Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

28 listopada 2018

NR 12 (Listopad 2018)

Rola suplementacji lekami zawierającymi żelazo w praktyce ortopedycznej

668

Niedokrwistość w okresie okołooperacyjnym jest jednym z niekorzystnych czynników rokowniczych. Wykazano, że wpływa na zwiększenie zachorowalności i śmiertelności, zwłaszcza w populacji osób starszych. Ponadto wpływa na wydłużenie okresu rekonwalescencji, rehabilitacji pooperacyjnej oraz długości hospitalizacji. Wykazano pozytywną korelację między przedoperacyjnym stopniem niedokrwistości a częstością przetoczeń krwi w okresie okołooperacyjnym. W związku z powyższym istotne jest prawidłowe leczenie niedokrwistości u pacjentów oddziałów ortopedycznych w okresie okołooperacyjnym, a także wnikliwa diagnostyka w kierunku niedokrwistości u chorych kwalifikowanych do zabiegów planowych. Metoda leczenia niedokrwistości jest wybierana na podstawie etiologii, stopnia nasilenia i stanu klinicznego chorego. Do najczęściej stosowanych należy suplementacja preparatami żelaza oraz erytropoetyną. W ciężkich niedokrwistościach niezbędne może okazać się przetaczanie preparatów krwi. Zgodnie z danymi najczęstszą przyczyną niedokrwistości w ujęciu globalnym są niedobory żelaza. Wiele źródeł zaleca wdrożenie leczenia żelazem w formie doustnej lub dożylnej w przypadku zdiagnozowania niedokrwistości przed planową operacją. Terapia preparatami doustnymi powinna trwać 4–6 tygodni przed planowaną operacją. Wykazano, że istotnie wpływa na zmniejszenie częstości powikłań oraz liczby przetoczonych jednostek preparatów krwiopochodnych. Ze względu na ryzyko związane z przetoczeniami istotne jest minimalizowanie częstości tych procedur. Jedną z możliwości jest prawidłowa diagnostyka oraz leczenie niedokrwistości u chorych przed planowymi operacjami ortopedycznymi.  

Niedokrwistość jest stosunkowo częstym zjawiskiem w praktyce lekarskiej. Jest to stan, w którym liczba czerwonych krwinek oraz ich zdolność do transportowania tlenu jest niewystarczająca dla potrzeb organizmu. Anemia jest więc stanem względnym, a wartości odcięcia prawidłowych wartości badań laboratoryjnych są różne w zależności od płci, wieku chorych, stanu fizjologicznego (np. ciąży) oraz uzależnienia od wyrobów tytoniowych [1]. Jednym z kryteriów diagnostycznych niedokrwistości jest zmniejszenie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i hematokrytu o ponad dwa odchylenia standardowe od normy [2]. Anemia jest diagnozowana na podstawie badań laboratoryjnych, z których najistotniejsze są wartości hemoglobiny oraz liczba czerwonych krwinek, a także stanu klinicznego pacjenta [3]. W zależności od wyników badań wyróżnia się niedokrwistość łagodną, umiarkowaną, ciężką oraz zagrażającą życiu. Podział niedokrwistości ze względu na stopień nasilenia przedstawiono w tabeli 1 [1, 2]. Niedokrwistość można także podzielić na ostrą i przewlekłą. W pierwszej dominują objawy wynikające z nagłej utraty dużej ilości krwi, włącznie ze wstrząsem krwotocznym. Objawy wspólne dla wszyskich rodzajów niedokrwistości to: ogólne uczucie osłabienia i zmęczenia, ból i zawroty głowy, utrudniona koncentracja oraz skupienie uwagi, duszność i tachykardia, a niekiedy ból w klatce piersiowej [2, 3]. Kolejnym objawem jest bladość skóry i błon śluzowych, chociaż w  niedokrwistościach hemolitycznych może wystąpić zażółcenie powłok skórnych [2].  Prawidłowe parametry układu czerwonokrwinkowego u dorosłych zostały zawarte w tabeli 2 [2]. 

POLECAMY

Tab. 1. Podział niedokrwistości ze względu na stopień nasilenia [1, 2]
  Mężczyźni Kobiety Kobiety w ciąży
Prawidłowe wartości > 14 g/dl > 12 g/l > 11 g/dl
Niedokrwistość łagodna 11–13,9 g/dl 11–11,9 g/dl 10–10,9 g/dl
Niedokrwistość umiarkowana 8–10,9 g/dl 8–10,9 g/dl 7–9,9 g/dl
Niedokrwistość ciężka < 8 g/dl < 8 g/dl < 7 g/dl

Leczenie niedokrwistości – rodzaje, wskazania

Wskazania do leczenia niedokrwistości nie są ujednolicone, a rodzaj terapii jest uzależniony od stopnia i etiologii niedokrwistości. W przypadku niedokrwistości z niedoborów stosuje się leczenie substytucyjne – preparaty żelaza, kwas foliowy, witaminę B12 i/lub rekombinowaną ludzką erytropoetynę [4]. Częstą praktyką w niedokrwistościach łagodnych i umiarkowanych jest suplementacja doustna lub dożylna preparatami żelaza [4]. W ciężkich niedokrwistościach, bez względu na etiologię, wskazane są przetoczenia preparatów krwi. Podczas podejmowania decyzji o przetoczeniu należy sugerować się wynikami badań laboratoryjnych oraz stanem ogólnym chorego. Przedstawiono wiele metod mających na celu minimalizowanie częstości pooperacyjnych transfuzji, takich jak: przedoperacyjna autologiczna donacja, stosowanie erytropoetyny, leków antyfibrynolitycznych (kwas traneksamowy, E-aminokapronowy, aprotynina) czy drenaż zwrotny [5]. Erytropoetyna jest skuteczną metodą redukowania liczby przetoczeń, szczególnie w kohorcie pacjentów z łagodną i umiarkowaną niedokrwistością. Ponadto, tak jak preparaty żelaza, może być wykorzystywana w grupie pacjentów, którzy nie zgadzają się na przetoczenia preparatów krwiopochodnych ze względu na przekonania religijne. Zgodnie z danymi przedoperacyjne stosowanie EPO zwiększa wartości hemoglobiny o ok. 10–20 g/l. Metoda stosowana jest głównie u pacjentów do operacji planowych, są jednak doniesienia o skuteczności leczenia niedokrwistości po złamaniach [6]. Z leków antyfibrynolitycznych w Polsce dostępny jest kwas traneksamowy. Zgodnie z wynikami badań wykazano pozytywną korelację pomiędzy śródoperacyjnym stosowaniem kwasu a częstością przetoczeń preparatów krwi [7, 8]. Pomimo wielu środków częstość przetoczeń preparatów krwi nie zmalała istotnie na przestrzeni ostatnich lat. Należy podkreślić, że choć często jest niezbędne, to przetaczanie alogenicznych preparatów krwi zwiększa ryzyko infekcji, wystąpienia reakcji immunologicznych, przeniesienia chorób zakaźnych, a w skrajnych przypadkach może doprowadzić do zgonu [9]. Mimo że odsetek powikłań transmisji chorób zakaźnych istotnie spadł na przestrzeni ostatnich lat i obecnie wynosi 1:66 000 dla wirusowego zapalenia wątroby typu B, 1:125 000 dla HCV oraz 1:600 000–1:2 000 000 dla HIV [6, 10], istotne jest minimalizowanie częstości przetoczeń preparatów krwiopochodnych. Jest to możliwe w pewnym zakresie u chorych kwalifikowanych do planowych operacji ortopedycznych. U tych pacjentów należy dążyć do wyrównania parametrów układu czerwonokrwinkowego przed zabiegiem chirurgicznym [9]. Zmniejszenie zapotrzebowania na transfuzję można osiągnąć m.in. poprzez wykorzystywanie opasek uciskowych, dokładnej kontroli krwawienia śródoperacyjnego (hemostaza), stosowanie odpowiednich dostępów operacyjnych oraz optymalny czas trwania operacji. Kolejną skuteczną metodą jest kontrolowana hipotensja [6]. 

Tab. 2. Prawidłowe parametry układu czerwonokrwinkowego u dorosłych [2]
  Mężczyźni Kobiety Kobiety w ciąży
Red Blood Cells (RBC) – erytrocyty  4,2–5,4 mln/μl > 12 g/l  > 11 g/dl 
Hematokryt 40–54% lub
0,4–0,54 l/l
11–11,9 g/dl  10–10,9 g/dl 
Stężenie hemoglobiny 14–18 g/dl lub 
8,7–11,2 mmol/l
8–10,9 g/dl  7–9,9 g/dl 
MCV (femtolitr) 82–92 fl
MCH (pg) 27–31 pg
MCHC (%) 32–36 g/dl lub 20–22 mmol/l 

Rola suplementacji żelaza w niedokrwistościach w ortopedii     

Niedokrwistość jest częstym problemem w praktyce lekarza ortopedy w warunkach szpitalnych. Uznaje się, że najczęstszą przyczyną niedokrwistości jest niedobór żelaza [1]. Szacuje się, że stanowi 80% niedokrwistości i może dotyczyć nawet 1–2% ludzi [2]. Wśród innych przyczyn niedokrwistości wymienia się niedobory kwasu foliowego, witaminy B12, witaminy A, ale także nabyte lub dziedziczne choroby wpływające na syntezę hemoglobiny lub produkcję i przeżywalność krwinek czerwonych. Również ostre i przewlekłe stany zapalne oraz parazytozy mogą przyczyniać się do niedokrwistości [1]. Problem dotyczy pacjentów poddawanych dużym operacjom urazowym, ale także chorych kwalifikowanych do planowych operacji aloplastyki dużych stawów kończyn dolnych. Nie istnieją jednolite wytyczne dotyczące postępowania w przypadku niedokrwistości. O ile w przypadku formy ciężkiej i zagrażającej życiu wskazane jest przetoczenie preparatów krwi, o tyle w niedokrwistości umiarkowanej i łagodnej wytyczne są niejednoznaczne. 
Aloplastyki dużych stawów kończyny dolnej są jednymi z najczęściej wykonywanych operacji na świecie, z obserwowaną tendencją wzrostową [11]. Niestety, jak większość dużych procedur operacyjnych, zabiegi aloplastyki są obarczone ryzykiem wystąpienia powikłań. Śródoperacyjna utrata krwi oraz pooperacyjne pogorszenie się parametrów układu czerwonokrwinkowego stanowią istotny problem po operacjach aloplastyk dużych stawów kończyn dolnych. Problem jest szczególnie istotny w populacji pacjentów zaawansowanych wiekowo, gdzie udowodniono wpływ pooperacyjnej niedokrwistości na zwiększenie chorobowości i śmiertelności [11]. Szacuje się, że przy całkowitej aloplastyce stawu kolanowego (total knee arthroplasty – TKA) utrata krwi wynosi 458–1369 ml [11]. W przypadku aloplastyki stawu biodrowego (total hip arthroplasty – THA) utratę krwi szacuje się na 1500 ml [12]. Niedokrwistość może wpływać na zwiększenie kosztów operacji oraz hospitalizacji, ale co ważniejsze – na zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań, m.in. infekcji okołoprotezowych oraz gorszego funkcjonowania operowanego stawu [13]. Ponadto wiąże się z wydłużonym okresem hospitalizacji oraz opóźnieniem rehabilitacji u pacjentów poddanych TKA lub THA [13, 14]. 
Zgodnie z danymi National Health System (NHS) duża część pacjentów poddawanych planowym operacjom aloplastyk ma niezdiagnozowaną i nieleczoną niedokrwistość. W jednym z dużych badań prospektywnych, do którego włączono pacjentów kwalifikowanych do TKA lub THA, wykazano korelację pomiędzy przedoperacyjnym stężeniem hemoglobiny a częstością przetoczeń. Zgodnie z wynikami odpowiednio dla stężeń hemoglobiny wynoszących 150 g/l, 130 g/l, 100 g/l i 80 g/l częstość ta wynosiła odpowiednio 10–18%, 20–30%, 50–60% i 70–75% [15]. Zgodnie z danymi [16] spadek hemoglobiny po dużych oraz małych operacjach ortopedycznych jest obserwowany do miesiąca po operacji. W przypadku dużych zabiegów zmniejszenie stężenia żelaza w osoczu sięga 23% normy przedoperacyjnej, natomiast przy mniejszych zabiegach – 46%. Obniżenie poziomu żelaza również może trwać do około miesiąca. Wytyczne NHS zalecają diagnostykę planowych pacjentów kwalifikowanych do operacji endoprotezoplastyki w kierunku niedokrwistości i przedoperacyjną normalizację parametrów układu czerwonokrwinkowego [17]. W uzasadnionych przypadkach zaleca się oznaczenie stężenia żelaza, ferrytyny, wskaźnika wysycenia transferyny oraz stężenia B12 i kwasu foliowego [6, 18]. Część autorów sugeruje diagnostykę niedokrwistości na 4–6 tygodni przed operacją [19, 20]. Zgodnie z wynikami zawartymi w przeglądzie systematycznym z 2017 r. [17] przedoperacyjna diagnostyka i terapia niedokrwistości redukuje liczbę transfuzji poniżej 5%. Terapia rekombinowaną ludzką erytropoetyną oraz doustna suplementacja żelaza w okresie przedoperacyjnym znacznie redukuje liczbę przetoczeń preparatów krwi w okresie około- i pooperacyjnym [17, 21]. 
W przypadku przedoperacyjnie zdiagnozowanej niedokrwistości wskazana jest suplementacja żelaza w formie doustnej lub dożylnej [20]. W niedokrwistości z niedoboru żelaza dochodzi do upośledzenia powstawania hemu, a erytrocyty są mniejsze i zawierają mniej hemoglobiny. Preparaty doustne wchłaniają się głównie z dwunastnicy i początkowego odcinka jelita cienkiego. Nie zaleca się przyjmowania preparatów doustnych w połączeniu z posiłkami, ponieważ związki taniny, fityniany czy fosforany zmniejszają wchłanianie żelaza. Ze względu na fakt, że jony żelaza najlepiej wchłaniają się w środowisku nieco kwaśnym, wskazane jest zażywanie tych preparatów w połączeniu z kwasem askorbinowym. Z tego samego powodu niewskazane jest przyjmowanie żelaza w krótkim okresie przed przyjęciem i po zażyciu leków alkalizujących i tetracyklin [2]. Doustnie zaleca się przyjmowanie 100–200 mg elementarnego żelaza przez 2–6 tygodni [2, 22]. Dawkę dożylną można wyliczyć na podstawie wzoru Ganzoniego [22]: całkowity deficyt żelaza  (mg) = [docelowe stężenie Hgb – obecne stężenie Hgb (mg/dl)] × masa ciała (kg) × 0,24 +  500 mg]. 
Pozytywny efekt dożylnej suplementacji żelaza w okresie przedoperacyjnym u pacjentów kwalifikowanych do protez wykazano w kilku pracach [6, 23]. Doustna suplementacja żelaza jest także bezpieczną metodą leczenia w populacji osób w podeszłym wieku. Zgodnie z metaanalizą Tay i Soiza [24] po 4–6 tygodniach stosowania stężenie hemoglobiny zwiększa się średnio o 0,35 g/l. Autorzy nie odnotowali istotnych statystycznie różnic u chorych, u których stosowano suplementację żelazem, w porównaniu z grupą kontrolną w aspekcie wystąpienia objawów niepożądanych, długości hospitalizacji oraz śmiertelności. Zgodnie z wynikami pracy Petisa i wsp. [9] z udziałem 3435 pacjentów kwalifikowanych do aloplastyki stawów biodrowych lub kolanowych przedoperacyjna suplementacja żelazem w formie doustnej jest skuteczną metodą zwiększania stężenia hemoglobiny, ferrytyny oraz zmniejsza konieczność stosowania erytropoetyny i żelaza w formie dożylnej. W badaniu stężenie hemoglobiny zwiększało się o 6 g/l u chorych kwalifikowanych do operacji biodra oraz o 7 g/l u kwalifikowanych do zabiegu w obrębie kolana. Stężenia ferrytyny w osoczu wzrastały odpowiednio o 80 mg/l i 52 mg/l. Wykorzystanie erytropoetyny spadło z 16% do 6% u chorych do protez biodra oraz z 18% do 6% w porównaniu z grupą osób niestosujących doustnej suplementacji żelazem. Inne dane wykazują, że po 3 tygodniach stosowania preparatów żelaza stężenie hemoglobiny zwiększyło się o ok. 2 g/dl, a po siedmiu dniach zaobserwowano zwiększenie liczby retikulocytów [2]. 
Żelazo należy przyjmować przez 4–6 tygodni po normalizacji stężenia hemoglobiny, w celu uzupełnienia zapasów ustrojowych tego pierwiastka [2]. Podczas terapii mogą wystąpić objawy niepożądane. Najczęściej są to nudności, biegunka i bóle brzucha. Istnieje także kilka przeciwwskazań do stosowania żelaza i są to: niedokrwistość chorób przewlekłych, syderoblastyczna, talasemia, hemochromatoza i hemoliza. W związku z powyższym istotna jest diagnostyka różnicowa niedokrwistości. Ze względu na charakter urazów i pacjentów nie jest to możliwe w przypadku operacji pilnych – urazowych.  Uznaje się, że większość pacjentów stabilnych hemodynamicznie z łagodniejszymi formami niedokrwistości może być bezpiecznie wypisana ze szpitala, z zaleceniem kontroli wyników badań w trybie ambulatoryjnym [3].

Podsumowanie

Normalizacja parametrów układu czerwonokrwinkowego jest istotnym elementem kompleksowego leczenia pacjentów oddziałów ortopedycznych, kwalifikowanych zarówno do operacji planowych, jak i w trybie pilnym. Pacjenci z prawidłowo zdiagnozowaną i leczoną niedokrwistością mają lepsze rokowanie pooperacyjne, ryzyko wystąpienia powikłań jest u nich mniejsze, a okres rehabilitacji i hospitalizacji krótszy. Jako że niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości w ujęciu globalnym, istotną rolę w leczeniu niedokrwistości odgrywa suplementacja preparatami żelaza w formie doustnej lub dożylnej. Terapia wiąże się z dobrymi efektami klinicznymi i laboratoryjnymi i jest obarczona stosunkowo niewielkim ryzykiem powikłań. 

Piśmiennictwo

  1. WHO WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Department of Nutrition for Health and Development. 2011.
  2. Gajewski RP. Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013.
  3. Long B., Koyfman A. Emergency Medicine Evaluation and Management of Anemia. Emerg Med Clin North Am 2018; 36 (3): 609–630.
  4. Yang Y., Li H., Li B. i wsp. Efficacy and safety of iron supplementation for the elderly patients undergoing hip or knee surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res 2011; 171 (2): e201–e207.
  5. Suh D.W., Han S.B., Park J.H. i wsp. Intravenous iron supplementation with intra-articular administration of tranexamic acid reduces the rate of allogeneic transfusions after simultaneous bilateral total knee arthroplasty. Blood Transfus 2017; 15 (6): 506–511.
  6. Dragan S., Kulej M., Krawczyk A. i wsp. Methods of reducing allogeneic blood demand in orthopedic surgery. Ortop Traumatol Rehabil 2012; 14 (3): 199–214.
  7. Noordin S., Waters T.S., Garbuz D.S. i wsp. Tranexamic acid reduces allogenic transfusion in revision hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2011; 469 (2): 541–546.
  8. Lozano M., Basora M., Peidro L. i wsp. Effectiveness and safety of tranexamic acid administration during total knee arthroplasty. Vox Sang 2008; 95 (1): 39–44.
  9. Petis S.M., Lanting B.A., Vasarhelyi E.M. i wsp. Is There a Role for Preoperative Iron Supplementation in Patients Preparing for a Total Hip or Total Knee Arthroplasty? J Arthroplasty 2017; 32 (9): 2688–2693.
  10. Ceccherini-Nelli L., Filipponi F., Mosca F. i wsp. The risk of contracting an infectious disease from blood transfusion. Transplant Proc 2004; 36 (3): 680–682.
  11. Liu Q., Geng P., Shi L. i wsp. Tranexamic acid versus aminocaproic acid for blood management after total knee and total hip arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2018; 54 (Pt A): 105–112.
  12. Park J.H., Rasouli M.R., Mortazavi S.M. i wsp. Predictors of perioperative blood loss in total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2013; 95 (19): 1777–1783.
  13. Carson J.L., Duff A., Berlin J.A. i wsp. Perioperative blood transfusion and postoperative mortality. JAMA 1998; 279 (3): 199–205.
  14. Meng Y., Li Z., Gong K. i wsp. Tranexamic acid reduces intraoperative occult blood loss and tourniquet time in obese knee osteoarthritis patients undergoing total knee arthroplasty: a prospective cohort study. Ther Clin Risk Manag 2018; 14: 675–683.
  15. Rosencher N., Kerkkamp H.E., Macheras G. i wsp. Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe. Transfusion 2003; 43 (4): 459–469.
  16. van Iperen C.E., Kraaijenhagen R.J., Biesma D.H. i wsp. Iron metabolism and erythropoiesis after surgery. Br J Surg 1998; 85 (1): 41–45.
  17. Alexander D.P., Frew N. Preoperative optimisation of anaemia for primary total hip arthroplasty: a systematic review. Hip Int 2017; 27 (6): 515–522.
  18. Beris P., Munoz M., Garcia-Erce J.A. i wsp. Perioperative anaemia management: consensus statement on the role of intravenous iron. Br J Anaesth 2008; 100 (5): 599–604.
  19. Boettner F., Sculco P., Altneu E. i wsp. Efficiency of autologous blood donation in combination with a cell saver in bilateral total knee arthroplasty. HSS J 2009; 5 (1): 45–48.
  20. Song J.H., Park J.W., Lee Y.K. i wsp. Management of Blood Loss in Hip Arthroplasty: Korean Hip Society Current Consensus. Hip Pelvis 2017; 29 (2): 81–90.
  21. Vaglio S., Prisco D., Biancofiore G. i wsp. Recommendations for the implementation of a Patient Blood Management programme. Application to elective major orthopaedic surgery in adults. Blood Transfus 2016;14 (1): 23–65.
  22. Munoz M., Garcia-Erce J.A., Cuenca J. i wsp. On the role of iron therapy for reducing allogeneic blood transfusion in orthopaedic surgery. Blood Transfus 2012; 10 (1): 8–22.
  23. Cuenca J., Garcia-Erce J.A., Martinez F. i wsp. Perioperative intravenous iron, with or without erythropoietin, plus restrictive transfusion protocol reduce the need for allogeneic blood after knee replacement surgery. Transfusion 2006; 46 (7): 1112–1119.
  24. Tay H.S., Soiza R.L. Systematic review and meta-analysis: what is the evidence for oral iron supplementation in treating anaemia in elderly people? Drugs Aging 2015; 32 (2): 149–158.

Przypisy