Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

1 czerwca 2022

NR 26 (Maj 2022)

Jak przyjmowanie leków na zwyrodnienie stawów korzystnie wpływa na zmniejszenie przyjmowania NLPZ-tów

0 83

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest powszechna i bardzo dokuczliwa. We wczesnym okresie ChZS zadaniem naszym jest przyczynowa eliminacja przeciążeń stawowych, typu długości kończyn dolnych, zniekształcenia statyczne „pięter” kinetycznych, skutkujące zespołem bólowym, a nie tylko objawowe podawanie NLPZ-tów, z racji ich szkodliwości dla układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego i nerek, szczególnie u osób starszych. W celu rozpoznania późnych zmian zwyrodnieniowych koniecznie wdrażamy powyższe postępowanie, dopełnione przez inne metody ochrony chrząstki stawowej typu operacyjnego, jak osteotomie pod- lub nadkolanowe według wskazań, warunkujących skuteczność postępowania biologicznego histochemicznego, jak czynniki wzrostu; a także farmakologicznego, jak leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, niewpływające na układ sercowo-naczyniowy, pokarmowy i nerki, szczególnie u osób starszych. Istotnym prognostycznie jest, że leczenie ortopedyczne wspomagane będzie lekami chondroprotekcyjnymi. Celem ich jest poprawienie sprężystości macierzy chrząstki. Służy temu wielomiesięczne stosowanie np. naturalnych preparatów pochodnych awokado. Chorobę zwyrodnieniową stawów starajmy się leczyć tak, aby zmniejszyć liczbę NLPZ-tów, szczególnie szkodliwych u osób starszych.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest chorobą powszechną i zajmuje liczbowo drugie miejsce po chorobach serca i naczyń. Wysokie zainteresowanie tą chorobą potwierdzają wyniki w wyszukiwarce internetowej – 1 390 000 wyników. Nasilenie ChZS ściśle wynika z okresu i jakości używania stawów, czyli ma związek z wiekiem oraz osobniczo z przeciążeniami lub zniekształceniami rozwojowymi powierzchni stawowych. 
Zainteresowanie Polaków średnią życia kobiet i mężczyzn, mierzone liczbą wyników internetowych (15 900 000), jest olbrzymie. Z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że średnia długość życia w Polsce na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci znacznie wzrosła. Dotyczy to zarówno kobiet, jak i mężczyzn w każdej kategorii wiekowej i wynosi dla kobiet 81,8 roku, a dla mężczyzn 74,1 roku. W okresie tym wykazujemy osobniczo różne aktywności zawodowe czy sportowe, albo rekreacyjne. Wszystkie są cenne z mentalnych względów, ale czy zawsze zdrowe? Zdrowe wtedy, gdy budowa naszych stawów, proporcje długości kończyn, jak również ergonomia wykonywanych zajęć są prawidłowe, co niestety jest rzadkością. Zainteresowanie wspomnianymi elementami jest znamienne i wynosi dla budowy stawów 824 000 wyników, proporcji ciała 4 020 000 wyników, a dla ergonomii 3 710 000 wyników. 

POLECAMY

Przeciążenia stawowe

Proporcje ciała ludzkiego według Leonarda da Vinci prezentuje tzw. człowiek witruwiański. W jego obrazie widać istotne czynnościowo elementy. Leonardo da Vinci stworzył wybitne dzieło, które zachwyca oryginalnym stylem i do dziś jest uważane przez znawców za jedno z najważniejszych dzieł tego artysty, pod względem zarówno wykonania, jak i antropometrycznym [1].
To drugie kryterium można też nazwać użytkowym czy też ortopedycznym, mającym ścisły związek z ChZS. Jeżeli dane uzupełnimy tzw. złotą proporcją Leonarda da Vinci, czyli liczbą fi, tj. ilorazem poszczególnych odcinków kończyn (np. uda do goleni i innych) wynoszącym 1,618, to w przypadku ich asymetrii staje się jasne, dlaczego przeciążamy stawy podczas codziennej, pozornie prawidłowej ich aktywności [2].
Zainteresowania internetowe kwestią asymetrii obciążeń przynoszą tylko 71 500 wyników, co sugeruje, że powszechnie nie znamy tak istotnego zagadnienia bądź nie przykładamy do niego wagi. Inaczej mówiąc, nie pytamy ortopedy, czy wybrana aktywność sportowa nie będzie szkodliwa dla naszych stawów. Wydaje nam się, że jesteśmy aktywni dla zdrowia, a finał będzie przeciwny. Zdziwienie budzi zatem wynik badania ortopedycznego, który wskazuje nam wspomniane dysproporcje, ale zwykle niestety jest za późno, ponieważ są one już następstwem zespołu bólowego wskutek dokonanych przeciążeń. Wdrażając leczenie ortopedyczne, wprawdzie nie sprawimy, iż zmiany zwyrodnieniowe ustąpią, ale wykonując zalecenia jesteśmy w stanie ten proces znacznie spowolnić biomechanicznie, a biologicznie nawet zatrzymać. O elementach tych praktycznie niewiele wiemy, zatem działamy wbrew swojemu zdrowiu, nieświadomie generując powolne niszczenie składowych naszych stawów, i zmierzamy do obrazu ChZS. 

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS)

Praktycznie choroba ta jest zwykle następstwem patologii zewnątrzstawowej, generującej zmiany wewnątrzstawowe w czasie. Zaburzona biomechanika „pięter” kinetycznych generuje miejscowe objawy zapalenia odczynowego, wynikające z przeciążonych tkanek miękkich, ich bogatego unerwienia, wreszcie chrząstki stawowej, a ostatecznie tkanki kostnej. 

Objawy 

Początek zespołu bólowego stawów dotyczy zwykle tkanek miękkich aparatu więzadłowo-torebkowego, a konkretnie ich przyczepów do kości. Te dobrze unerwione elementy powodują bólową reakcję na przeciążenia, i to znacznego stopnia. Chory, zamiast szukać przyczyny bólu u ortopedy, aplikuje sam dostępne leki przeciwbólowe i jest zadowolony z ich pożądanego wyniku, ale na krótko. Powtarza więc procedurę, ale wynik staje się coraz bardziej krótkotrwały, aż wreszcie leki zupełnie nie dają ulgi choremu, do tego niestety działają szkodliwie na inne narządy: układ sercowo-naczyniowy, pokarmowy i nerki. Taka procedura postępowania chorego jest powszechna i często prowadzi do wspomnianych powikłań narządowych, a zatem szkodliwa. Dodać należy, że jeżeli omawiany zespół bólowy ChZS występuje u osoby leczonej z powodu chorób dodatkowych, czyli spożywającej już kilka leków, ten dodatkowy lek wchodzić może w in-
terakcję zwykle niekorzystną dla chorego, generując powikłania narządowe, bez uzyskania oczekiwanego wyniku leczenia objawów bólu. Zatem „krążymy” wokół leczenia, ale bez pozytywnego wyniku. 

Rozpoznanie 

Praktycznie rzadkością jest, aby bolący staw kolanowy był umiejscowieniem pierwotnej przyczyny choroby. Często jest wynikiem patologii „pięter” biomechanicznych poniżej, czyli stóp, lub powyżej, czyli stawu biodrowego lub kręgosłupa. Podobne zależności dotyczą również innych stawów. 
Rozpoznanie wczesne zatem zależy od badania ortopedycznego i jest ono kluczowym do ustalenia rozpoznania przyczynowego i warunkiem doboru skutecznego leczenia, by NLPZ-ty nie generowały powikłań. Ogólnie w większości sytuacji ChZS bierze początek od mechaniki przeciążeń, a nie biomechaniki
obciążeń. Zatem wdrożenie postępowania, zwanego mechanicznym, jest kluczowym prognostycznie, zmierzając do eliminacji wspomnianych zaburzeń. W okresie tym diagnostyka obrazowa RTG na stojąco poszczególnych „pięter” według wskazań stanowi znaczne ułatwienie diagnostyczne, pozwalając ocenić oś kończyny, położenie szpar stawowych i wyboczenie kręgosłupa. Pomocne w tym okresie jest również RTG posturalne. Na uwagę zasługuje fakt, że w okresie rozpoznania wczesnego zmiany przeciążeniowe elementów tkankowych oraz okołostawowe zmiany zwyrodnieniowe stają się biomechanicznie odwracalne. Przeciwbólowo wskazane są leki z pierwszej i drugiej grupy drabiny analgetycznej WHO z unikaniem NLPZ-tów, gdyż te mogą być szkodliwe. Skuteczność grupy tramalu (II grupa) jest zwykle wystarczająca. 
Rozpoznanie późnych zmian zwyrodnieniowych dotyczy pośredniego określenia jakości chrząstki stawowej na drodze oceny szerokości i asymetrii szpar stawowych, osteofitów, torbielek podchrzęstnych. W okresie tym również istotna jest diagnostyka obrazowa, analogiczna jak w okresie wczesnym, oraz odniesienie się do stopnia uszkodzenia chrząstki stawowej jako zasadniczego elementu świadczącego o wartości użytkowej stawu. Kierujemy się zasadą: dopóki jest szpara stawowa w obrazie RTG na stojąco, dopóty są wskazania do ochrony chrząstki stawowej. 

Leczenie

Bazując na obowiązujących nas zasadach Evidence Based Orthopaedics, w myśl których dowody są podstawą wdrażania zasadnego leczenia, proces ten odnosimy do konkretnych, określonych dowodów wynikających z badania ortopedycznego. W odniesieniu do rozpoznania ChZS w okresie wczesnym zadaniem naszym jest przyczynowa eliminacja przeciążeń stawowych, typu długości kończyn dolnych, zniekształcenia statyczne „pięter” kinetycznych, skutkujące zespołem bólowym, a nie tylko objawowe podawanie NLPZ-tów, z racji z ich szkodliwości dla ww. narządów, szczególnie u osób starszych. Rozważamy również wdrożenie leków spowalniających postęp choroby zwyrodnieniowej stawów oraz pobudzających produkcję kolagenu, jak pochodne awokado stosowane wielomiesięcznie. Wdrażamy również leki, a nie suplementy diety, chondropotekcyjnie również stosowane przewlekle.
W rozpoznaniu późnych zmian zwyrodnieniowych również koniecznie wdrażamy wymienione powyżej postępowanie, dopełnione przez inne metody ochrony chrząstki stawowej, typu operacyjnego, jak osteotomie pod- lub nadkolanowe według wskazań, warunkujących skuteczność postępowania biologicznego histochemicznego, jak czynniki wzrostu; farmakologicznego, jak leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, niewpływające na układ sercowo-naczyniowy, pokarmowy i nerki, szczególnie u osób starszych. 
Celem poprawienia współczynnika tarcia istnieją wskazania do wiskosuplementacji, czyli postępowania trybologicznego, z podaniem kwasu hialuronowego zbliżonego masą cząsteczkową do naturalnego. 

Komentarz 

Praktycznie istotnym jest, abyśmy zapobiegali sytuacjom, kiedy leki przyjmowane przez chorego ze źródeł pozaortopedycznych „niestety” pomagają. Chory błędnie uważa taką sytuację za leczenie, czy nawet wyleczenie, i w ten sposób wzmacnia przyczynowy element dolegliwości, co doprowadza do nasilania się zmian zwyrodnieniowych „dzięki lekoterapii” objawowej, którą wymyślił. Do ortopedy zgłasza się dopiero wówczas, kiedy nastąpi znaczne nasilenie choroby zwyrodnieniowej, trudniejszej do wyleczenia. Jest to praktyczny przykład generowania uszkodzeń stawowych na tzw. własne życzenie chorego. 
Nieco inna sytuacja występuje, kiedy chory zgłasza się do lekarza ogólnego z powodu zespołu bólowego stawów, a ten, zamiast skierować chorego do ortopedy lub też samemu spróbować poszukać przyczyny i odpowiednio reagować, zaleca silniejszą, bardziej skuteczną przeciwbólowo grupę leków, często NLPZ-ty, nie pytając chorego o problemy współistniejące, zwykle przewodu pokarmowego, sercowo-naczyniowe lub nerkowe. Leki te choremu „pomagają” pozornie i tu historia się powtarza. Gorzej niestety jest, jeżeli chory sam przedłuża zażywanie NLPZ-tów dzięki często przypadkowym receptom, gdyż „pomagają”. Wówczas wprowadza on tzw. leczenie przewlekłe lekami, które dłużej stosowane zaburzają pracę wspomnianego układu sercowo-naczyniowego, żołądkowego, aż wreszcie nerek, generując nawet ich niewydolność, z czasem groźną dla życia chorego. Po tak stosowanej „drabinie analgetycznej”1 WHO (1986) niczego dobrego nie należy oczekiwać [3].

Omówienie

Leki tzw. skuteczne przeciwbólowe są niezwykle cenne, ale jedynie w pierwszym okresie leczenia ortopedycznego. Jeśli ortopeda zaleci odpowiednie zaopatrzenie w czworoboku podparcia i kolejno na wyższych „piętrach” kinetycznych kończyn dolnych i kręgosłupa, z bezbólowymi ćwiczeniami izometrycznymi włącznie, a także chłodzenie miejscowe, a chory je wdroży, to leki przeciwbólowe umożliwią takie postępowanie wraz z kontynuacją zasadniczego leczenia przyczynowego. 
Wspomniane leki wskazane są wówczas jedynie przez kilka dni. Później zespół bólowy będzie eliminowany leczeniem ortopedycznym, stopniowo w miarę wykonywania zaleceń przez chorego. Jeżeli jednak chory chciałby posiłkować się lekami przeciwbólowymi, to dopuszczalna jest grupa paracetamolu w zróżnicowanych konfiguracjach, ale nieobciążająca narządowo. Istotnym prognostycznie jest, że wspomniane leczenie ortopedyczne, ze względu na uszkodzenia chrząstki przeciążeniowe różnego stopnia według skali Kellgrena-Lawrence’a, wspomagane będzie lekami chondroptotekcyjnymi [4]. Celem ich jest poprawienie sprężystości macierzy chrząstki. Służy temu wielomiesięczne stosowanie np. naturalnych preparatów pochodnych awokado, niemalże wkalkulowane w dietę, jako że nie stwierdzono żadnych przeciwwskazań. Należy uświadomić choremu, że zalecenia ortopedyczne obowiązują nadal, nawet po ustąpieniu bólu. Jest to oczywistym, ale z chorym bywa różnie. 
ChZS wprawdzie nie zagraża życiu, ale zdrowiu bardzo, niwelując poczucie komfortu życia (Quality of Life) w różnym stopniu i czasie. Choroba ta stanowi wieloczynnikowy przyczynowo, wielomiejscowy szkieletowo, powolny proces destrukcyjny struktur okołostawowych oraz wewnątrzstawowych, doprowadzający w czasie do zniszczenia chrząstki stawowej, a zatem stawu. Trzeba mieć świadomość tego, że staw jest sprawny dopóty, dopóki ma chrząstkę stawową, a wraz z jej zniszczeniem istotnie zmniejsza mobilność, utrudnia sprawność, aż wreszcie znacznie przeszkadza choremu w codziennej egzystencji. ChZS jest procesem o zróżnicowanej dynamice, od wielomiesięcznej do wieloletniej, niekiedy zadziwiająco „szybkiej”. Nie bierze się też znikąd, gdyż dynamika jego przebiegu nie jest idiopatyczna, a przyczynowa. 
Analiza kolejnych procesów biologicznych wskazuje na związek ogólnoustrojowy i miejscowy. Ogólnoustrojowy dotyczy czynników jej ryzyka, do których należą te, które mają wpływ na trybologię i odżywianie chrząstki stawowej. Wiedząc, że trybologia zależy od współczynnika tarcia o wartości 0,01, który z kolei wynika z lepkości płynu stawowego, uświadamiamy sobie, jakie czynniki na to wpływają. Zatem zmieniona wartość „smarownicza” płynu stawowego, ale dlaczego? Wartość płynu stawowego wynika z czynności synowiocytów błony maziowej, produkujących płyn stawowy. Jeżeli zostają one upośledzone czynnościowo, to produkują płyn o niewystarczającej lepkośc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydania czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy