze względu na nie tylko brak poprawy pooperacyjnej, ale nasilenie dolegliwości bólowych czy ubytkowych i to niestety nieodwracalnych. Możemy zadać sobie pytanie z czego wynika tak znaczna liczba powikłań? A może z tego, że operowany kręgosłup nie był pierwotną przyczyną jego zespołu bólowego? Może przyczyną bólu kręgosłupa było skrócenie kończyny dolnej, zaburzenie trójkąta miednicznego, zespół okołokrętarzowy i wiele innych powszechnie występujących elementów grawitacyjnych? Niestety na nieszczęście dla chorego, w badaniu rezonansem magnetycznym, który często chory wykonuje bez skierowania lekarskiego, znaleziono wypuklinę dyskową, pseudo dyskopatię i pseudo przyczynę i to wy- starczyło by chorego zoperować bez powodzenia. Sytuacja taka określana jest żargonowo „leczeniem obrazków”. Zatem Primum Non Nocere.

Długotrwały efekt przeciwbólowy w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów jest oczekiwany, życzeniowy i trudny do osiągnięcia, ale możliwy. Możliwość taka istnieje, jeżeli wdrożymy równocześnie postępowanie wielokierunkowe: ortopedyczne i farmakologiczne, a szczególnie chondroprotekcyjne. Zasadność postępowania wielokierunkowego wynika z rozpoznania ustalonego zgodnie z zasadami Evident Based Orthopaedics. Postępowanie ortopedyczne jest postępowaniem biomechanicznym, zmierzającym do rozpoznania zaburzeń osiowych kończyn i kręgosłupa, asymetrii obciążania, a tym samym lokalizacji przeciążeń. Zaburzenia te często wynikają z hipermobilności, różnicy długości kończyn dolnych, pochylenia trójkąta miednicowego, zaburzeń rozwojowych czy wrodzonych odcinkowych odstępstw od „złotej proporcji” Leonarda da Vinci. Postępowanie farmakologiczne okazuje się pomocne podczas wdrażania biomechanicznych zasad postępowania, ponieważ poprawia komfort chorego. Leki przeciwbólowe z grupy NLPZ są wprawdzie skuteczne, ale posiadają wiele przeciwwskazań ogólnoustrojownych, które należy uwzględnić, by nie zaszkodzić choremu. Leki te mogą być stosowane możliwie jak najkrócej, jedynie do czasu wdrożenia zaopatrzenia ortopedycznego. Istotne prognostycznie jest wczesne wdrożenie i wielomiesięczne stosowanie leczenia chondroprotekcyjnego z zastosowaniem wołowego siarczanu chondroityny. Według piśmiennictwa preparat ten zyskał wiele pozytywnych opinii uznanych na świecie towarzystw naukowych. Ważnym aspektem praktycznym jest możliwość przyjęcia przez pacjenta pełnej dawki raz dziennie 800–1200 mg, zależnie od stopnia uszkodzenia chrząstki stawowej. Według piśmiennictwa większość wiarygodnych badań dla siarczanu chondroityny zostało wykonanych właśnie na siarczanie pochodzenia wołowego w dawce 800–1200 mg. Od 2004 roku właśnie ten wysokooczyszczony CS uznany jest za referencyjny standard jakości farmaceutycznej według Farmakopei Europejskiej. Efekt przeciwbólowy CS wołowego wykazuje istotność statystyczną vs. placebo już po 3 miesiącach stosowania. Także w tym czasie obserwowany jest korzystny wpływ na zmniejszenie przyjmowania NLPZ. CS posiada dobrze opisane molekularne mechanizmy działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego.

Wrodzona lub rozwojowa różnica długości kończyn dolnych nawet do 2 cm nie jest zauważalna przez człowieka do czasu rozpoczęcia dolegliwości bólowych przeciążeniowych lub wystąpienia obrażenia kończyny i braku ustępowania dolegliwości mimo zastosowania prawidłowego postępowania leczniczego. Przeciążenie kończyny z czasem wynika z niezauważalnej asymetrii obciążania, wówczas przeciążenie zwykle dotyczy kończyny dłuższej na różnych jej „piętrach” biomechanicznych. Zdarzenie to występuje w następstwie wzrostu wagi ciała, wdrożenia „zdrowotnych” biegów, np. Running, Footing, lub marszów np. Nordic Walking lub też wdrożenia „niedzielnego” uprawiania sportu. W przypadku obrażeń kończyny dolnej różnego typu, nawet z pozoru błahych, nie można uzyskać ustąpienia dolegliwości przez wiele tygodni/miesięcy mimo przeprowadzanego prawidłowego z pozoru leczenia. Wspomniane objawy są sygnałem ostrzegawczym dla chorego w zakresie procesu przeciążeń z uszkadzaniem chrząstki przeciążonych stawów w czasie, a następnie destrukcji zwyrodnieniowej stawu. „Złota proporcja”, czyli „złota liczba” fi Leonada da Vinci tłumaczy wspomniane przeciążenia. Oczywiście nie będziemy jej obliczać, ale pamiętajmy o jej istnieniu i znaczeniu biomechanicznym. Wspomniane przeciążenia wynikające z różnicy długości kończyn dolnych i generowane przez nie zwyrodnienia są możliwe do wyleczenia w okresie wczesnym, natomiast nierozpoznane prowadzą do nieodwracalnych, trybologicznych uszkodzeń chrząstki stawowej i degradacji stawu z czasem. Zatem ustalenie rozpoznania „nierównych nóg” zgodnie z zasadami Evidence Based Orthopaedics oraz odpowiedź samemu sobie na pytanie: „Jakie jest rozpoznanie przyczynowe?” stanowi podstawę eliminacji wpływu na narząd ruchu, jego dolegliwości, a w efekcie skutecznego leczenia oraz zadowolenia chorego i sukcesu lekarza. 

Powszechność dny moczanowej, świadoma czy nieświadoma, dotyczy znacznego odsetka populacji ludzi świata, zatem stała się chorobą społeczną. Przyczyną choroby jest zbyt wysokie stężenie kwasu moczowego we krwi na podłożu często genetycznym, zwykle dietetycznym. Historycznie zwana chorobą bogaczy (podagrą). Patologia ta umiejscawia się w obrębie stawów w następstwie wytrącania kryształków kwasu moczowego. Ich obecność upośledza odżywianie chrząstki stawowej, powodując jej stopniową, nieodwracalną degradację, niszcząc tym samym staw. Empirycznie, częstym pierwszym objawem jest ostre zapalenie palucha stopy ze znacznym zespołem bólowym i czasowym upośledzeniem chodu. Po kilku dniach zespół samoistnie zmniejsza się, a chory nieświadomy oczekuje nawrotu. Interwały nawrotów stają się coraz częstsze. Z czasem choroba ta dotyczy kolejnych stawów, jak międzypaliczkowe obu rąk, bardzo bolesne w okresie ostrym i zniekształcające się w okresie przewlekłym. Zniekształcenia wynikają z odkładanych kryształów kwasu moczowego i no- szą nazwę guzków Heberdena w obrębie palców, a w pozostałych stawach rąk – guzków Boucharda. Zniekształcenia te prowadzą do niepełnosprawności. Z czasem choroba niszczy kolejne stawy, doprowadzając do zwyrodnień wielostawowych skutkujących kalectwem. Zwykle przebieg choroby nakłada się na istniejące zaburzenia ortopedyczne, nasilając je, w tym entezopatie wielomiejscowe, które bez wdrożenia leczenia dny moczanowej stają się trudne do wyleczenia. Zagrożeniem odległym jest niewydolność nerek na podłożu dny moczanowej, mogąca prowadzić początkowo do nadciśnienia, a z czasem do śmierci. Rozpoznanie polega na potwierdzeniu hiperurykemii we krwi. Leczenie – jest wskazane postępowanie kompleksowe. Przyczynowo – farmakoterapia obniżająca poziom kwasu moczowego we krwi oraz wdrożenie odpowiedniej diety. Wspomagająco – wdrożenie leczenia ortopedycznego poprawiającego jakość życia chorym. Biologicznie – wdrożenie leków chondroprotekcyjnych poprawiających jakość macierzy chrząstki stawowej. Objawowo – leki przeciwbólowe w okresie ostrym oraz przeciwzapalne w okresie przewlekłym. Grupy leków to zwykle NLPZ stosowane jedynie do ustąpienia stanu ostrego. Kontynuacja leczenia inhibitorami Cox-2, których bezpieczeństwo w chorobach sercowo-naczyniowych i żołądkowych jest wysokie. Niestety, choroba nie ulega samowyleczeniu, a nasila współistniejące procesy chorobowe z zagrożeniem życia włącznie.

Przyczyny uporczywego zespołu bólowego w chorobie zwyrodnieniowej stawów są zróżnicowane. Zatem eliminacja bólu powinna być wielokierunkowa. Za najbardziej skuteczne uważa się postępowanie przyczynowe, zwykle biomechaniczne/ortopedyczne. Postępowanie takie wynika z rozpoznania elementów przeciążeniowych zgodnie z zasadą Evidence Based Orthopaedics. Elementy te dotyczą przeciążeń grawitacyjnych mających początek w „czwroboku podparcia”. Często zniekształcenie stopy przeciąża bólowo staw kolanowy. Mechanizm taki powoduje, że rzadko ból stawu kolanowego jest chorobą stawu kolanowego. W sytuacji zaburzeń osiowych kończyny dolnej istnieją wskazania do osteotomii podkolanowej w kolanie szpotawym lub nadkolanowej w kolanie koślawym. Osteotomie stanowią trwały – skuteczny element w ochronie chrząstki stawowej. Koniecznym jest by postępowanie ortopedyczne wspomagane było leczeniem farmakologicznym, przeciwbólowym i przeciwzapalnym, szczególnie w początkowym okresie. Biologiczne elementy przeciążeń dotyczą chrząstki stawowej, której macierz traci swoją sprężystość, a chrząstka ulega degradacji. Są to wskazania do postępowania farmakologicznego, chondroprotekcyjnego (siarczan chondroityny) stosowanego przez wiele miesięcy. Istotne, trybologiczne znaczenie ma również viscosuplementacja preparatami kwasu hialuronowego. Skuteczna eliminacja bólu w chorobie zwyrodnieniowej wynika z badania chorego, uzupełnionego badaniami obrazowymi, a nie z leczenia „obrazków”.

Wstęp: Ostry ból we wszystkich częściach świata jest jednym z najczęstszych powodów konsultacji z lekarzem [1]. Często wiąże się z już niepokojącymi sytuacjami, takimi jak nagłe czy planowe operacje, obrażenia pourazowe i wiele innych. Dążenie do ulgi w bólu jest nadal niewystarczające w wielu sytuacjach medycznych [2]. Problematyka bólu ostrego u pacjentów specjalności ortopedycznej dotyczy odmiennych grup przyczynowych, np. chorych z ostrym bólem pourazowym, operowanych ze wskazań ortopedycznych oraz z bólem spowodowanym chorobą zwyrodnieniową. Biologicznie odczuwanie bólu jest następstwem drażnienia włókien czuciowych nerwu w obszarze problemu narządu ruchu [3]. Jednym ze sposobów zmniejszenia ostrego bólu pooperacyjnego/pourazowego czy zwyrodnieniowego, pod warunkiem zasadnego postępowania leczniczego, jest zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) [1–4].