Problematyka bólowa kręgosłupa u dorosłych jest powszechna społecznie, zróżnicowana przyczynowo, dyskusyjna diagnostycznie i kontrowersyjna leczniczo.
Szczególnie niepokojący jest element leczenia, a głównie operacyjnego, zespołów bólowych kręgosłupa, co budzi wątpliwości ze względu na nie tylko brak poprawy pooperacyjnej, ale zbyt częste nasilenie dolegliwości i to niestety nieodwracalnych.
Społeczną powszechność problematyki bólowej kręgosłupa oddają zainteresowania internetowe. Wprawdzie nie są to dane kliniczne, ale pokazują orientację społeczną. Interesujące jest zestawienie zainteresowań internetowych w zakresie poszczególnych haseł ogólnych i odcinkowych. Hasła ogólne to; zespoły bólowe kręgosłupa 335 000 wyników (0,48 s), elementy bólowe kręgosłupa 555 000 wyników (0,50 s). Hasła odcinkowe to; zespoły bólowe kolejnych odcinków - szyjnego 103 000 wyników (0,49 s), piersiowego 126 000 wyników (0,39 s), lędźwiowego 103 000 wyników (0,37 s) oraz lędźwiowo-krzyżowego 42 400 wyników (0,49 s). Natomiast hasło powszechnie znane – rwa kulszowa to 322 000 wyników (0,44 s), a rwa barkowa to 70 400 wyników (0,46 s). Bóle międzyżebrowe to 24 000 wyników (0,37 s) [1].
Powikłania
Zestawienia podane z hasłem „powikłania po operacjach kręgosłupa” w liczbie aż 704 000 wyników (0,50 s) budzą co najmniej niepokój. Możemy zadać sobie pytanie z czego wynika tak znaczna liczba powikłań? A może z tego, że operowany kręgosłup nie był pierwotną przyczyną jego zespołu bólowego? Może przyczyną bólu kręgosłupa było skrócenie kończyny dolnej, zaburzenie trójkąta miednicznego, zespół
okołokrętarzowy i wiele innych powszechnie występujących elementów grawitacyjnych? Niestety na nieszczęście dla chorego, w badaniu rezonansem magnetycznym, który często chory wykonuje bez skierowania lekarskiego, znaleziono wypuklinę dyskową, pseudo dyskopatię i pseudo przyczynę i to wystarczyło by chorego zoperować bez powodzenia. Zoperować to jedno, ale tak dobrać procedurę by była „opłacalną” dla ośrodka leczniczego, a zatem wprowadzić elementy metalowe w ogólnym tego słowa znaczeniu, ponieważ NFZ wówczas znacznie lepiej zapłaci. NFZ niestety nie interesuje, że choremu operacja zaszkodziła i będzie płacił wielokrotnie za jednego chorego i jego kolejne nieskuteczne leczenia. Nasuwa się powszechnie znana maksyma lekarska „dobro chorego najwyższym prawem” (łac. Salus aegroti suprema lex), z której to wypływają wszystkie normy szczegółowe etyki zawodowej lekarza, a jakże daleko odstajemy od niej. Czy rzeczywiście chodzi tu o dobro chorego, czy dobro doktora, czy może dobro NFZ? Chociaż gdyby NFZ liczył koszty wyleczenia, a nie tylko leczenia, czyli od zdarzenia do powrotu do pracy, to z dziecinną niemal łatwością wyliczyłby, że „metaloplastka” kręgosłupowa znacznie je powiększa nie przynosząc ulgi choremu i oddalając jego powrót do pracy. Zatem NFZ płaci wielokrotnie za tego samego pacjenta, aż do jego renty, bo jest to częsty finał takiego procederu. Gdzie tu logika, gdzie „rachunek ekonomiczny”?
Do rozważenia, ale odnoszę wrażenie, chociaż chciałbym się mylić, że wysoka wycena operacji kręgosłupa jeszcze z implantami przez NFZ nie pozostaje tu bez znaczenia, a zatem „metaloplastyka” kwitnie, bo jak inaczej nazwać operację kręgosłupa z implantami wykonaną bez wiarygodnego rozpoznania przyczyny lub gorzej – z chybionym rozpoznaniem na podstawie wiadomych „obrazków”, głównie NMR nie weryfikowanych klasycznym, prostym a konkretnym badaniem ortopedycznym? Etyka zawodowa została gdzieś w dalekiej historii. Chory pytany, czy miał wykonane RTG sumacyjne kręgosłupa na stojąco, bez butów przed operacją odpowiada zwykle negatywnie, a przecież jest to kluczowe, znowu proste i bardzo wiele wnoszące badanie. Od tego zaczynamy. Boleję nad tym, że koledzy lekarze pomijają to cenne klinicznie, a tanie finansowo badanie kierując bezpośrednio na NMR.
To że chory tak postępuje nie dziwi, bo wiele słyszał, ale że lekarz? To jest żenującym odstępstwem od zasad ortopedycznych. Skąd zatem zrodziło się, przekonanie, że NMR to genialny „rozpoznawacz” choroby? Być może, ale nie tej, która jest przyczyną cierpienia chorego z bólem kręgosłupa.
„Primum non nocere”, czyli po pierwsze nie szkodzić – jedna z naczelnych zasad etycznych w medycynie, która zgodnie z tradycją przypisywana jest Hipokratesowi.
Na domiar złego chory pytany, czy był badany przez lekarza przed operacją jest absolutnie zdziwiony, odpowiadając, że pan doktor miał najlepsze badanie – „rezonans”. Zatem leczone są obrazki, a nie chory – nie dziwi, że nieskutecznie. Nierzadko chory jest zaskoczony podstawowym badaniem ortopedycznym mimo, że był już u wielu lekarzy na konsultacjach po, czy przedoperacyjnych. O zgrozo, chciałoby się powiedzieć „o tempora o mores”, o czasy o obyczaje! Gdzie zasady, gdzie nauki naszych historycznych mistrzów, którzy prezentowali finezję diagnostyczną, a następnie perfekcję operacyjną przyczynową, a nie objawową, czy obrazkową? Mieli wówczas bardzo ubogie technicznie narzędzia diagnostyczne w odniesieniu do obecnych, dlatego tak cenili badanie ortopedyczne czy neurochirurgiczne, które obecnie nie jest szanowane. Obrazek nie zwalnia lekarza od myślenia, wprost przeciwnie budzić powinien wątpliwości i pytanie, czy to jest przyczyna problemu? „Obrazek” nie może uspakajać lekarza, a jest pytaniem, czy wszystkie inne objawy są zgodne z „obrazkiem”. Nie leczmy „obrazków”, to główna przyczyna niepowodzenia.
Nasuwa się zasadnicze prognostycznie pytanie „dokąd zmierzasz człowieku” (łac. Quo vadis homine), tym bardziej lekarzu i pacjencie? Z tą różnicą, że lekarz niby świadomie, a pacjent bez perspektyw wyleczenia.
Nawiązując do powikłań operacyjnych i pooperacyjnych w chirurgii kręgosłupa operatora, a właściwie pacjenta, często gubi rutyna operacyjna, nawet kunsztowna, ale czy zasadna? I to wszystko dzieje się między nami, obecnie, „na naszych oczach”, chyba, że bierzemy w tym udział, wówczas zapewne tego nie widzimy.
Badanie ortopedyczne
Chciałoby się powiedzieć „i co z tego?”, że hasło internetowe „badanie ortopedyczne” to aż 12 400 000 wyników (0,45 s). Wydaje się, że znaczy ono jak wiele na ten znakomity temat poznawczy napisano, a nie jak wielu lekarzy z niego korzysta? Elementy badania ortopedycznego są napisane w licznych publikacjach, na stronie PTOiTr, wymagane na egzaminach specjalizacyjnych. Aż dziwne, że nie widać ich skuteczności w pracy bieżącej. Przytoczę praktyczne i cenne zdanie za Panem Profesorem Wiktorem Degą: „niezłym ortopedą można być po 5–7 latach dobrej nauki, ale dopiero po 25 latach ortopeda wie, czego i dlaczego nie należy operować”. Daje do myślenia i jest absolutnie z życia wzięte.
Biomechanika zespołów bólowych kręgosłupa
Zatem do rzeczy – problematyka bólowa kręgosłupa u dorosłych jest bardzo zróżnicowana przyczynowo i często podstępna. Zwykle jest to problem grawitacyjny, mający początek na czworoboku podparcia statycznie w sposobie obciążania stóp oraz dynamicznie podczas zaburzonego chodu. Hasło internetowe „bóle grawitacyjne kręgosłupa” to 41 000 wyników (0,52 s) [2].
Schemat przeciążeń grawitacyjnych prezentowany był w poprzednich artykułach, dlatego nie będę go powtórnie zamieszczał.
Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego z przyczyn poza kręgosłupowych
Elementy statyczne czworoboku podparcia to zwykle zniekształcenie stopy powodujące czynnościowe skrócenie kończyny, skutkujące pochyleniem trójkąta miednicowego i wyboczeniem kręgosłupa lędźwiowego przeciążając go bólowo z czasem. Elementy dynamiczne czworoboku podparcia wynikają z zaburzeń chodu, których przyczyną jest stopa ze zmienioną dynamiką chodu. Tak dzieje się w przypadku wad wrodzonych czy rozwojowych stopy, jak również jej zniekształceń zwyrodnieniowych. W sytuacjach tych, kiedy kończy się możliwość adaptacyjna stopy i kręgosłupa, rozpoczyna się zespół bólowy przeciążania stopy z chodem oszczędzającym, asymetrycznym, skutkującym wtórnym przeciążeniem kręgosłupa L/S. Podobny mechanizm istnieje w zespole bólowym palucha, np. atak dny moczanowej, który wymusza zmianę dynamiki chodu z podobnymi następstwami. Przewlekłe bóle palucha z powodu jego zniekształcenia koślawego, wymuszają chód oszczędzający z rotacyjnym ustawieniem stopy, a następnie kończyny dolnej ustawiając ją w rotacji zewnętrznej. Element ten skutkuje zwiększoną pracą grupy mięśni przyczepiających się do krętarza dużego generując ich zapalenie odczynowe z bardzo przykrym zespołem bólowym-krętarzowym. Ból taki nie jest chorobą stawu biodrowego. Prowadzi on do zespołu mięśnia gruszkowatego, przeciążenia mięśni bliźniaczych, pomiędzy którymi przebiega nerw kulszowy, uciskany „nożycowo” przez napięte mięśnie, powodując objaw pseudo rwy kulszowej, kierującej błędnie lekarza na poszukiwanie przyczyny w kręgosłupie L/S, której tam nie ma.
Kolejne „piętro” przyczynowe zespołów bólowych kręgosłupa to staw kolanowy zniekształcony szpotawo lub koślawo, co powoduje skrócenie kończyny dolnej zniekształcając wtórnie trójkąt miednicowy i następnie kręgosłup L/S generując jego bóle przeciążeniowe.
Patologia zwyrodnieniowa stawu biodrowego szczególnie z jego przykurczem zgięciowym powoduje, że w pozycji stojącej kręgosłup lędźwiowy ustawia się w hyperlordozie o wartości kąta przykurczu stawu biodrowego. Hyperlordoza wyrównawcza generuje znaczne zespoły bólowe kręgosłupa L/S, których przyczyna jest w stawie biodrowym.
Dość istotnym elementem jest pytanie, czy chory w ostatnim czasie przytył? Jeśli tak to wiadomym jest, że przybór wagi o pół kilograma, to zwiększenie przeciążeń narządu ruchu jest zwielokrotnione.
Zespoły bólowe kręgosłupa piersiowego z przyczyn poza kręgosłupowych
Zespoły te umiejscowione są często w okolicy międzyłopatkowej, zwykle przykręgosłupowo lub okołołopatkowo. Uważane są przez chorych za bardzo przykre, ponieważ powodują uczucie braku możliwości głębokiego oddychania oraz powodują uczucie bólów zamostkowych jak w przyczynach kardiologicznych.
Z tych powodów generują u chorych zwiększone napięcie nerwowe i niekiedy panikę zawałową, co pogłębia istniejące dolegliwości. Oczywistym jest, że wykluczenie przyczyn kardiologicznych jest konieczne, a następnie ustalenie pierwotnej przyczyny wtórnego bólu kręgosłupowego. Zwykle ból taki ma związek z długotrwałym przebywaniu w pozycji pracy biurowej przy komputerze i złej ergonomii siedziska sprzyjającej pochyleniu tułowia ku przodowi lub siedzeniu na brzegu fotela bez korzystania z oparcia. Elementy te generują zmęczenie mięśni przykręgosłupowych, powodujące nadmierne, bólowe ich „rozciąganie”, a następnie napięcie więzadeł „grzbietowej” kolumny kręgosłupa. Biomechanika tych bólów wynikać może również z grawitacyjnego zniekształcenia kolejnego trójkąta barkowego i wtórnego wyboczenia kręgosłupa piersiowego. Wyboczenie takie może również wynikać jako przeciw skrzywienie odcinka lędźwiowego. We wszystkich tych zespołach przyczyna jest pozakręgosłupowa.
Zespoły bólowe kręgosłupa szyjnego z przyczyn poza kręgosłupowych
Odcinek szyjny kręgosłupa jest szczególnie podatny na zespoły bólowe, jako że jest strukturalnym podparciem głowy, posadowiony w tylnej części szyi, otoczony mięśniami długimi i krótkimi o różnej sile i możliwościach stabilizacji kręgosłupa. Biomechanicznie ustawiony jest grawitacyjnie w lordozie szyjnej. Posturalnie tworzy trójkąt głowowy, który reaguje grawitacyjnie wtórnymi zniekształceniami po trójkącie barkowym. Zatem bóle kręgosłupa szyjnego mogą być generowane patologią trójkąta barkowego, często współistniejącym z wyboczeniem kręgosłupa piersiowego. W zespole bólowym kręgosłupa szyjnego istotnym elementem bywa hypermobilność konstytucjonalna, która częściej występuje u kobiet i powoduje zbyt „wiotkie” stabilizowanie głowy. Jeśli osoba pracuje z pochyloną głową, czy też ekran monitora ustawiony jest nie ergonomicznie z łatwością dochodzi do zespołów bólowych przeciążeniowych na różnych poziomach kręgosłupa szyjnego. Poziom C0-C1 generować może wtórnie zawroty głowy, bóle pseudo migrenowe. Kolejne poziomy powodują zespoły bólowe odpowiednie poszczególnym myomerom, ale ból kręgosłupa jtest wtórnym.
Diagnostyka
Problematyka bólowa kręgosłupa u dorosłych jest dyskusyjna diagnostycznie, znaczy to, że ma wymiar wielokierunkowy, od badania ortopedycznego, czy neurochirurgicznego, poprzez logikę zaplanowania i wykonania sensownych badań obrazowych, ich wiarygodną interpretację przyczynową, a nie tylko obrazową/kręgosłupową oraz ocenę zgodności badania klinicznego
i obrazowego. Zatem badając chorego ustalamy eliminację zaburzeń biomechanicznych opisanych powyżej. W diagnostyce kręgosłupa nie ma badań obrazowych „ważniejszych, czy mniej ważnych”. Nie ma też badań „zastępczych”, czyli jedno zastępuje inne! Obowiązuje postępowanie biomechaniczne. Zatem jedynym badaniem, które umożliwia orientację biomechaniki postawy/kręgosłupa jest RTG kręgosłupa na stojąco w projekcji a–p i bocznej (bez butów). RTG takie wykonujemy dla wszystkich odcinków kręgosłupa wg wskazań. Pokazuje ono asymetrię obciążania, ustawienie talerzy biodrowych, wyboczenia kręgosłupa statyczne, stanowiące ważki element diagnostyczny. Elementy te na RTG kręgosłupa „na leżąco” nie będą widoczne. Rentgenogramów na leżąco nie interpretujemy w zespołach bólowych kręgosłupa, poza złamaniami oczywiście.
RTG kręgosłupa w pozycji leżącej są niecelowe. Wyjątek stanowią RTG skośne celem oceny kręgoszczelin i pourazowe. W większości zespołów bólowych takie radiogramy są wystarczające w doborze leczenia zgodnie z zasadami ortopedii opartej na dowodach (Evidence Based Orthopaedics). Jeżeli wdrożyliśmy stosowne leczenie biomechaniczne to sprawdzamy, czy chory je wykonuje (nosi podpiętki, wkładki, wykonuje ćwiczenia) i stosuje dobraną krótkookresową farmakoterapię przeciwbólową. U większości chorych postępowanie takie przynosi wyraźną ulgę, kontrolowaną przez lekarza podczas kolejnych wizyt. Często wykonanie NMR staje się zbędnym. Natomiast w sytuacji wątpliwej poprawy lub też gdy występuje zespół korzeniowy bądź ubytkowy rozważamy wykonanie NMR. Pamiętamy o tym, że NMR jest przeznaczone do diagnostyki tkanek miękkich, szczególnie struktur wewnątkanałowych, zachyłkowych oraz dysków międzykręgowych. Obraz NMR u osób hypermobilnych często pokazuje wypukliny wielopoziomowe, nie znaczy to, że którakolwiek odpowiada za zespół bólowy, otóż nie.
Ponadto niekiedy źródła dolegliwości poszukiwać należy całkowicie poza narządem ruchu. Do dolnej części pleców promieniować potrafią bowiem chociażby bóle związane z występowaniem chorób układu moczowego i nerek (np. kolka nerkowa, zapalenie pęcherza), schorzeń trzustki, wątroby lub układu pokarmowego (przewlekłe zaparcia), schorzeń prostaty (zapalenie, nowotwór), bolesnych miesiączek, endometriozy, procesów zapalnych czy nowotworowych w obrębie narządów rodnych u kobiet. Postawienie prawidłowej diagnozy – niezbędne, aby zaplanować właściwe leczenie – wymaga więc często nie tylko fachowej wiedzy i doświadczenia, ale też wykonania konkretnych badań obrazowych, niekiedy konsultacji innych specjalności.
Leczenie
Nie bądźmy „zahipnotyzowani” wypuklinami dyskowymi, bardzo rzadko odpowiadają one za dolegliwości kręgosłupowe. Innymi słowy, jeżeli chorego zakwalifikujemy do niecelowej operacji, a wypuklina oczywiście nie będzie przyczyną dolegliwości, to jak wspominałem powyżej, dolegliwości po operacji nie tylko nie ustąpią, ale ulegną nasileniu, jest to niestety za późno na odwrót. Nie straszmy chorych wózkiem inwalidzkim bez operacji dyskopatii, ponieważ się na nim znajdą po bezzasadnej operacji, co jest bardziej prawdopodobne niestety. Zatem proszę skupmy się na leczeniu biomechanicznym – skutecznym, a nie operacyjnym – wątpliwym i nieodwracalnym. . Ponadto zwracam uwagę, że stwierdzenie w NMR stenozy zachyłkowej, czy kanałowej nie zwalnia nas od leczenia biomechanicznego, które podczas kolejnych wizyt i modyfikowane przez nas poprawia samopoczucie chorego. Oczywistym jest, że wdrażając leczenie biomechaniczne stosujemy leki przeciwbólowe wg powszechnie znanej „drabiny analgetycznej WHO”. Niekiedy, przy współistnieniu objawów korzeniowych, posiłkujemy się sterydami domięśniowo przez kilka dni. Decydując o sterydach i NLPZ upewnijmy się, że chory nie ma nadciśnienia lub choroby żołądka. Preparaty te stosujemy krótko, ponieważ leczenie biomechaniczne przyniesie znaczną ulgę choremu i jej długotrwałe utrzymanie pod warunkiem utrzymania zaleceń.
Podsumowując, określenie „zespół bólowy kręgosłupa” w ogóle nie ma wskazań do leczenia operacyjnego, tym bardziej nie kwalifikuje się do „metaloplastyki” kręgosłupa z w/w wskazań, a często „o zgrozo” do destabilizacji biomechanicznej, czyli laminektomii lub facetectomii ze stabilizacją mechaniczną „metaloplastyką”, co jest całkowitym nieporozumieniem i przyczyną nieodwracalnego kalectwa.
Wspomniany zespół ma wskazania do leczenia biomechanicznego po wiarygodnym rozpoznaniu przyczynowym.
W sytuacjach stenozy zachyłkowej lub kanałowej, której dolegliwości korzeniowe nie ustępują mimo wiarygodnych zaleceń ortopedycznych, co jest wyjątkową rzadkością, mogą być wskazania do odciążenia zdiagnozowanego ucisku korzenia w zachyłku lub w kanale bez wdrażania żadnej stabilizacji implantami.
PIŚMIENNICTWO:
