Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru

19 lipca 2018

NR 10 (Maj 2018)

Ocena ubytków kostnych w niestabilności barku

0 400

Niestabilność stawu barkowego i wybór odpowiedniej metody leczenia stanowi istotny problem kliniczny w praktyce ortopedycznej. Niestabilność można klasyfikować z uwzględnieniem wielu czynników, takich jak: etiologia urazu, nasilenie i częstotliwość objawów oraz kierunek niestabilności. Dokładne określenie rodzaju niestabilności jest kluczowe dla doboru odpowiedniej terapii, których spektrum jest szerokie. Leczenie niestabilności może być zachowawcze i polegać na unieruchomieniu oraz późniejszej rehabilitacji i fizykoterapii. Ze względu na częste współistnienie uszkodzenia chrząstki stawowej zasadne wydaje się także stosowanie preparatów wspomagających regenerację chrząstki oraz metabolizm kostny. W części przypadków wskazane jest wdrożenie postępowania operacyjnego metodami artroskopowymi bądź otwartymi. Istotny czynnik stanowi ocena ubytków kostnych panewki łopatki oraz kości ramiennej, ponieważ w wielu przypadkach determinuje ona wybór odpowiedniej metody leczenia. Współistnienie znacznych ubytków kostnych panewki lub głowy kości ramiennej z niewydolnością torebki stawowej jest zasadniczo wskazaniem do wdrożenia leczenia operacyjnego. Uznaje się, że w ubytkach panewki powyżej 25% wskazane są operacje z wykorzystaniem przeszczepów kostnych. W przypadku mniejszych ubytków można rozważyć operacje rekonstrukcyjne tkanek miękkich okolicy stawu. Ostateczny wybór leczenia zależy od dokładnej oceny rodzaju niestabilności oraz innych czynników związanych z pacjentem, takich jak aktywność fizyczna, docelowe wymagania sprawnościowe, wiek oraz ocena ryzyka powikłań.

Staw ramienno-łopatkowy to kompleksowa struktura anatomiczna, której stabilność zależy od złożonej interakcji pomiędzy biernymi elementami kostnymi i więzadłowymi oraz dynamicznymi strukturami mięśniowymi okolicy barku [1–3]. Za stabilność stawu odpowiadają głównie struktury więzadłowo-torebkowe, obrąbek stawowy, ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia oraz mięśnie stożka rotatorów i mięsień naramienny. Mniejsze znaczenie ma zborność powierzchni stawowych (panewka łopatki nie pokrywa całości powierzchni stawowej głowy kości ramiennej) [4, 5]. Wymienione struktury oraz mechanizmy kompresyjne wynikające z kształtu powierzchni stawowych mają za zadanie utrzymać głowę kości ramiennej w panewce łopatki i kontrolować przemieszczanie się głowy kości ramiennej [3]. Statyczne i dynamiczne stabilizatory stawu ramiennego otrzymują też zwrotne informacje proprioreceptywne, co pomaga w kontroli położenia głowy kości ramiennej i utrzymaniu stabilności stawu. W związku z powyższym niestabilność może być wynikiem uszkodzenia biernych i dynamicznych struktur stawu bądź niewłaściwego przewodnictwa proprioceptywnego na poziomie stawu lub ośrodkowego układu nerwowego. Zakres niestabilności może wahać się od uogólnionej wiotkości tkanek okolicy stawu barkowego do nawracających zwichnięć. 

Niestabilność barku może być klasyfikowana w zależności od etiologii (nieurazowa lub urazowa), kierunku (niestabilność jednokierunkowa lub wielokierunkowa), stopnia nasilenia niestabilności (występowanie podwichnięć lub zwichnięć całkowitych) oraz z uwzględnieniem obecności zwichnięć nawykowych lub uogólnionej wiotkości więzadłowej [3]. Istnieje kilka systemów klasyfikacji, bez konsensusu, który jest najlepszy. Zwalidowanym systemem uwzględniającym kilka istotnych czynników, takich jak: częstość - występowania objawów, etiologię, kierunek niestabilności i jej nasilenie, jest klasyfikacja FEDS (Frequency,Etiology, Direction, Severity). Wadą tego systemu jest brak uwzględnienia możliwości występowania niestabilności wielokierunkowej. Innym stosowanym systemem jest klasyfikacja Stanmore [3]. Pozwala ona wyróżnić trzy różne kohorty pacjentów z niestabilnością barku. Do pierwszej klasyfikuje się chorych z urazowym strukturalnym uszkodzeniem stawu (np. uszkodzenie powierzchni stawowej, uraz Bankarta), niestabilnością jednokierunkową i prawidłową funkcją mięśni. 

W drugiej znajdują się pacjenci z nieurazowymi strukturalnymi zmianami (np. dysfunkcja torebki stawowej, powierzchnie stawowe bez zmian) oraz prawidłową funkcją mięśni. W grupie drugiej niestabilność może być jedno lub wielokierunkowa. Do grupy trzeciej zalicza się chorych z nieurazową wielokierunkową niestabilnością z nieprawidłową funkcją mięśniową.Wydaje się, że istotną komponentą charakterystyki niestabilności jest określenie jej etiologii, ponieważma to znaczenie podczas doboru odpowiedniej metody leczenia [3]. Zasadniczo u pacjentów z wywiadem urazowego zwichnięcia barku ryzyko wystąpie-nia strukturalnych uszkodzeń jest większe. W związku z tym częściej będą prezentowali niestabilność jednokierunkową, będącą rezultatem uszkodzeń strukturalnych powstałych podczas urazu. W tej grupie chorych skuteczniejsze może być leczenie operacyjne [3]. Druga grupa pacjentów to chorzy z niestabilnością barku bez wywiadu urazowego, z większym ryzykiem obecności niestabilności wielokierunkowej. W tej kohorcie chorych lepsze rezultaty osiąga się, stosując zachowawcze metody leczenia [6, 7]. 

Za stabilność stawu odpowiadają głównie struktury więzadłowo-torebkowe, obrąbek stawowy, ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia oraz mięśnie stożka rotatorów i mięsień naramienny.

Istotnym aspektem w procesie wyboru metody leczenia jest kierunek niestabilności. Wyróżnia się niestabilność przednią, tylną, dolną oraz wielokierunkową. Szacuje się, że 90% przypadków niestabilności barku stanowi niestabilność przednia [8]. Znacznie mniejsza grupa to niestabilności tylne – zgodnie z danymi stanowią one 5–12% niestabilności [9]. Są częstsze w grupie relatywnie młodych pacjentów uprawiających sporty kontaktowe [9]. Niestabilność tylna może wynikać z szerokiego spektrum zmian patofizjologicznych, takich jak: uszkodzenie obrąbka, torebki stawowej lub struktur kostnych. Najczęstszy rodzaj niestabilności tylnej to nawracające podwichnięcia tylne [10, 11]. Niestabilność wielokierunkową barku (multidirectional instability – MDI) definiuje się jako objawowe zwichnięcia lub podwichnięcia występujące w dwóch lub trzech kierunkach [12]. Stałą komponentą MDI jest niestabilność dolna, która współistnieje z przednią i/lub tylną [13]. Za główną przyczynę uznaje się występowanie licznych mikrourazów połączonych z wrodzoną wiotkością torebki stawowej [12–15]. Zasadniczo występuje w relatywnie młodym wieku, częściej u kobiet, rzadziej w porównaniu z niestabilnością pourazową [16]. U chorych z MDI wykazano ponadto zmniejszenie siły okolicznych mięśni oraz zmienione przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w porównaniu z grupą kontrolną [12, 17, 18]. 

Istotnym aspektem w procesie wyboru metody leczenia jest kierunek niestabilności. Wyróżnia się niestabilność przednią, tylną, dolną oraz wielokierunkową.

Zakres objawów występujący w MDI jest szeroki – mogą wystąpić dolegliwości bólowe o niewielkim nasileniu podczas ruchomości barku, objawy zespołu ciasnoty podbarkowej, ból neuropatyczny oraz zespół stożka rotatorów [12].  

Istnieje korelacja pomiędzy stopniem niestabilności stawu barkowego, a współistnieniem ubytków kostnych, zarówno w obrębie panewki łopatki, jak i głowy kości ramiennej.

Spektrum leczenia niestabilności barku jest szerokie i zaczyna się od terapii zachowawczych (unieruchomienie, rehabilitacja), poprzez operacje artroskopowe, po zabiegi z otwarciem stawu mające na celu stabilizację tkanek miękkich otaczających staw i/lub rekonstrukcje kostne [8]. 

Ubytki kostne w niestabilności barku

Istnieje korelacja pomiędzy stopniem niestabilności stawu barkowego, a współistnieniem ubytków kostnych, zarówno w obrębie panewki łopatki, jak i głowy kości ramiennej. Istotny związek wykazano szczególnie w przypadku ubytków typu Hilla-Sachsa z niestabilnością nawracającą [19]. Zgodnie ze źródłami obecna jest także korelacja pomiędzy obecnością ubytków kostnych a gorszą jakością okolicznych tkanek miękkich – głównie torebki stawowej, co wtórnie przyczynia się do pogłębienia stopnia niestabilności [20, 21]. 

Ubytki kostne w obrębie panewki i/lub kości ramiennej są częstym zjawiskiem w przypadku przedniej niestabilności barku o etiologii urazowej [4]. Zgodnie z danymi mogą występować nawet u 50% pacjentów z nawracającą przednią niestabilnością [22]. W zależności od źródła szacuje się, że w przypadku pierwszego epizodu niestabilności przedniej u 22% chorych obecne będą ubytki kostne w obrębie panewki. U chorych z nawracającymi niestabilnościami przednimi odsetek ten waha się pomiędzy 49 a 86% [4]. 

Zgodnie z danymi ubytki kostne w obrębie panewki obejmujące ok. 21% będą skutkowały znaczną niestabilnością stawu barkowego [23]. Ubytki kostne panewki przyczyniają się do przewlekłej niestabilności poprzez zmniejszenie zborności powierzchni stawowych. Dla dużych ubytków leczeniem z wyboru są operacje rekonstrukcyjne [4, 24]. Jeszcze do niedawna metodą z wyboru leczenia ubytków kostnych w niestabilności barku były operacje z otwarciem stawu. W ostatnich latach pojawiają się nowe metody artroskopowe, jednak część takich ubytków w dalszym ciągu leczy się operacjami otwartymi [11, 25]. Współistnienie ubytku kostnego z niestabilnością ma istotne znaczenie przy wyborze metody leczenia. W przypadku współistnienia ubytków z niewydolnością torebki stawowej niewskazane są operacje izolowanego przeszczepu kostnego lub artroskopowe zszycie torebki stawowej [26, 27]. Zdania co do doboru odpowiedniej metody leczenia w ubytkach rzędu 15–25% są podzielone [8]. Ubytki rzędu 25% są wskazaniem do wykonania zabiegu chirurgicznego z przeszczepem bloku kostnego. U takich chorych nie zaleca się standardowego artroskopowego zszywania torebki stawowej [27–29]. Część badań sugerowała stosowanie techniki remplissage we współistniejącym uszkodzeniu Hilla-Sachsa i niewydolności torebki stawowej, jednak obserwacje i wyniki badań są niejednoznaczne [27, 30]. Procedurą zalecaną w przypadku obecności znacznych ubytków kostnych oraz słabej jakości tkanek miękkich przedniej części stawu ramiennego jest operacja Latarjet wykonywana techniką otwartą. Zgodnie z wynikami procedura charakteryzuje się niewielkim odsetkiem powikłań w postaci nawracania niestabilności [27]. Taverna i wsp. [31] opisali nową metodę leczenia artroskopowego z wykorzystaniem portów tylnej części stawu ramiennego w celu stabilizacji przeszczepu kostnego. Zaletą metody w porównaniu z operacją metodą Latarjet jest nienaruszanie ciągłości łuku kruczo-barkowego. Technika ta jest zalecana dla pacjentów uprawiających sporty kontaktowe [27, 31]. Russo i wsp. opublikowali niedawno pracę o potencjalnej nowej metodzie leczenia ubytków panewki umiarkowanego stopnia (25% lub więcej) ze współistniejącą niewydolnością torebkową z jednoczesnym 
stosowaniem dwóch technik – artroskopowej częściowej tenodezy mięśnia podłopatkowego [32] oraz przeszczepu bloku kostnego. Wstępne wyniki badań są obiecujące [27].  

Niestabilność barku – leczenie zachowawcze, rehabilitacja, suplementy

Leczeniem pierwszego wyboru w prostych niestabilnościach barku u większości pacjentów jest rehabilitacja [33]. Głównym celem ćwiczeń jest przywrócenie prawidłowej kinematyki stawu piersiowo-łopatkowego oraz ramienno-łopatkowego. W związku z tym w rehabilitacji kładzie się nacisk na poprawę stabilności ramienno-łopatkowej oraz wzmacnianie siły mięśniowej. W przypadku niestabilności tylnej, z mięśni stożka rotatorów, szczególnie istotne są ćwiczenia wzmacniające zewnętrzne rotatory stawu ramiennego, tj. mięsień podgrzebieniowy i obły mniejszy, ponadto: tylna część mięśnia naramiennego i stabilizatory łopatki – mięsień czworoboczny i zębaty przedni. Równie istotne aspekty rehabilitacji to ćwiczenia propriorecepcji oraz modyfikacja aktywności chorego [11, 34, 35]. Leczenie zachowawcze może być niewystarczające w przypadkach uszkodzeń urazowych ze współistnieniem uszkodzenia kompleksu obrąbkowo-torebkowego lub struktur kostnych. W tej kohorcie pacjentów leczenie operacyjne może być wdrożone bez podejmowania metod zachowawczych [11, 33]. 

Leczenie zachowawcze może być niewystarczające w przypadkach uszkodzeń urazowych ze współistnieniem uszkodzenia kompleksu obrąbkowo-torebkowego lub struktur kostnych.

Najczęstszym leczeniem wstępnym w przypadku wielokierunkowej niestabilności barku jest rehabilitacja [6]. Uznaje się, że u ponad połowy pacjentów z MDI leczenie zachowawcze, rehabilitacja i fizykoterapia są skuteczne w długim okresie obserwacji [36].

Zgodnie z danymi leczenie zachowawcze jest bardziej skuteczne w atraumatycznych niestabilnościach niż w przypadku urazowych niestabilności w grupie sportowców [36, 37]. W przypadku MDI często obserwuje się ustawienie łopatki w spoczynku w rotacji dolnej oraz zbyt mały zakres rotacji górnej podczas ruchu, co skutkuje zmniejszeniem kontaktu pomiędzy głową kości ramiennej a panewką łopatki i jej niestabilnością [12, 38, 39]. Rehabilitacja powinna składać się z ćwiczeń ukierunkowanych na uzyskanie prawidłowej postawy ciała, propriorecepcji, elastyczności oraz treningu mięśniowego [37]. Sześciostopniowy program rehabilitacji MDI przedstawiony przez Watsona i wsp. [12, 40] oparty jest w dużym stopniu na korekcji ustawienia łopatki oraz wzmacnianiu mięśni stożka rotatorów w celu kompensowania braku biernej stabilizacji stawu ramiennego [12].

Okres leczenia waha się od trzech do sześciu miesięcy. Pierwszy etap polega na kontroli położenia łopatki względem głowy kości ramiennej w pozycji 0 stopni oraz uzyskaniu odpowiedniej płaszczyzny czołowej podczas ruchu odwiedzenia w zakresie 0–30 stopni. Drugim krokiem jest praca nad rozwojem mięśni tylnej okolicy stawu ramiennego w celu zapobiegania tylnego przemieszczania się głowy kości ramiennej. Kolejnym etapem jest uzyskanie stabilnego zgięcia w płaszczyźnie strzałkowej podczas unoszenia barku w zakresie 0–45 stopni, następnie praca nad odpowiednim mechanizmem unoszenia ramienia w zakresie 45–90 stopni z uwzględnieniem płaszczyzn czołowej i strzałkowej. W piątym etapie wykonuje się ćwiczenia mięśnia naramiennego z uwzględnianiem odpowiedniego położenia panewki łopatki i głowy kości ramiennej względem siebie.

Ostatni etap polega na bezpiecznym zwiększaniu zakresu ruchomości w stawie ramiennym pod kątem sportów lub pracy wykonywanej przez pacjenta. Program może być modyfikowany w zależności od tego, który kierunek niestabilności dominuje. 

Należy także podkreślić, że niestabilności barkua zwłaszcza urazowe zwichnięcia, są związane z uszkodzeniem chrząstki stawowej. Zgodnie z badaniem Orvets i wsp. [41] oceniającym stawy barkowe w ciągu sześciu miesięcy od urazu w 73% przypadków obserwowano zmiany destrukcyjne chrząstki stawowej oceniane na podstawie obrazowania metodą rezonansu magnetycznego. Bezpośrednio po urazie zmiany takie były obserwowane u 27%, co sugeruje znaczny wpływ urazu barku na degenerację chrząstki, która może skutkować wcześniejszym rozwojem zmian zwyrodnieniowych. Zasadne wydaje się zastosowanie preparatów wspomagających regenerację chrząstki stawowej, takich jak: siarczan glukozaminy i/lub chondroityny, kwas hialuronowy, preparaty kolagenu oraz substancje wzmacniające i biorące udział w metabolizmie tkanki kostnej: wapń, witamina D3. Udowodniono korzystny wpływ siarczanu chondroityny i innych glikozaminoglikanów w suplementacjach dostawowych na zmniejszenie zakresu degradacji tkanki chrzęstnej i działanie przeciwzapalne [42, 43]. Z kolei Blaine i wsp. w badaniu na kohorcie 660 pacjentów wykazali, że iniekcje kwasu hialuronowego są skuteczną metodą terapeutyczną o dużym profilu bezpieczeństwa zarówno u pacjentów z izolowanymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu ramiennego, jak i u chorych z współistniejącymi patologiami okolicy stawu [44]. 

Niestabilność barku – leczenie operacyjne

W części przypadków wybór pomiędzy leczeniem zachowawczym a operacyjnym nie jest oczywisty. Poza chorymi z dużymi ubytkami kostnymi panewki wśród dobrych kandydatów do leczenia operacyjnego wymienia się chorych z przemieszczonymi złamaniami guzka większego lub mniejszego oraz pacjentów z nieodprowadzalnymi zwichnięciami. Ponadto zwichnięcia pojawiające się w spoczynku lub porze nocnej trzy (lub więcej) zwichnięcia w okresie jednego roku [8, 45]. Istnieje wiele metod operacyjnych leczenia niestabilności stawu barkowego. Obecnie jedną z najpopularniejszych jest operacja Bankarta wykonywana metodą artroskopową [27]. Należy jednak podkreślić, że procedura u źle zakwalifikowanych pacjentów może wiązać się z dużym odsetkiem niepowodzeń. Jednym z niekorzystnych czynników rokowniczych są znaczne ubytki kostne panewki stawu ramiennego [46, 47]. 

Powszechnie uznaną i efektywną metodą leczenia przedniej niestabilności barku jest artroskopowa rekonstrukcja tkanek miękkich ze stabilizacją kotwicami ze szwami [8]. 

Powszechnie uznaną i efektywną metodą leczenia przedniej niestabilności barku jest artroskopowa rekonstrukcja tkanek miękkich ze stabilizacją kotwicami ze szwami [8]. Wśród czynników ryzyka niepowodzenia artroskopowego leczenia niestabilności przedniej metodą Bankarta wymienia się: wiek chorych w przedziale 20–22 lat, deficyt kostny okolicy obrąbka stawowego lub głowy kości ramiennej, wiotkość więzadło...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy