Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

6 grudnia 2022

NR 28 (Listopad 2022)

Ból kolana – problem czy wyzwanie?

0 123

Powszechność zespołów bólowych stawu kolanowego stanowi znaczny problem społeczny i kliniczny. Generuje on wyzwanie diagnostyczne i lecznicze procesów biomechanicznych i biologicznych zarówno aparatu więzadłowo-torebkowego (pierwotnie), jak i chrząstki stawowej (wtórnie). Podstępnością diagnostyczną jest fakt, że rzadko ból stawu kolanowego jest pierwotną przyczyną. Nierzadko ból wynika z patologii stawu biodrowego, kręgosłupa lub stopy. Wobec doskonałej diagnostyki obrazowej zbyt często leczone są obrazki, a nie rozpoznanie przyczyny bólu oparte na dowodach wg Evidence Based Orthopaedics/Traumatology. Zespoły przeciążeń grawitacyjnych więzadłowo-torebkowych są łatwe do wyleczenia w okresie wczesnym. Degradacja chrząstki stawowej generowana jest przewlekłymi przeciążeniami tkanek miękkich. Pośrednia diagnostyka kondycji chrząstki stawowej wszystkich przedziałów kolana wynika z obrazu RTG obu stawów kolanowych na stojąco bez butów. Obraz taki jest podstawą klasyfikacji zwyrodnień wg Kellgrena i Lawrence’a oraz wdrożenia ochrony chrząstki stawowej wg wskazań, celem eliminacji bólu kolana.

Dolegliwości bólowe stawu kolanowego stały się powszechne. Nie znaczy to, że ich wcześniej nie było. Po prostu obecnie ludzie mają względem siebie znacznie większe wymagania, jeśli chodzi o bieżącą sprawność ruchową oraz codzienną, skuteczną wydolność chodu. Wynika to z bieżących potrzeb pracy zawodowej, wycieczek, rekreacji, uprawiania sportów oraz potrzeb rodzinnych. Nie chcemy rezygnować ze swobody życia oraz tolerować ograniczeń ruchowych. 
Bywa, że w pierwszych okresach dyskomfortu z powodu bólu kolana uciekamy się do zasłyszanych w mediach sposobów pseudofarmakologicznych albo pseudosportowych, co prowadzi do spotęgowania dolegliwości bólowych stawu kolanowego. W takiej sytuacji niestety często sami próbujemy szukać pomocy, zamiast skorzystać z pomocy ortopedycznej. Z własnej woli, posłuchawszy „dobrych” koleżeńskich rad, udajemy się na rezonans magnetyczny (NMR), który jakoby „jest najlepszy i zastępuje wszystkie badania”, a ponadto jest wykonywany bez skierowania lekarskiego, zatem jest powszechnie dostępny. Profesjonalny, dokładny opis wyniku badania NMR wysyłamy mailem do „koleżeństwa”, co skutkuje „dobrymi radami” i „fachową” opinią różnego charakteru „z własnego lub zasłyszanego doświadczenia”. Nierzadko pośrednio opisy obrazków sugerują leczenie operacyjne, jeśli chory trafi na niezbyt etycznego, marketingowego lekarza. Praktycznie proces taki staje się początkiem pseudoleczenia na podstawie obrazków wynikających z opisu. Tak właśnie zaczyna się nieszczęście i początek końca stawu kolanowego. Bezpieczniej i skuteczniej byłoby skorzystać z profesjonalnej pomocy ortopedycznej i określenia rozpoznania przyczyny dolegliwości bólowych stawu kolanowego według ortopedii/traumatologii opartej na dowodach (Evidence Based Orthopaedics/Traumatology). Postępowanie takie we wczesnym okresie często skutkuje wyleczeniem stawu kolanowego i zabezpiecza przed nawrotami. 

POLECAMY

Zestawienia internetowe

Zainteresowania internetowe o charakterze ogólnym nie są danymi naukowymi, ale świadczą o zainteresowaniach społecznych i mają związek z szukaniem pseudopomocy w internecie. Z takich danych wynikają pewne interesujące zestawienia, a mianowicie:

  • ból kolana – 6 920 000 wyników (0,39 s), 
  • ból kolana przy zginaniu – 38 900 wyników (0,36 s), 
  • ból kolana przy zginaniu po wewnętrznej stronie – 13 900 wyników (0,29 s), 
  • ból kolana przy zginaniu po zewnętrznej stronie – 11 800 wyników (0,30 s), 
  • ból kolana przy zginaniu – 38 900 wyników (0,26 s),
  • ból kolana przy zginaniu domowe sposoby – 14 000 wyników (0,32 s), 
  • domowe sposoby na ból kolana – 602 000 wyników (0,37 s), 
  • lek na ból kolana bez recepty – 113 000 wyników (0,34 s), 
  • skuteczny lek na ból kolana – 173 000 wyników (0,33 s), 
  • domowe sposoby na ból kolana – 602 000 wyników (0,28 s). 

Ciśnie się na usta żartobliwe powiedzenie: „Pacjencie, jeżeli już wszystko wiesz o problemie twojego kolana z Google’a, a chciałbyś się skonsultować, to wejdź na Yahoo.com”. Daje ono do myślenia na temat realiów codzienności i ograniczonej wiary w medycynę. 
Dlaczego? Ano dlatego, że pacjenci zbyt dużo słyszą o niepowodzeniach leczenia zespołów bólowych stawu kolanowego. Wygląda to tak: 

  • powikłania po artroskopii kolana – 15 600 wyników (0,35 s), 
  • powikłania po endoprotezie kolana – 14 100 wyników (0,35 s), 
  • powikłania po blokadach kolana – 14 100 wyników (0,25 s),
  • powikłania po zastrzyku w kolano – 18 500 wyników (0,27 s),
  • powikłania po komórkach macierzystych w kolano – 6540 wyników (0,27 s), 
  • powikłania po czynnikach wzrostu w kolano – 32 300 wyników (0,23 s), 
  • zapalenie po zastrzyku w kolano – 53 600 wyników (0,27 s), 
  • zapalenie po kwasie hialuronowym w kolano – 33 100 wyników (0,31 s),
  • zapalenie po pijawkach w kolano – 8390 wyników (0,29 s).
  • W tych zestawieniach można zauważyć ciekawy element: 
  • ból stopy to 17 800 000 wyników (0,57 s), 
  • ból kolana to 6 920 000 wyników (0,39 s), 
  • ból kręgosłupa to 5 350 000 wyników (0,46 s). 

Czy to przypadek? Czy może biomechanika zdarzeń? 

Biomechanika przeciążeń bólowych stawu kolanowego 

Odwołam się tutaj do przeciążeń grawitacyjnych, które rozpoczynają się w czworoboku podparcia, czyli w zniekształceniu stopy z jej zespołem bólowym przeciążeniowym. Zniekształcenie stopy biomechanicznie wymusza rotację i zniekształcanie/przeciążenie kolana. Elementy te powodują czynnościowe skrócenie kończyny, pochylając trójkąt miednicowy z kręgosłupem włącznie, znacznie go przeciążając i z czasem generując ból. Nie należy zapominać o łańcuchu przeciążeń krętarzowych z uporczywym bólem rotatorów i pseudorwą kulszową, które znacznie zaburzają analizę obrazu klinicznego. Ponadto na przeciążenia czynnościowe wpływa nierówna długość kończyn dolnych (86 800 wyników [0,38 s]), co powoduje biomechaniczne przeciążenie stawu kolanowego kończyny dłuższej. Wspomniane elementy są zjawiskiem powszechnym, bardzo pomocnym w poszukiwaniu przyczyn zespołu bólowego stawu kolanowego. 
Zatem ból kolana nie bierze się znikąd. Zawsze ma swoją przyczynę pierwotną, zwykle biomechaniczną/przeciążeniową, ale nie tylko. Nie jest idiopatyczny, czyli samoistny, czy też niewiadomego pochodzenia. Współczesna ortopedia dysponuje znakomitą bazą diagnostyki obrazowej, niestety zbyt często leczone są obrazki, a nie chorzy. Ból stawu kolanowego rzadko jest wynikiem choroby tego stawu. Nierzadko przyczyną bólu bywa patologia piętra poniżej (stopa) lub powyżej (staw biodrowy, kręgosłup).
Absolutnie konieczne jest badanie ortopedyczne chorego, co umożliwia nam określenie dowodów przyczynowych (Evidence Based Orthopaedics). Istotne jest, że ból stawu kolanowego może pochodzić z chorego stawu biodrowego, z chorób w obrębie kręgosłupa czy też ze wspomnianych stóp płasko-koślawych bądź nierównych długości kończyn. Zatem istotna staje się odpowiedź na pytanie, czy rzeczywiście jest to choroba stawu kolanowego lub biodrowego. Po eliminacji innych przyczyn bólu stawu kolanowego są wskazania do określenia stopnia uszkodzenia chrząstki stawu kolanowego.
Biomechanika przeciążeń bólowych stawu kolanowego stopniowo prowadzi do biologicznych elementów stawowej degradacji chrząstki. 
W obrębie wspomnianego czworoboku podparcia i biomechaniki przeciążeń tam się rozpoczynających, a przechodzących na staw kolanowy, ma również swój początek patologia nabyta lub wrodzona, rozwojowa lub pourazowa, kończyn dolnych skutkująca nierównością poszczególnych odcinków kończyn, zatem zaburzająca tzw. złotą proporcję Leonarda da Vinci. Nierozpoznane zaburzenie tejże złotej proporcji, czyli ilorazów poszczególnych odcinków kończyn, skutkuje przeciążeniem stawu kolanowego ze stopniową utratą chrząstki stawu prowadzącą do jego zniszczenia. 

Co boli wokół kolana? 

Bolą unerwione elementy poszczególnych przedziałów stawu kolanowego. Według piśmiennictwa i obserwacji własnych częstość występowania bólu dotyczy najczęściej przedziału przyśrodkowego, następnie przedniego, bocznego i tylnego. 
W obrębie przedziału przyśrodkowego kolana elementy unerwione to: 

  • przyczepy torebki stawowej, 
  • przyczepy więzadła pobocznego piszczelowego zarówno powyżej, jak i poniżej szpary stawu kolanowego, 
  • „gęsia stópka”, czyli przyczepy trzech mięśni: krawieckiego, smukłego, półścięgnistego, 
  • przyczep łąkotki. 

W obrębie przedziału przedniego stawu kolanowego elementy reagujące bólem to: 

  • przyczep torebki stawowej, 
  • przyczep więzadła własnego rzepki do guzowatości kości piszczelowej, 
  • chondropatia rzepki, 
  • przyczep ACL. 

Przedział boczny kolana generujący zespół bólowy to: 

  • przyczepy torebki stawowej, 
  • przyczep więzadła pobocznego strzałkowego zarówno powyżej, jak i poniżej szpary stawu kolanowego, 
  • przyczep łąkotki bocznej. 

W przedziale tylnym stawu kolanowego zespół bólowy może być generowany przez:

  • przyczepy torebki stawowej zarówno nad szparą stawową, jak i poniżej niej,
  • przyczepy więzadła podkolanowego, 
  • przyczep PCL, 
  • torbiel Bakera. 

Wspominany mechanizm przeciążeń generuje uporczywe zespoły bólowe początkowo więzadłowo-torebkowe (pierwotnie), a z czasem powierzchni stawowej (wtórnie). 
Te problemy, często nierozpoznane i nieleczone, generują zespół „błędnego koła” w ChZS rozpoczynający się asymetrią obciążania prowadzącą do bólu przeciążeniowego. Dolegliwości takie powodują odruchowe oszczędzanie kończyny z zanikami mięśniowymi. Następnie postępuje proces zwyrodnienia chrząstki stawowej obciążanej nierównomiernie. Elementy te przyczyniają się do generowania kalectwa. 

Leczenie

Należy pamiętać, że chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego generującej jego zwyrodnienie można skutecznie zapobiegać i ją leczyć do czasu obecności w obrazie RTG szpary stawowej = chrząstki stawowej. Zatem czasu jest dużo, pod warunkiem wczesnego wdrożenia leczenia. Szczególnie owocne jest leczenie przeciążeń więzadłowo-torebkowych znacznie wyprzedzające degradację chrząstki stawowej. Polega ono na odciążeniach łącznotkankowych wynikających z rozpoznania. 
To, o jakiej porze dnia występuje ból stawu kolanowego, również pomaga w podjęciu decyzji leczniczej: 

  • ból nasilający się po południu jest następstwem przeciążenia stawu kolanowego, 
  • ból nocny świadczy o stanie odczynowym zapalnym przeciążonych elementów stawu, które będąc przekrwione zapalnie, reagują na nocne ogrzanie stawu, co skutkuje bólem oraz układaniem stawu kolanowego w pozycji zmniejszenia napięcia tkanek bolących, czyli w zgięciu, predysponującym do wystąpienia przykurczu nocnego, 
  • bóle poranne stawu tuż po wstaniu są następstwem wspomnianego przykurczu stawu i próby jego pokonania podczas chodu, co powoduje ból napinających się przykurczonych tkanek aparatu więzadłowo-torebkowego. 

Znając morfologię wspomnianych elementów bólowych, wiemy, jak je odciążyć w poszczególnych porach dnia. 
Najbardziej pracowitą porą dla stawu kolanowego jest popołudnie, zatem wdrażamy wyrównanie balansu stawów kolanowych poprzez wyrównanie długości kończyn dolnych podpiętkami twardymi odpowiedniej, tolerowanej przez chorego wysokości. Element zespołu bólowego przedziału przyśrodkowego wynika często z napięcia tych tkanek poprzez koślawo zniekształconą stopę, zatem jest to wskazanie do wdrożenia wkładek ortopedycznych wykonanych komputerowo na macie tensometrycznej, cienkich i dokładnie odciążających stopy. Ponieważ wspomniany zespół bólowy kolana generuje zaniki mięśniowe, wdrażamy izometryczne, bezbólowe ćwiczenia mięśnia czworogłowego jako stabilizatora stawu kolanowego w seriach powtarzanych do sześciu razy dziennie. Reakcja na zespół bólowy zapalny przeciążeniowo to chłodzenie miejsca bolesnego stawu kolanowego okładami z lodu z suchą osłoną skóry przed jej odmrożeniem. Dopuszczalna jest krioterapia miejscowa. 
Wspomniane biomechaniczne elementy leczenia przyczynowego bólu stawu kolanowego we wstępnym okresie leczenia wspomagamy farmakoterapią przeciwbólową. Koniecznie powinniśmy pamiętać o sposobie jej doboru, mianowicie nie należy podawać NLPZ chorym z problemami sercowo-krążeniowymi, żołądkowo-jelitowymi lub chorobami nerek ze względu na możliwość zaostrzenia schorzeń. Zalecane są wówczas pochodne tramadolu. Jeśli chory wykonał wspomniane zalecenia biomechaniczne bez nawrotu bólu stawu kolanowego, po kilku dniach zmniejszamy dawki leków przeciwbólowych. 
Równie istotna w procesie leczenia jest eliminacja łącznotkankowego, elastycznego przykurczu stawu kolanowego jako następstwa zespołu bólowego i obronnego ustawiania stawu w zgięciu w następstwie przykurczu tylnej torebki stawowej. Chory stosuje takie redresje kilka razy dziennie w warunkach domowych, wykonując dźwignię – obciążając udo i prowokując przeprost odpowiednio dobranym obciążeniem, zwykle 3–5 kg. 
Istotnym warunkiem powodzenia takiego postępowania jest kilkakrotne w czasie doby wykonywanie naszych zaleceń przez chorego. Ponadto powinniśmy kontrolować, czy nasze zalecenia są faktycznie stosowane, co jest wysoce odpowiedzialnym zadaniem. 

Ocena wskazań do wdrożenia procesu ochrony chrząstki stawowej

Celem oceny wskazań do wdrożenia procesu ochrony chrząstki stawowej, jak wspomniano wcześniej, zalecamy wykonanie RTG obu stawów kolanowych na stojąco (bez butów) w projekcji AP i bocznej. Obraz RTG umożliwia ocenę symetrii szpar stawowych wszystkich przedziałów stawów kolanowych porównawczo, obiektywizując pośrednio stan chrząstki stawowej w poszczególnych przedziałach, zależnie od wskazań wynikających z klasyfikacji zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych według Kellgrena-Lawrence’a. Według tej oceny stopień 1, 2 i 3 kwalifikują chrząstkę stawową do wdrożenia jej ochrony przed dalszą degradacją. 
Zasadniczym elementem jest utrzymanie i wykonywanie opisanych wcześniej procedur, co warunkuje powodzenie ochrony chrząstki stawowej. Zatem leczenie bezoperacyjne przeciążeń chrząstki stawowej i zadbanie o biomechanikę odciążeń jest podstawową powodzenia. 
Ochrona chrząstki stawowej zawiera kilka istotnych elementów, a mianowicie: 

  • element przyczynowy – ortopedyczny, 
  • element objawowy – przeciwbólowy, przeciwzapalny, 
  • element substytucyjny, 
  • element regeneracyjny, czyli chondroprotekcyjny. 

Elementy ortopedyczny (przyczynowy), przeciwbólowy i przeciwzapalny zostały opisane powyżej. 
Postępowania substytucyjne oraz regeneracyjne, czyli chondroprotekcyjne, zmierzają do poprawienia jakości macierzy chrząstki, jej sprężystości, co zatrzymuje proces narastania zmian zwyrodnieniowych pod warunkiem wykonywania wszystkich omówionych wcześniej elementów, ponieważ postępowanie chondroprotekcyjne jest dopełniające. Elementem farmakologicznym tego postępowania jest stosowanie chondroityny i glukozaminy łącznie przez wiele tygodni lub miesięcy, zależnie od wskazań. 
Klinicznie istotne jest, by wdrażać postępowanie
ortopedyczne łącznie z chondroprotekcją, jako że działa ona z kilkutygodniowym opóźnieniem, wynikającym z długiej drogi wchłaniania z przewodu pokarmowego i uzyskania odpowiedniego stężenia w płynie stawowym i macierzy. Zatem drogi działania ortopedycznego i chondroprotekcyjnego stają się zbieżne po kilku tygodniach, optymalizując proces leczenia z ustępowaniem bólu stawu kolanowego włącznie. 
W sytuacji utrzymującego się bólu stawu kolanowego mimo zastosowanego leczenia istnieją wskazania do wykonania badania rezonansu magnetycznego (NMR) obu kolan celem wykluczenia martwicy kłykcia udowego. W przypadku wykluczenia martwicy należy rozważyć wskazania do osteotomii nadkolanowej w kolanach koślawych lub podkolanowej w kolanach szpotawych. Leczenie operacyjne z zachowaniem stawu odciąża chrząstkę stawową, ratuje staw przed protezą i eliminuje ból stawu kolanowego. 
Łączny, złożony proces leczenia bólu stawu kolanowego w następstwie jego zmian zwyrodnieniowych eliminuje lub oddala konieczność wykonania protezoplastyki. Protezoplastyka stawu kolanowego jest porażką ochrony chrząstki stawowej. Na uwagę zasługują dane z piśmiennictwa wskazujące, że tylko kilkanaście procent chorych po protezoplastyce całkowitej stawu kolanowego jest zadowolonych z operacji. Znaczna liczba niezadowolonych pacjentów wskazuje na potrzebę wczesnego wdrożenia ochrony chrząstki stawowej oraz eliminację zbyt wczesnych wskazań do tego typu operacji.

Przypisy