Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

1 czerwca 2021

NR 22 (Maj 2021)

Problem długości kończyn dolnych i jego wpływ na narząd ruchu oraz dolegliwości
The problem of the length of the lower limbs and its impact on the musculoskeletal system and ailments

0 72

Wrodzona lub rozwojowa różnica długości kończyn dolnych nawet do 2 cm nie jest zauważalna przez człowieka do czasu rozpoczęcia dolegliwości bólowych przeciążeniowych lub wystąpienia obrażenia kończyny i braku ustępowania dolegliwości mimo zastosowania prawidłowego postępowania leczniczego. Przeciążenie kończyny z czasem wynika z niezauważalnej asymetrii obciążania, wówczas przeciążenie zwykle dotyczy kończyny dłuższej na różnych jej „piętrach” biomechanicznych. Zdarzenie to występuje w następstwie wzrostu wagi ciała, wdrożenia „zdrowotnych” biegów, np. Running, Footing, lub marszów np. Nordic Walking lub też wdrożenia „niedzielnego” uprawiania sportu. W przypadku obrażeń kończyny dolnej różnego typu, nawet z pozoru błahych, nie można uzyskać ustąpienia dolegliwości przez wiele tygodni/miesięcy mimo przeprowadzanego prawidłowego z pozoru leczenia. Wspomniane objawy są sygnałem ostrzegawczym dla chorego w zakresie procesu przeciążeń z uszkadzaniem chrząstki przeciążonych stawów w czasie, a następnie destrukcji zwyrodnieniowej stawu. „Złota proporcja”, czyli „złota liczba” fi Leonada da Vinci tłumaczy wspomniane przeciążenia. Oczywiście nie będziemy jej obliczać, ale pamiętajmy o jej istnieniu i znaczeniu biomechanicznym. Wspomniane przeciążenia wynikające z różnicy długości kończyn dolnych i generowane przez nie zwyrodnienia są możliwe do wyleczenia w okresie wczesnym, natomiast nierozpoznane prowadzą do nieodwracalnych, trybologicznych uszkodzeń chrząstki stawowej i degradacji stawu z czasem. Zatem ustalenie rozpoznania „nierównych nóg” zgodnie z zasadami Evidence Based Orthopaedics oraz odpowiedź samemu sobie na pytanie: „Jakie jest rozpoznanie przyczynowe?” stanowi podstawę eliminacji wpływu na narząd ruchu, jego dolegliwości, a w efekcie skutecznego leczenia oraz zadowolenia chorego i sukcesu lekarza. 

Długość kończyn dolnych, powszechnie zwana „długością nóg”, była niewątpliwym przedmiotem zainteresowania ludzkości od zawsze. Rozliczne zainteresowania dotyczyły elementów urody i sylwetki człowieka, elementów użytkowych, wpływu na narząd ruchu oraz dolegliwości bólowych.  

POLECAMY

Elementy użytkowe długości kończyn dolnych mają znaczenie szczególnie w warunkach uprawiania odmiennych dyscyplin sportowych, takich jak skok w dal czy wzwyż, gdzie długie nogi stanowiły podstawę sukcesu, piłka nożna, gdzie konieczna jest prędkość i zwinność nóg o średniej długości, podnoszenie ciężarów, gdzie nogi krótkie, o rozbudowanej muskulaturze, warunkują powodzenia sportowe, wreszcie lekkoatletyka ze zróżnicowaniem predyspozycji, zależnie od długości nóg, a nawet strzelectwo sportowe, jak również taniec sportowy oraz przydatność do policji czy wojska.  

Czynnościowo i biomechaniczne długość kończyn dolnych ma wpływ na kolejne „piętra” narządu ruchu generowane grawitacyjnie, zaburzając symetrię obciążeń, prowadząc tym samym do uporczywych zespołów bólowych niereagujących na farmakoterapię.  

Odmiennie w kulturze i sztuce, szczególnie w rzeźbie starożytnych mistrzów i w malarstwie realistycznym, proporcje ciała stanowiły o istocie doznań i wartości artystycznej obrazu. W dziedzinach tych rzetelne zachowanie proporcji ciała jest nieodzowne. 

Rys historyczny

Epokowe znaczenie dla medycyny w kwestii proporcji ciała ludzkiego mają osiągnięcia Leonarda da Vinci (wł. Leonarda di ser Piero da Vinci). Geniusz ten swoimi rozlicznymi badaniami medycznymi i technicznymi wyprzedził epokę o 400 lat. Przykładem jest „Kodeks Huygenowski” dotyczący proporcji ludzkiego ciała i matematycznych stosunków między jego częściami. Jego dziełem jest rysunek człowieka witruwiańskiego (ryc. 1), przedstawiający nagiego mężczyznę w dwóch nałożonych na siebie pozycjach, wpisanych jednocześnie w okrąg i w kwadrat. Według tekstu, którym opatrzony jest szkic, jest on ilustracją do fragmentu Księgi III traktatu „O architekturze ksiąg dziesięcioro”, autorstwa rzymskiego architekta Witruwiusza. Dzieło poświęcone jest proporcjom ludzkiego ciała [1]. 

Ryc. 1. Leonardo da Vinci Człowiek witruwiański. Studium proporcji
ludzkiego ciała | ok. 1490, Gallerie dell’Accademia, Wenecja

Epidemiologia

Zainteresowania dotyczące długości kończyn dolnych stanowią element epidemiologii ogólnospołecznej. I tak w polskim internecie hasła „nierówna długość kończyn” przynoszą 11 600 wyników (0,56 s), „skrócenie kończyny dolnej” – 69 100 wyników (0,67 s), a „wydłużenie kończyny dolnej” – 91 400 wyników (0,44 s) [2]. Wymienione wartości pokazują znaczne zainteresowanie problemami nierównej długości kończyn dolnych, co potwierdza powszechność patologii w codziennej praktyce lekarskiej, wskazując na generowane zespoły bólowe narządu ruchu. 

Według piśmiennictwa w medycynie długość kończyn dolnych ma istotne znaczenie praktyczne, a szczególnie ich asymetria tłumaczy liczne zespoły bólowe, zwykle przeciążeniowe. Praktycznie określamy równą długość czynnościową kończyn dolnych lub ich skrócenie czynnościowe. Z czasem badania długości kończyn dolnych znalazły oddźwięk w opracowaniach naukowych, szczególnie antropologicznych [3].

Wskaźnik długości kończyny dolnej w kategorii somatometria (pomiary całego ciała) pokazuje relatywną długość nóg w stosunku do wzrostu. Wskaźnik ten obliczano, dzieląc długość nogi [B-is] przez wzrost [B-v] i mnożąc wynik przez 100 [3]. Malinowski wprowadził określenia: krótkonogi, średnionogi lub długonogi, natomiast Michalski: nogi bardzo krótkie, krótkie, średnie, długie lub bardzo długie. Różnice te zależą od punktu początkowego, jaki zostanie przyjęty [3] (ryc. 2).

Ryc. 2. Schemat obliczania długości nóg
(Malinowski A., Wolański N.)

Celem artykułu jest dokonanie analizy biomechanicznej zespołów bólowych narządu ruchu wynikających z nierównej długości kończyn dolnych (z wyłączeniem wskazań do wydłużania kości).

Etiopatogeneza    

Nierówność kończyn dolnych może być strukturalna lub czynnościowa. Strukturalna wynika z zaburzeń długości kończyn dolnych na podłożu procesów biologicznych lub pourazowych czy zapalnych. W procesach biologicznych dochodzi  do pobudzenia lub zahamowania aktywności chrząstki wzrostowej. Pobudzenie prowadzi do wydłużenia, a zahamowanie skutkuje skróceniem danej kości. 

Przyczyny pourazowe to złamanie kości i finalne zaburzenie jej długości, u dzieci często wydłużenie w zależności od odległości złamania od chrząstki wzrostowej i jej aktywacji. U dorosłych złamania często powodują skrócenie kończyn. Przyczyny zapalne to zniszczenie chrząstki wzrostowej procesem zapalnym w różnym stopniu. Ponadto zaburzenia długości kończyn dolnych mogą być pierwotne (wrodzone) lub wtórne (rozwojowe, tj. pourazowe, pozapalne, układowe). 

Bardzo interesujące biomechanicznie jest obliczenie przez Leonarda da Vinci tzw. złotej proporcji, która pokazuje, że wysokość ciała podzielona przez długość od pępka do podeszew wynosi 1,618, iloraz bezwzględnej długości kończyny dolnej do długości uda wynosi 1,618, a iloraz długości uda do długości goleni także wynosi 1,618. Proporcję nazwano liczbą fi od imienia greckiego rzeźbiarza Fidiasza. Pokazuje ona perfekcyjność natury, warunkującą prawidłowość działania układu kostno-stawowego człowieka. 

Powszechnie uważa się, że zachwianie tej „złotej proporcji” świadczy o zaburzeniu długości kończyny dolnej skutkującym przeciążeniami grawitacyjnymi, utratą trybologiczną chrząstki stawowej i w efekcie prowadzi do zniszczenia stawu. Zmiany destrukcyjne będą szczególnie nasilone przy asymetrycznym występowaniu tylko w jednej kończynie, powodując strukturalnie nierówną długość kończyn dolnych. Patologia taka może mieć różne przyczyny: wrodzoną, rozwojową lub pourazową [1].

Czynnościowa nierówność kończyn dolnych jest następstwem patologii nabytej. Wynikać może z zaburzeń grawitacyjnych rozpoczynających się na czworoboku podparcia. Wspomniana patologia nabyta rozpoczyna się problemem stopy płasko-koślawej, która ustawia się w nawróceniu (pronacji), generując rotację wewnętrzną goleni, skutkującą przeciążeniem przedziału przyśrodkowego stawu kolanowego, często ze znacznym zespołem bólowym w czasie. Kolejnym elementem „drabiny” biomechanicznej jest rotacja wewnętrzna uda, która powoduje przeciążenie krętarzowe, wynikające z napięcia mięśni przyczepiających się do krętarza dużego. 

Zespół ten charakteryzuje zwykle bardzo przykry, długotrwały ból utrudniający chodzenie oraz uniemożliwiający leżenie na tym boku. Ból ten nie ma związku z chorobą stawu biodrowego, niestety niekiedy bywa niesłusznie traktowany jako patologia tego stawu. Wspomnianemu zespołowi krętarzowemu towarzyszyć może zespół mięśnia gruszkowatego, który wraz z mięśniami bliźniaczymi uciskać może nerw kulszowy położony między nimi, powodując objawy pseudorwy kulszowej, odnoszonej niesłusznie do kręgosłupa. 

Wymienione zaburzenia biomechaniczne generują czynnościowe skrócenie kończyny dolnej, powodując pochylenie miednicy tzw. trójkąta miednicowego, co skutkuje skrzywieniem/wyboczeniem czynnościowym kręgosłupa lędźwiowego (nie skoliozą), często z licznymi następstwami bólowymi kręgosłupa i z różnymi konsekwencjami w leczeniu, niestety nawet operacyjnym i zwykle nieskutecznym (ryc. 3).

Ryc. 3. Schemat grawitacyjnych zaburzeń biomechanicznych wynikający ze skrócenia kończyny dolnej; od czworoboku podparcia,
poprzez trójkąt miednicowy i barkowo-kręgosłupowy; generujących  zespoły bólowe przeciążeniowe wielopoziomowe

Biomechanika przeciążeń grawitacyjnych z czynnościowym skróceniem kończyny pokazuje różnorodność zespołów bólowych z licznymi następstwami trudnymi w różnicowaniu. Elementy te nierzadko są przyczyną pomyłek diagnostycznych i leczenia objawowego, bywa, że operacyjnego, bez możliwości uzyskania poprawy.     

Diagnostyka

Podstawą przygotowania do skutecznego leczenia dolegliwości bólowych wynikających z nierównych kończyn dolnych jest postępowanie zgodne z zasadami ortopedii opartej na faktach (Evidence Based Orthopaedics). Zatem konieczne jest przeprowadzenie badania ortopedycznego chorego rozebranego i dokonanie analizy biomechanicznej patologii.  

Niezbędne jest badanie ortopedyczne ogólne, odcinkowe i miejscowe. Badając ogólnie, oceniamy symetrię: chodu, talerzy biodrowych i kolców biodrowych tylnych górnych oraz trójkątów talii. W przypadku ich asymetrii różnicujemy rotację miednicy i patologię kręgosłupa. Na stojąco oceniamy symetrię kończyn dolnych, prosimy o stanie na palcach, na piętach oraz oddzielnie dla każdej kończyny. Element ten orientuje nas co do zaburzeń nerwowo-mięśniowych. Następnie oceniamy przeprost czy przykurcz kolana. W przypadku przeprostu poszukujemy zespołu hypermobilności testem przeprostu łokcia i zgięcia kciuka do przedramienia. Zespół ten przyczynowo nasila znamiennie dolegliwości bólowe. 

Badanie ortopedyczne odcinkowe kończyn dolnych wykonujemy na leżąco na brzuchu, wykonując zgięcie w stawach kolanowych do kąta prostego i rotując wewnętrznie i zewnętrznie w stawach biodrowych. Badanie to umożliwia określenie prawidłowości ruchów i stawów biodrowych. Badając na leżąco na plecach wykonujemy badanie długości względnej i bezwzględnej kończyn dolnych, poszukując asymetrii.  

Badanie ortopedyczne miejscowe dotyczy diagnostyki stóp, stawów kolanowych i obwodów ud i goleni. W przypadku przykurczu stawu kolanowego pamiętać należy, że zwykle występuje on w kończynie dłuższej, zatem jest to kolejny element weryfikacji długości kończyn dolnych, a przykurcz skraca kończynę. Tak przeprowadzona diagnostyka umożliwi określenie rzeczywistej różnicy długości kończyn dolnych. 

W przypadkach wątpliwych możemy posiłkować się badaniami obrazowymi typu: RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego a-p i boczne na stojąco (bez butów), RTG stawów kolanowych również na stojąco (bez butów), pozostałe według wskazań.

Rezonans magnetyczny nie jest konieczny, chyba że istnieją wyjątkowe wskazania. 

Wobec możliwości wykonania doskonałej diagnostyki obrazowej zbyt często leczone są „obrazki”, a nie chorzy. Zatem badania nie zaczynajmy od oceny obrazków, ale od badania ortopedycznego. Badania obrazowe są jedynie dopełnieniem badania ortopedycznego. Leczenie „obrazków” często generuje powikłania, zwykle nieodwracalne, i nie prowadzi do wyleczenia. 

Rozpoznanie

Dociekliwość badawcza, zgodna z zasadami Evidence Based Orthopaedics, umożliwi nam określenie rozpoznania przyczynowego różnicy i typu nierówności kończyn dolnych. Drobiazgowo rozpisane kolejne składowe rozpoznania są wskazaniem do zaleceń.

Leczenie

W przypadku stóp płasko-koślawych istnieją wskazania do zlecenia wkładek ortopedycznych komputerowych wykonywanych z zastosowaniem maty tensometrycznej. Wkładki takie korygują wadę, stabilizują stopy, eliminując patologię czworoboku podparcia, grawitacyjnie podstawową/najważniejszą. Technicznie wkładki takie są wyjątkowo cienkie oraz posiadają profil dla każdej stopy indywidualnie, zatem umieszczone w obuwiu znacznie poprawiają komfort stopy i chorego. 

W przypadku asymetrii obciążania z cechami skrócenia kończyny dolnej różnicujemy z rotacją miednicy i patologią kręgosłupa, a w przypadku tychże wdrażamy leczenie kręgosłupa i rotacji miednicy. 

W przypadku skrócenia kończyny zalecamy podpiętek z korka grubości połowy wskazań (początkowo). W przypadku dyskomfortu chorego lub przewlekłego charakteru patologii zalecamy stopniowe wdrażanie zaleceń. 

Konieczne jest zalecenie wykonywania w warunkach domowych indywidualnie dobranych ćwiczeń izometrycznych (bezbólowych) osłabionych grup mięśniowych, według wskazań, w kilku seriach dziennie. 

Powikłania 

Brak wdrożenia leczenia dolegliwości wynikających z nierównej długości kończyn dolnych skutkuje nawrotami problemów po leczeniu farmakologicznym, przeciążeniami w obrębie chrząstki stawowej, trybologicznym jej zniszczeniem i narastaniem zmian zwyrodnieniowych oraz często protezoplastyką stawu. 

Z mocą podkreślam, że protezoplastyka nie zlikwiduje wspomnianych dolegliwości, jeżeli nie uwzględnimy pooperacyjnej różnicy długości kończyn dolnych. Realloplastyki również nie naprawią problemu.

Powikłania leczenia zaburzeń długości kończyn dolnych wynikają zwykle z leczenia „obrazków”, a nie chorego. Zdarza się, że chory przychodzi z NMR kręgosłupa, ponieważ może to badanie wykonać bez skierowania, a my stwierdzamy tam wypuklinę krążka międzykręgowego, przez co niestety chory jest operowany bezzasadnie – operacja nie usunie przyczyny dolegliwości, a jedynie objawy. Jeżeli taka operacja będzie wykonana z użyciem implantów, to powikłanie staje się nieodwracalne. Podobna sytuacja dotyczy przykurczu czynnościowego stawu kolanowego i kierowania na bezzasadną artroskopię, która wygeneruje kolejne powikłania. 

Na uwagę zasługuje fakt, że w naszej specjalności wystąpienie pierwszego powikłania jest początkiem kolejnego różnego typu, zatem korzystne staje się postępowanie zgodnie z zasadami Evidence Based Orthopaedics,należy też pamiętać o podstawowej zasadzie lekarskiej – Primum non nocere. Sposobem zapobiegania powikłaniom po leczeniu różnicy długości kończyn dolnych jest badanie chorego, w celu ustalenia rzetelnego rozpoznania i wdrożenia przyczynowego leczenia oraz wyznaczenie kontroli leczenia według wskazań zwykle po 4 tygodniach.  

Rokowanie 

Rokowanie w przyczynowym leczeniu dolegliwości bólowych wynikających z nierównej długości kończyn dolnych jest bardzo dobre, jeżeli zostało wdrożone do czasu wystąpienia zmian zwyrodnieniowych, mających miejsce u chorych nieleczonych.

Natomiast brak leczenia przyczynowego tychże generuje destrukcję wielopoziomową narządu ruchu z licznymi zespołami bólowymi, wynikającymi ze zniszczenia chrząstki stawowej, skutkującej zmianami zwyrodnieniowymi, z czasem nieodwracalnymi, z wątpliwą skutecznością protezoplastyk.

Podsumowanie

Problem nierównej długości kończyn dolnych, mający wpływ na narząd ruchu, jest bardzo powszechny. Epidemiologicznie dotyczy większości chorych w przychodniach ortopedycznych. Jako niedoceniany czy też nierozpoznawany przez lekarzy generuje patologię kolejnych pięter czynnościowych i z czasem staje się z pozoru wielospecjalistyczny (neurolog, neurochirurg, kardiolog, laryngolog itp.).

Z biomechanicznego punktu widzenia zespół ten prowadzi do przeciążeń chrząstki stawowej, jej stopniowej degradacji, trybologicznego niszczenia, powodując zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające, z czasem biologicznie nieodwracalne.

Ochrona chrząstki stawowej przeciążanej czynnościowo w następstwie nierównej długości kończyn dolnych jest relatywnie prosta i powszechnie dostępna, pod warunkiem ustalenia właściwego rozpoznania, najlepiej w okresie wczesnym. 

O skuteczności rozpoznania decyduje badanie ortopedyczne, zgodnie z zasadami Evidence Based Orthopaedics. Wysoką skuteczność leczenia i ustąpienie dolegliwości zapewniają czynnościowe wyrównanie długości kończyn dolnych i eliminacja tym samym kolejnych przeciążeń grawitacyjnych. 

Wyleczenie zespołów bólowych więzadłowo-torebkowych; stóp, stawów kolanowych, okołobiodrowych, kręgosłupowych, jest często uwarunkowane wdrożeniem rozważnego leczenia nierównej długości kończyn dolnych oraz wykonywaniem bezbólowych ćwiczeń izometrycznych stabilizujących poszczególne stawy, w warunkach domowych i w seriach kilka razy dziennie. 

Postępowanie takie pozwala na uniknięcie powikłań, co we współczesnej ortopedii i traumatologii stanowi podstawę wyleczenia i budowy autorytetu lekarza. 

 

Piśmiennictwo:

  1. Leonardo da Vinci, Traktat o malarstwie, przekład Maria Rzepińska, Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Warszawa 1984.
  2. https://www.wydluzaniekonczyn.pl/
  3. Malinowski A., Wolański N., Metody badań biologii człowieka. Wybór metod antropologicznych, PWN, Warszawa 1988.

Przypisy