Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy , Otwarty dostęp

4 marca 2019

NR 13 (Luty 2019)

Leczenie przewlekłe i doraźne w chorobach reumatoidalnych
Long-term and acute treatment methods for rheumatoid diseases

0 169

Wstęp: Choroby reumatyczne to grupa schorzeń charakteryzująca się obecnością przewlekłych zmian zapalnych w obrębie tkanki łącznej. Najczęściej występujące choroby reumatoidalne to choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Choć etiologia większości chorób reumatycznych jest podobna, często objawy oraz strategie leczenia są zróżnicowane. W przypadku choroby zwyrodnieniowej podstawę leczenia farmakologicznego stanowią odpowiednie leki z drabiny analgetycznej, w zależności od stopnia zaawansowania choroby 
i nasilenia objawów. W reumatoidalnym zapaleniu stawów podstawę terapii stanowią leki modyfikujące przebieg choroby na czele z metotreksatem, natomiast w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa – leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych. W każdym ze schorzeń jednym z dominujących objawów są nasilone dolegliwości bólowe oraz stan zapalny o różnym stopniu nasilenia. W związku 
z tym w większości przypadków niesteroidowe leki przeciwzapalne mają istotne znaczenie, jeśli nie jako terapia podstawowa – jak w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, to jako leczenie wspomagające w przypadku nasilenia lub zaostrzenia objawów chorobowych. Wczesne wdrożenie prawidłowych terapii pozwala często na spowolnienie progresji chorób oraz opóźnienie destrukcji stawów, w związku z czym wskazane jest niezwłoczne włączenie leczenia po rozpoznaniu jednostki chorobowej. 

 

Abstract: Rheumatic diseases are a group of diseases characterized by the presence of chronic inflammatory changes within the connective tissue. The most frequent rheumatoid diseases are osteoarthritis, rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Although the etiology of most rheumatic diseases is similar, the symptoms and treatment strategies are often varied. In the case of degenerative disease, the medication is based on the appropriate medications from the analgesic ladder, depending on the severity of the disease and the severity of the symptoms. In rheumatoid arthritis therapy is based on disease-modifying drugs at the forefront of methotrexate, while in ankylosing spondylitis - non-steroidal anti-inflammatory drugs. In each of the diseases, one of the dominant symptoms are severe pain and inflammation with varying degrees of severity. Therefore, in most cases, non-steroidal anti-inflammatory drugs are important, if not as a basic therapy - as in the case of ankylosing spondylitis, as an adjunctive treatment in the case of exacerbation of disease symptoms. Early implementation of correct therapies often allows for a slower progression of diseases and a delay in the destruction of joints, therefore immediate treatment after diagnosis is recommended.

Choroby reumatyczne to szeroka grupa schorzeń, charakteryzująca się obecnością przewlekłych zmian zapalnych w obrębie tkanki łącznej, zajmująca się zmianami w układzie narządu ruchu o etiologii nieurazowej 1. W większości przypadków u podłoża chorób reumatycznych leżą reakcje autoimmunologiczne. Wspólne objawy mogą obejmować dolegliwości bólowe ograniczenie ruchomości w stawach, w skrajnych przypadkach prowadząc do ankylozy stawu. Spektrum chorób reumatycznych obejmuje około 300 jednostek chorobowych. Najczęściej stosowana klasyfikacja została przedstawiona w 1983 roku przez American College of Rheumatology (ACR) 2 i obejmuje 10 grup chorób: układowe choroby tkanki łącznej, spondyloartropatie, chorobę zwyrodnieniową stawów, zapalenia stawów, pochewek ścięgien i kaletek maziowych z towarzyszącym zakażeniem, nowotwory, zaburzenia nerwowo-naczyniowe, choroby chrząstek i kości, zmiany pozastawowe oraz inne choroby. Szczegółowe zasady leczenia każdej z chorób reumatycznych przekracza ramy jednego artykułu – w pracy przedstawione zostaną zasady leczenia i postępowania w przypadku jednych z najczęściej występujących schorzeń z tej dziedziny: reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS, grupa I – układowe choroby tkanki łącznej) oraz zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK, grupa II – spondyloartropatie). 


Niesteroidowe leki przeciwzapalne 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są najczęściej przepisywanymi lekami przeciwbólowymi 3. W aspekcie leczenia chorób reumatoidalnych bardzo istotne jest ich działanie przeciwzapalne, ponieważ jak wcześniej wspomniano, u podłoża bólu i dolegliwości większości chorób reumatoidalnych leży stan zapalny 4
Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują lepszą skuteczność w zmniejszaniu bólu niż paracetamol, mają jednak więcej działań niepożądanych5. Mechanizm działania NLPZ polega na odwracalnym blokowaniu enzymu cyklooksygenazy, która odpowiada za przekształcenia kwasu arachidonowego do prostaglandyn i leukotrienów 6. Cyklooksygenaza 1 (COX-1) występuje fizjologicznie i wpływa korzystnie m.in. na regulację przepływu krwi w nerkach i funkcjonowanie płytek krwi i układu pokarmowego. Cyklooksygenaza 2 (COX-2) jest wydzielana głównie w odpowiedzi na cytokiny prozapalne, a produkty przemiany kwasu arachidonowego wpływają na zwiększenie przepuszczalności naczyń, obrzęk i ból. Za działania niepożądane NLPZ odpowiada głównie hamowanie COX-1 7. Prostaglandyny odgrywają istotną rolę w etiologii stanu zapalnego oraz nocyceptywnym odbiorze bodźców bólowych. W aspekcie chorób reumatoidalnych wykazano, 
że powstałe w wyniku działania COX prostaglandyny stymulują produkcję interleukiny 6 (IL-6) przez komórki tkanki kostnej, co również wpływa na nasilenie procesu zapalnego 8. W wyniku działania NLPZ dochodzi do zmniejszenia stężenia czynnika wzrostu śrdóbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor – VEGF), który w zmienionej zapalnie błonie maziowej 
wpływa na angiogenezę i wykazuje dodatnią korelację z nasileniem progresji choroby i dolegliwości z nią związanych 9.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne można podzielić na: nieselektywne (działają zarówno na COX-1, jak i COX-2), bardziej selektywne względem COX-2 oraz działające wybiórczo na COX-2. 
Do głównych działań niepożądanych NLPZ zalicza się m.in. gastrotoksyczność, nefrotoksyczność wzrost ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych 10. Do najczęściej stosowanych NLPZ nieselektywnych zaliczają się: diklofenak, ketoprofen oraz naproksen. Ketoprofen, poza standardowym działaniem na COX, hamuje zdolność przechodzenia leukocytów przez ścianę naczynia do miejsca stanu zapalnego oraz 
aktywność elastazy wydzielanej przez neutrofile 11. Jego stosowanie wiąże się z relatywnie wysokim ryzykiem krwawień z górnego odcina przewodu pokarmowego 12. Diklofenak jest jednym z najcześciej stosowanych NLPZ w chorobie zwyrodnieniowej stawów i chorobach reumatycznych. Podobnie jak ketoprofen, hamuje zdolność przechodzenia leukocytów przez ścianę naczynia do miejsca stanu zapalnego. Naproksen hamuje aktywność elastazy wydzielanej przez neutrofile. Meloksykam i nimesulid należą do grupy NLPZ bardziej selektywnych względem COX-2. Z tego względu leki te są pozbawione części działań niepożądanych nieselektywnych NLPZ. Zgodnie z danymi meloksykam jest drugim co do częstości stosowania NLPZ w Stanach Zjednoczonych w chorobie zwyrodnieniowej stawów (osteorthritis – OA), RZS i młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów 13. Zalicza się go do wybiórczych inhibitorów COX-2 [12]. Nimesulid jest kolejnym NLPZ, który może być stosowany do leczenia OA i chorób reumatoidalnych z dobrym efektem. Jest selektywnym inhibitorem COX-2, a działanie na COX-1 jest minimalne. 
Nimesulid to NLPZ, który poprzez swoje właściwości farmakologiczne hamuje nie tylko COX-2, lecz także 
nadtlenki anionowe generowane przez neutrofile, przez co blokuje syntezę czynników aktywowania płytek (platelet-activating factor – PAF), czynnika martwicy nowotworów α (tumour necrosis factor α – TNF-α), metaloproteinaz oraz ma niewielkie działanie antyhistaminowe 14. Stosowanie tego leku powinno być rozważone w przypadku zaostrzenia RZS, gdyż nimesulid wykazuje działanie hamujące na kolagenazę 15. Dlatego ten lek ma dużą skuteczność w leczeniu OA kręgosłupa związany z wpływem na kolagenazę oraz metaloproteinazy 16. W grupie pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego najbezpieczniejsze NLPZ to naproksen, meloksykam i nimesulid. Ponadto uznaje się, że dwa ostatnie nie wchodzą w interakcje kliniczne z lekami przeciwpłytkowymi. W najnowszych badaniach wykazano również, że nimesulid może mieć protekcyjny wpływ na błonę śluzową żołądka i chronić ją przed szkodliwym działaniem etanolu oraz innych NLPZ. Prace badawcze wykazały większą redukcję osoczowego PGE2 oraz mniejsze uszkodzenie śluzówki u pacjentów leczonych preferencyjnymi inhibitorami COX-2. Wykazano, że nimesulid ma ochronne działanie na błonę śluzową żołądka poprzez zwiększenie poziomu PGE2 17. Indukowana cytoprotekcja jest reakcją obronną błony śluzowej żołądka na niską dawkę środka mającego szkodliwy na nią wpływ. W szczególności polega to na indukcji syntezy prostaglandyny E2, która wpływa na zwiększenie wydzielania śluzu, dwuwęglanów oraz hamowanie apoptozy. Oprócz tego niektórzy autorzy wskazują prawdopodobny ochronny wpływ preferencyjnych inhibitorów COX-2 na błonę śluzową przewodu pokarmowego poprzez hamowanie produkcji leukotrienów oraz zapobieganie uwalnianiu histaminy z komórek tucznych. W innej pracy przeprowadzonej na modelu zwierzęcym udowodniono ochronny wpływ nimesulidu na błonę śluzową żołądka przed działaniem karcynogenów oraz współistniejącemu zakażeniu Helicobacter pylori. W wielu badaniach udowodniono, że zakażenie H. pylori
indukuje podwyższenie ekspresji mRNA dla COX-2, 
co tym samym powoduje zwiększenie syntezy prostaglandyn, w szczególności prostaglandyny E2 18. Dlatego postuluje się, że nimesulid swoje antykancerogenne działanie zawdzięcza hamowaniu COX-2. Nimesulid hamuje pośrednio telomerazę w komórkach nowotworowych poprzez bezpośrednie hamowanie syntezy kinazy proteinowej B 19. Z kolei z innych badań wynika, że lek ten indukuje apoptozę komórek nowotworowych oraz zwiększa proporcję komórek znajdujących się w fazach G0/G120. Kwestia hepatotoksyczności nimesulidu pozostaje nadal problemem do rozważenia przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu leczenia, jednak częstość występowania tego typu powikłań 
nie wydaje się większa w stosunku do innych NLPZ. Euro-
pean Medicines Agency zaleciła stosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy okres, nie dłużej niż 15 dni. Zastosowanie NLPZ, jak wszystkich leków, nie jest wolne od powikłań, dlatego terapia taka powinna być stosowana najkrócej jak to możliwe 21


Choroba zwyrodnieniowa – strategie leczenia zaostrzenia objawów 

Dokładny opis strategii leczenia OA wykracza poza ramy tego opracowania. Przyjmuje się, że leczenie OA dzieli się na zachowawcze (niefarmakologiczne i farmakologiczne) oraz zabiegowe (osteotomie, artroskopie, aloplastyki). W przypadku nieskuteczności metod niefarmakologicznych (dieta, ćwiczenia, fizykoterapia, rehabilitacja) wdrażane są leki zgodnie z drabiną anelgetyczną. Na chwilę obecną nie istnieje lek hamujący progresję OA lub powodujący cofanie się istniejących już zmian. W związku z tym leczenie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych, przyspieszenie procesu rehabilitacji, umożliwienie powrotu do aktywności fizycznej oraz opóźnienie momentu, w którym wskazane jest wdrożenie leczenia operacyjnego. W leczeniu przewlekłym stosuje się paracetamol, leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych, słabe i silne opioidy oraz tzw. koanalgetyki. W okresie zaostrzenia objawów choroby najbardziej skuteczne wydają się NLPZ. Jako jedyne z drabiny analgetycznej wykazują nie tylko działanie przeciwbólowe, ale także przeciwzapalne, a w OA, jak w każdej chorobie
reumatoidalnej, istotną komponentę zmian oraz dolegliwości stanowi stan zapalny. Diklofenak jest jednym 
z najczęściej stosowanych NLPZ w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Podobnie jak ketoprofen hamuje zdolność przechodzenia leuk...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy