Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

28 listopada 2018

NR 12 (Listopad 2018)

Rola suplementacji lekami zawierającymi żelazo w praktyce ortopedycznej

0 237

Niedokrwistość w okresie okołooperacyjnym jest jednym z niekorzystnych czynników rokowniczych. Wykazano, że wpływa na zwiększenie zachorowalności i śmiertelności, zwłaszcza w populacji osób starszych. Ponadto wpływa na wydłużenie okresu rekonwalescencji, rehabilitacji pooperacyjnej oraz długości hospitalizacji. Wykazano pozytywną korelację między przedoperacyjnym stopniem niedokrwistości a częstością przetoczeń krwi w okresie okołooperacyjnym. W związku z powyższym istotne jest prawidłowe leczenie niedokrwistości u pacjentów oddziałów ortopedycznych w okresie okołooperacyjnym, a także wnikliwa diagnostyka w kierunku niedokrwistości u chorych kwalifikowanych do zabiegów planowych. Metoda leczenia niedokrwistości jest wybierana na podstawie etiologii, stopnia nasilenia i stanu klinicznego chorego. Do najczęściej stosowanych należy suplementacja preparatami żelaza oraz erytropoetyną. W ciężkich niedokrwistościach niezbędne może okazać się przetaczanie preparatów krwi. Zgodnie z danymi najczęstszą przyczyną niedokrwistości w ujęciu globalnym są niedobory żelaza. Wiele źródeł zaleca wdrożenie leczenia żelazem w formie doustnej lub dożylnej w przypadku zdiagnozowania niedokrwistości przed planową operacją. Terapia preparatami doustnymi powinna trwać 4–6 tygodni przed planowaną operacją. Wykazano, że istotnie wpływa na zmniejszenie częstości powikłań oraz liczby przetoczonych jednostek preparatów krwiopochodnych. Ze względu na ryzyko związane z przetoczeniami istotne jest minimalizowanie częstości tych procedur. Jedną z możliwości jest prawidłowa diagnostyka oraz leczenie niedokrwistości u chorych przed planowymi operacjami ortopedycznymi.  

Niedokrwistość jest stosunkowo częstym zjawiskiem w praktyce lekarskiej. Jest to stan, w którym liczba czerwonych krwinek oraz ich zdolność do transportowania tlenu jest niewystarczająca dla potrzeb organizmu. Anemia jest więc stanem względnym, a wartości odcięcia prawidłowych wartości badań laboratoryjnych są różne w zależności od płci, wieku chorych, stanu fizjologicznego (np. ciąży) oraz uzależnienia od wyrobów tytoniowych [1]. Jednym z kryteriów diagnostycznych niedokrwistości jest zmniejszenie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i hematokrytu o ponad dwa odchylenia standardowe od normy [2]. Anemia jest diagnozowana na podstawie badań laboratoryjnych, z których najistotniejsze są wartości hemoglobiny oraz liczba czerwonych krwinek, a także stanu klinicznego pacjenta [3]. W zależności od wyników badań wyróżnia się niedokrwistość łagodną, umiarkowaną, ciężką oraz zagrażającą życiu. Podział niedokrwistości ze względu na stopień nasilenia przedstawiono w tabeli 1 [1, 2]. Niedokrwistość można także podzielić na ostrą i przewlekłą. W pierwszej dominują objawy wynikające z nagłej utraty dużej ilości krwi, włącznie ze wstrząsem krwotocznym. Objawy wspólne dla wszyskich rodzajów niedokrwistości to: ogólne uczucie osłabienia i zmęczenia, ból i zawroty głowy, utrudniona koncentracja oraz skupienie uwagi, duszność i tachykardia, a niekiedy ból w klatce piersiowej [2, 3]. Kolejnym objawem jest bladość skóry i błon śluzowych, chociaż w  niedokrwistościach hemolitycznych może wystąpić zażółcenie powłok skórnych [2].  Prawidłowe parametry układu czerwonokrwinkowego u dorosłych zostały zawarte w tabeli 2 [2]. 

Tab. 1. Podział niedokrwistości ze względu na stopień nasilenia [1, 2]
  Mężczyźni Kobiety Kobiety w ciąży
Prawidłowe wartości > 14 g/dl > 12 g/l > 11 g/dl
Niedokrwistość łagodna 11–13,9 g/dl 11–11,9 g/dl 10–10,9 g/dl
Niedokrwistość umiarkowana 8–10,9 g/dl 8–10,9 g/dl 7–9,9 g/dl
Niedokrwistość ciężka < 8 g/dl < 8 g/dl < 7 g/dl

Leczenie niedokrwistości – rodzaje, wskazania

Wskazania do leczenia niedokrwistości nie są ujednolicone, a rodzaj terapii jest uzależniony od stopnia i etiologii niedokrwistości. W przypadku niedokrwistości z niedoborów stosuje się leczenie substytucyjne – preparaty żelaza, kwas foliowy, witaminę B12 i/lub rekombinowaną ludzką erytropoetynę [4]. Częstą praktyką w niedokrwistościach łagodnych i umiarkowanych jest suplementacja doustna lub dożylna preparatami żelaza [4]. W ciężkich niedokrwistościach, bez względu na etiologię, wskazane są przetoczenia preparatów krwi. Podczas podejmowania decyzji o przetoczeniu należy sugerować się wynikami badań laboratoryjnych oraz stanem ogólnym chorego. Przedstawiono wiele metod mających na celu minimalizowanie częstości pooperacyjnych transfuzji, takich jak: przedoperacyjna autologiczna donacja, stosowanie erytropoetyny, leków antyfibrynolitycznych (kwas traneksamowy, E-aminokapronowy, aprotynina) czy drenaż zwrotny [5]. Erytropoetyna jest skuteczną metodą redukowania liczby przetoczeń, szczególnie w kohorcie pacjentów z łagodną i umiarkowaną niedokrwistością. Ponadto, tak jak preparaty żelaza, może być wykorzystywana w grupie pacjentów, którzy nie zgadzają się na przetoczenia preparatów krwiopochodnych ze względu na przekonania religijne. Zgodnie z danymi przedoperacyjne stosowanie EPO zwiększa wartości hemoglobiny o ok. 10–20 g/l. Metoda stosowana jest głównie u pacjentów do operacji planowych, są jednak doniesienia o skuteczności leczenia niedokrwistości po złamaniach [6]. Z leków antyfibrynolitycznych w Polsce dostępny jest kwas traneksamowy. Zgodnie z wynikami badań wykazano pozytywną korelację pomiędzy śródoperacyjnym stosowaniem kwasu a częstością przetoczeń preparatów krwi [7, 8]. Pomimo wielu środków częstość przetoczeń preparatów krwi nie zmalała istotnie na przestrzeni ostatnich lat. Należy podkreślić, że choć często jest niezbędne, to przetaczanie alogenicznych preparatów krwi zwiększa ryzyko infekcji, wystąpienia reakcji immunologicznych, przeniesienia chorób zakaźnych, a w skrajnych przypadkach może doprowadzić do zgonu [9]. Mimo że odsetek powikłań transmisji chorób zakaźnych istotnie spadł na przestrzeni ostatnich lat i obecnie wynosi 1:66 000 dla wirusowego zapalenia wątroby typu B, 1:125 000 dla HCV oraz 1:600 000–1:2 000 000 dla HIV [6, 10], istotne jest minimalizowanie częstości przetoczeń preparatów krwiopochodnych. Jest to możliwe w pewnym zakresie u chorych kwalifikowanych do planowych operacji ortopedycznych. U tych pacjentów należy dążyć do wyrównania parametrów układu czerwonokrwinkowego przed zabiegiem chirurgicznym [9]. Zmniejszenie zapotrzebowania na transfuzję można osiągnąć m.in. poprzez wykorzystywanie opasek uciskowych, dokładnej kontroli krwawienia śródoperacyjnego (hemostaza), stosowanie odpowiednich dostępów operacyjnych oraz optymalny czas trwania operacji. Kolejną skuteczną metodą jest kontrolowana hipotensja [6]. 

Tab. 2. Prawidłowe parametry układu czerwonokrwinkowego u dorosłych [2]
  Mężczyźni Kobiety Kobiety w ciąży
Red Blood Cells (RBC) – erytrocyty  4,2–5,4 mln/μl > 12 g/l  > 11 g/dl 
Hematokryt 40–54% lub
0,4–0,54 l/l
11–11,9 g/dl  10–10,9 g/dl 
Stężenie hemoglobiny 14–18 g/dl lub 
8,7–11,2 mmol/l
8–10,9 g/dl  7–9,9 g/dl 
MCV (femtolitr) 82–92 fl
MCH (pg) 27–31 pg
MCHC (%) 32–36 g/dl lub 20–22 mmol/l 

Rola suplementacji żelaza w niedokrwistościach w ortopedii     

Niedokrwistość jest częstym problemem w praktyce lekarza ortopedy w warunkach szpitalnych. Uznaje się, że najczęstszą przyczyną niedokrwistości jest niedobór żelaza [1]. Szacuje się, że stanowi 80% niedokrwistości i może dotyczyć nawet 1–2% ludzi [2]. Wśród innych przyczyn niedokrwistości wymienia się niedobory kwasu foliowego, witaminy B12, witaminy A, ale także nabyte lub dziedziczne choroby wpływające na syntezę hemoglobiny lub produkcję i przeżywalność krwinek czerwonych. Również ostre i przewlekłe stany zapalne oraz parazytozy mogą przyczyniać się do niedokrwistości [1]. Problem dotyczy pacjentów poddawanych dużym operacjom urazowym, ale także chorych kwalifikowanych do planowych operacji aloplastyki dużych stawów kończyn dolnych. Nie istnieją jednolite wytyczne dotyczące postępowania w przypadku niedokrwistości. O ile w przypadku formy ciężkiej i zagrażającej życiu wskazane jest przetoczenie preparatów krwi, o tyle w niedokrwistości umiarkowanej i łagodnej wytyczne są niejednoznaczne. 
Aloplastyki dużych stawów kończyny dolnej są jednymi z najczęściej wykonywanych operacji na świecie, z obserwowaną tendencją wzrostową [11]. Niestety, jak większość dużych procedur operacyjnych, zabiegi aloplastyki są obarczone ryzykiem wystąpienia powikłań. Śródoperacyjna utrata krwi oraz pooperacyjne pogorszenie się parametrów układu czerwonokrwinkowego stanowią istotny problem po operacjach aloplastyk dużych stawów kończyn dolnych. Problem jest szczególnie istotny w populacji pacjentów zaawansowanych wiekowo, gdzie udowodniono wpływ pooperacyjnej niedokrwistości na zwiększenie chorobowości i śmiertelności [11]. Szacuje się, że przy całkowitej aloplastyce stawu kolanowego (total knee arthroplasty – TKA) utrata krwi wynosi 458–1369 ml [11]. W przypadku aloplastyki stawu biodrowego (total hip arthroplasty – THA) utratę krwi szacuje się na 1500 ml [12]. Niedokrwistość może wpływać na zwiększenie kosztów operacji oraz hospitalizacji, ale co ważniejsze – na zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań, m.in. infekcji okołoprotezowych oraz gorszego funkcjonowania operowanego stawu [13]. Ponadto wiąże się z wydłużonym okresem hospitalizacji oraz opóźnieniem rehabilitacji u pacjentów poddanych TKA lub THA [13, 14]. 
Zgodnie z danymi National Health System (NHS) duża część pacjentów poddawanych planowym operacjom aloplastyk ma niezdiagnozowaną i nieleczoną niedokrwistość. W jednym z dużych badań prospektywnych, do którego włączono pacjentów kwalifikowanych do TKA lub THA, wykazano korelację pomiędzy przedoperacyjnym stężeniem hemoglobiny a częstością przetoczeń. Zgodnie z wynikami odpowiednio dla stężeń hemoglobiny wynoszących 150 g/l, 130 g/l, 100 g/l i 80 g/l częstość ta wynosiła odpowiednio 10–18%, 20–30%, 50–60% i 70–75% [15]. Zgodnie z danymi [16] spadek hemoglobiny po dużych oraz małych operacjach ortopedycznych jest obserwowany do miesiąca po operacji. W przypadku dużych zabiegów zmniejszenie stężenia żelaza w osoczu sięga 23% normy przedoperacyjnej, natomiast przy mniejszych zabiegach – 46%. Obniżenie poziomu żelaza również może trwać do około miesiąca. Wytyczne NHS zalecają diagnostykę planowych pacjentów kwalifikowanych do operacji endoprotezoplastyki w kierunku niedokrwistości i przedoperacyjną normalizację parametrów układu czerwonokrwinkowego [17]. W uzasadnionych przypadkach zaleca się oznaczenie stężenia żelaza, ferrytyny, wskaźnika wysycenia transferyny oraz stężenia B12 i kwasu foliowego [6, 18]. Część autorów sugeruje diagnostykę niedokrwistości na 4–6 tygodni przed operacją [19, 20]. Zgodnie z wynikami zawartymi w przeglądzie systematycznym z 2017 r. [17] przedoperacyjna diagnostyka i terapia niedokrwistości redukuje liczbę transfuzji poniżej 5%. Terapia rekombinowaną ludzką erytropoetyną oraz doustna suplementacja żelaza w okresie przedoperacyjnym znacznie redukuje liczbę przetoczeń preparatów krwi w okresie około- i pooperacyjnym [17, 21]. 
W przypadku przedoperacyjnie zdiagnozowanej niedokrwistości wskazana jest suplementacja żelaza w formie doustnej lub dożylnej [20]. W niedokrwistości z niedoboru żelaza dochodzi do upośledzenia powstawania hemu, a erytrocyty są mniejsze i zawierają mnie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy