Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru , Otwarty dostęp

28 listopada 2018

NR 12 (Listopad 2018)

Blizna – problem nie tylko estetyczny. Jak pomóc pacjentowi

808

Blizny mogą stanowić dla pacjenta źródło problemów natury socjalnej, fizykalnej oraz psychologicznej. Nierzadko stanowią dyskomfort dla chorego, powodując dolegliwości bólowe, świąd oraz miejscowe stany zapalne. Większość pacjentów byłaby zadowolona z jakiejkolwiek poprawy w wyglądzie swojej blizny. Największy problem stanowią blizny hipertroficzne oraz keloidy. Za ich powstanie odpowiadają nieprawidłowości w procesach syntezy i degradacji kolagenu. Wyróżniono wiele czynników odpowiedzialnych za proces gojenia się rany i powstawania blizn. Wśród najistotniejszych należy wyróżnić technikę operacyjną, prawidłowe dbanie o ranę w okresie bezpośrednim po urazie czy operacji oraz czynniki bezpośrednio związane z pacjentem, tj. wiek czy przynależność etniczna. Obecnie dostępny jest szeroki arsenał metod leczenia blizn – od nieinwazyjnych do chirurgicznego usunięcia. Zgodnie z danymi naukowymi największe znaczenie mają: kompresjoterapia, stosowanie preparatów na bazie silikonów oraz iniekcje kortykosteroidów. Dostępne obecnie metody leczenia zachowawczego i inwazyjnego często pomagają w skutecznym leczeniu nieprawidłowych blizn oraz w poprawie komfortu i jakości życia pacjentów.

Blizny mogą być klasyfikowane jako choroba tkanki łącznej wynikająca zarówno z procesów zapalnych, jak i niezapalnych [1]. W związku z tym blizny pojawiają się po operacjach, u pacjentów po poparzeniach, infekcjach oraz po urazach. 
Szacuje się, że każdego roku u ok. 100 milionów ludzi powstają blizny będące następstwem operacji planowych oraz pourazowych [2]. U ok. 15% z nich powstaną powikłania w gojeniu rany prowadzące do powstania blizn hipertroficznych lub niezadowalających estetycznie. Część danych sugeruje, że zmiany takie mogą rozwijać się nawet u 30–90% chorych [3]. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa aż 91% pacjentów po planowych zabiegach byłaby zadowolona z jakiejkolwiek poprawy w wyglądzie blizny pooperacyjnej [4]. 
Blizna może być źródłem problemów natury fizykalnej, psychologicznej, socjologicznej oraz estetycznej [2]. Wśród objawów klinicznych wymienia się zwiększone napięcie tkanek okolicy blizny, sztywność, przewlekłe dolegliwości bólowe, swędzenie oraz uczucie tkliwości [2, 5]. Do problemów natury psychologiczno-socjologicznej należą obniżenie własnej samooceny i dyskryminacja przez otoczenie, co może wtórnie prowadzić do zaniechania codziennych aktywności, stanów lękowych oraz depresji [2]. Do najczęściej występujących niekorzystnych następstw formowania się tkanki bliznowatej zalicza się blizny atroficzne, hipertroficzne oraz keloidy [6].

POLECAMY

Fizjologia gojenia się rany – jak powstaje blizna? 

Wyróżnia się trzy główne fazy gojenia się rany: faza zapalna – oczyszczania rany, proliferacji oraz remodelingu. Stan zapalny powstaje na kanwie uszkodzenia naczyń krwionośnych, aktywacji kaskady krzepnięcia oraz napływu komórek uczestniczących w procesach gojenia [7]. 
Po ok. 4–5 dniach od uszkodzenia rozpoczyna się faza proliferacji. Główne komórki odpowiedzialne za ten etap gojenia to fibroblasty, które zastępują fibrynę włóknami kolagenowymi. Faza remodelingu obserwowana jest po ok. trzech tygodniach od urazu tkanek. Charakteryzuje się zamknięciem naczyń krwionośnych, zmniejszeniem ilości fibroblastów oraz wzmacnianiem struktury włókien kolagenowych. Procesy produkcji i degradacji kolagenu i formowanie ostatecznej rany trwają do sześciu miesięcy od urazu. Znanych jest co najmniej 28 typów kolagenu. Kolagen I stanowi główny komponent macierzy zewnątrzkomórkowej. Z kolei w gojących się ranach dominujący jest kolagen III. Należy podkreślić, że w ostatecznie uformowanej bliźnie nie są obecne elastyczne włókna kolagenowe, co po części tłumaczy brak elastyczności blizn [7]. Zgodnie z danymi za powstawanie blizn hipertroficznych oraz keloidów odpowiada nadmierne gromadzenie się kolagenu. W bliźnie hipertroficznej stosunek włókien kolagenowych jest ok. trzech razy wyższy niż w zdrowej skórze, natomiast w keloidzie może być aż o 20 razy wyższy [8]. 

Charakterystyka blizn

Jednym z niekorzystnych wariantów gojenia się ran jest powstawanie blizn hipertroficznych lub keloi-
dów. Cechą charakterystyczną blizn hipertroficznych jest nadmierny rozrost ponad poziom tkanki skórnej. Proces proliferacji nie przekracza jednak granic rany. 
Za powstawanie takich blizn odpowiadają nieprawidłowości w fazie remodelowania blizny (faza III). Fizjologicznie po fazie zakończenia gojenia zatrzymywane są procesy syntezy i degradacji kolagenu. Zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe mogą zaburzyć ten etap i w konsekwencji proces syntezy kolagenu nie ustępuje po wygojeniu rany. Układ włókien kolagenowych w bliźnie hipertroficznej jest zorientowany równolegle do naskórka [9]. Morfologicznie wzrost i powiększanie się blizny hipertroficznej trwa 3–6 miesięcy. W tym okresie blizna jest zaczerwieniona. Zgodnie z danymi większość blizn hipertroficznych z czasem się zmniejsza – klinicznie oraz estetycznie odnotowuje się poprawę w ciągu dwóch lat od urazu [10]. Należy zaznaczyć, że poza niedogodnościami natury estetycznej część blizn hipertroficznych może powodować świąd i nasilone dolegliwości bólowe [7]. 
Keloid to z kolei rozległa blizna, rozciągająca się szeroko poza granice pierwotnej rany. Charakterystyczną cechą keloidów jest brak spontanicznej regresji oraz potencjał do ponownego formowania się po chirurgicznym usunięciu. W keloidach układ włókien kolagenowych jest przypadkowy [9]. Również okres formowania się jest wydłużony w porównaniu z blizną hipertroficzną i może trwać 6–18 miesięcy [7]. Keloidy mają tendencję do formowania się w miejscach, w których na skórę i tkankę łączną działają większe siły napięcia, takich jak: okolica przedniej ściany klatki piersiowej, łopatkowa czy ramiona [11]. 
Blizny hipertroficzne i keloidy formują się najczęściej w następstwie urazów mechanicznych, biologicznych i chemicznych, a także po zmianach infekcyjnych [1]. Klasyfikacje uwzględniają również blizny atroficzne. 
Występują one najczęściej jako następstwo ostrego procesu zapalnego, w wyniku którego dochodzi do zniszczenia kolagenu i zaniku skórnego [1]. Blizny atroficzne mają zazwyczaj zapadniętą strukturę i leżą poniżej poziomu otaczającej je skóry. Znaczna część blizn atroficznych stanowi następstwo zmian trądzikowych lub po ospowych [12]. Warto zaznaczyć, że do blizn atroficznych zaliczane są rozstępy.

Czynniki wpływające na gojenie się rany – powstawanie blizny, prawidłowa opieka nad raną w początkowym okresie

Wiele czynników wpływa na proces gojenia się blizny. Wśród czynników okołooperacyjnych związanych z cięciem tkanek wymienia się: rodzaj cięcia, prawidłową hemostazę śródoperacyjną i aseptykę. Istotne jest w miarę możliwości stosowanie dostępów operacyjnych redukujących napięcie tkanek [13]. Sugeruje się wykonywanie cięcia skórnego wzdłuż linii zmniejszonego napięcia, tj. linii Langera lub linii zmniejszonego napięcia skórnego (relaxed skin tension line – RSTL). W większości przypadków linie te pokrywają się ze sobą. Część autorów sugeruje, że przyczyną powstawania znacznej części blizn hipertroficznych są właśnie nieprawidłowo wykonane nacięcia skóry. Równie istotnym czynnikiem jest unaczynienie okolicy formującej się tkanki bliznowej. W badaniach wykazano, że blizny w takich okolicach goją się znacznie lepiej i z lepszym efektem klinicznym i estetycznym niż blizny występujące w innych okolicach. 
Istotnym czynnikiem rokowniczym jest sama technika operacyjna. Wskazane jest kierowanie się zasadą znaną jako zasada 5A: aseptyka (asepsis), unikanie nadmiernego napięcia (absence of tension), prawidłowe zbliżenie brzegów rany (accurate approximation), unikanie ostrych krawędzi (avoidance of raw surface) i atraumatyczne zszycie rany (atraumatic tissue handling). Podczas zszywania rany należy pamiętać, że szwy skórne mają za zadanie zbliżyć brzegi rany do siebie, jednak bez wytwarzania nadmiernego napięcia w obrębie brzegów ran [13]. W pierwszych dniach po operacji istotna jest zmiana opatrunków codziennie lub co drugi dzień oraz czyszczenie rany. Należy zaznaczyć, że do jej oczyszczania podczas zmiany opatrunków wskazane jest używanie środków obojętnych, takich jak sól fizjologiczna i woda. Obecnie nie zaleca się używania preparatów na bazie alkoholi, o działaniu cytotoksycznym [13]. 
Szacuje się, że w pierwszym tygodniu siły lub napięcie w obrębie formującej się blizny wynoszą 3% tych w nieuszkodzonej skórze. Wartość ta wzrasta do ok. 20% w trzecim tygodniu i 80% w trzecim miesiącu [14]. Z uwzględnieniem tych danych zasadne wydaje się oklejanie plastrami,  brzegów blizny do ok. trzeciego miesiąca. 
Większość blizn goi się prawidłowo i nie wymaga późniejszych interwencji medycznych. 
Do czynników związanych z pacjentem w aspekcie rokowania gojenia się rany zalicza się wiek, przynależność etniczną, lokalizację rany i mechanizm urazu [15]. Zasadniczo w populacji starszych osób napięcie tkanki skórnej zmniejsza się, zatem skłonność do formowania blizn hipertroficznych jest mniejsza. Odwrotnie jest w grupie dzieci i młodzieży. W literaturze dobrze została także udowodniona skłonność etniczna do formowania blizn. W populacji europejskiej częściej obserwuje się formowanie prawidłowych blizn, z kolei u Afrykańczyków obecna jest skłonność do powstawania keloidów i blizn hipertroficznych. Wcześniejszy wywiad w kierunku nieprawidłowego formowania się blizny także wskazuje na znaczne zwiększenie ryzyka formowania nieprawidłowej blizny w przyszłości [13].
Należy podkreślić, że kluczem do uzyskania prawidłowo zagojonej rany jest odpowiednie postępowanie z nią w okresie okołooperacyjnym i bezpośrednim pooperacyjnym. Poza stosowaniem optymalnej techniki operacyjnej istotne jest zmniejszanie napięcia tkanek i skóry okolicy rany oraz utrzymanie odpowiedniego nawodnienia tkanek. Poza tym można stosować promieniowanie UV na wczesną tkankę bliznową [2].

Blizny – nieinwazyjne metody leczenia

Uznane nieinwazyjne metody leczenia blizn z dużą ilością danych naukowych potwierdzających skuteczność to: terapia uciskowa (kompresjoterapia) oraz preparaty na bazie silikonu (żele, kremy, plastry z silikonem). Ponadto stosuje się także terapię manualną – masaże, kremy i żele na bazie różnych substancji – oraz psychoterapię [2]. 
Zgodnie z systematycznym przeglądem piśmiennictwa autorstwa Anthonissena i wsp. [16] dotyczącego efektu zachowawczych metod leczenia blizn po oparzeniach największe znaczenie ma kompresjoterapia oraz stosowanie preparatów silikonowych. Zgodnie z wynikami wspomniane metody wpływają na znaczne zmniejszenie grubości, zaczerwienienia oraz elastyczność blizn hipertroficznych. Wykazano także pozytywne efekty terapii manualnej w postaci masażu na zmniejszenie dolegliwości bólowych, świądu oraz elastyczności tkanki, jednak stopień istotności dowodów naukowych jest w tym przypadku niższy.
Kompresjoterapia to metoda leczenia uciskiem – zewnętrzna siła działa na tkanki. Stosowana jest najczęściej w chorobach naczyniowych, ale także w zapobieganiu rozrostowi blizn. Mechanizm działania kompresjoterapii polega między innymi na zmniejszeniu przepływu krwi w obrębie tkanki bliznowej. Przyczynia się to do rozpadu kolagenu indukowanego przez kolagenazę oraz degradacji kolagenu i fibroblastów wynikających z warunków hipoksji. Dane naukowe wykazują także modulujący wpływ kompresjoterapii na stężenie czynnika martwicy nowotworów α, miofibroblasty oraz metaloproteinazy macierzy [8]. Zgodnie z wynikami pracy Tejirama i wsp. [8] ilościowa ocena kolagenu wykazała blisko 52-procentowy spadek w porównaniu z grupą kontrolną po rozpoczęciu kompresjoterapii. Zmniejszenie syntezy kolagenu obecne było już w pierwszym i drugim tygodniu terapii. 
Preparaty silikonowe chronią skórę przed działaniem czynników zewnętrznych. Ponadto w dwóch mechanizmach zabezpieczają przed utratą wilgoci – poprzez zwiększanie ilości wody w warstwie rogowej oraz zmniejszenie utraty wody w procesach parowania [9]. Dostępne formy preparatów silikonowych to żele i plastry silikonowe. Wykazano skuteczność stosowania preparatów silikonowych w zapobieganiu nadmiernemu rozrostowi blizn hipertroficznych [7, 17]. Wydaje się, że odpowiada za to utrzymanie odpowiedniego nawilżenia oraz temperatury okolicy blizny. Produkty silikonowe wygładzają i zmiękczają skórę. Terapia blizn to długotrwały proces. Pierwsze efekty mogą być widoczne już po ok. miesiącu stosowania, jednak aby zapewnić trwały efekt, należy kontynuować terapię nawet przez sześć miesięcy. Silikonowe preparaty są również stosowane w przypadku keloidów, jednak wyniki są nieco gorsze niż obserwowane w przypadku blizn hipertroficznych [7].
Należy podkreślić, że preparaty silikonowe wydają się skuteczne zarówno na poziomie profilaktyki powstawania, jak i leczenia blizny, i zgodnie z wieloma danymi naukowymi są uznawane za terapię pierwszego rzutu [18]. Polidimetylosiloksany stosowane w terapii miejscowej mają na tyle dużą masę cząsteczkową, że nie przenikają przez skórę. W związku z tym terapia preparatami silikonowymi jest bezpieczna nawet podczas długotrwałego stosowania [9]. 
Terapia manualna polega na stosowaniu chwytów terapeutycznych mających spowodować trakcję, ślizg oraz zwiększyć ruchomość względem otaczających tkanek. Zgodnie z danymi terapia manualna może poprawić właściwości wiskoelastyczne blizny [19]. 
Dostępne są liczne preparaty w formie kremów i żeli do stosowania na blizny. Najczęstsze ich składniki to witamina A i wyciąg z cebuli [9]. Nowoczesne preparaty zawierają silikon i występują w formie żelu i plastrów na blizny. Różnią się między sobą rodzajem użytego silikonu. Wydaje się, że idealny preparat powinien stymulująco wpływać na dojrzewanie blizny, zapobiegać jej wysychaniu oraz nadmiernej przezskórnej utracie wody, nie wpływać drażniąco na skórę oraz nie zmieniać właściwości funkcji ochronnej [20].

Inwazyjne i chirurgiczne metody leczenia blizn 

Wśród uznanych i skutecznych metod inwazyjnych leczenia blizn wymienia się iniekcję kortykosteroidów oraz chirurgiczną korekcję blizny. Ponadto stosowane są także: laseroterapia, kriochirurgia, radioterapia, leki antyhistaminowe oraz różne iniekcje [2]. 
Działanie kortykosteroidów polega na zahamowaniu ekspresji genów odpowiedzialnych za syntezę kolagenu [7]. Jest to aktualnie jedyna metoda leczenia z zastosowaniem iniekcji, której zasadność jest potwierdzona przez źródła zgodne z medycyną opartą na faktach (evidence based medicine – EBM) [21]. Najczęściej stosuje się triamcynolon w cyklach co 2–4 tygodnie. Zgodnie z danymi poprawy można spodziewać się u 50–100% pacjentów. Niestety, ryzyko wystąpienia ponownych zmian sięga 50% [2, 22]. W leczeniu blizn hipertroficznych i keloidów stosuje się również iniekcje 5-fluorouracylu, bleomycyny i werapamilu [2].
Gokalp sprawdził skuteczność stosowania lasera frakcyjnego nieablacyjnego w leczeniu blizn będących następstwem zmian trądzikowych, oparzeń oraz operacji [1]. Przez cztery tygodnie przeprowadzano 4–8 sesji terapii laserowej. Najwyraźniejszą poprawę, ocenianą na podstawie skali regresji blizny (Scar Regression Score – SRS) obserwowano wśród pacjentów z bliznami atroficznymi. 
W przypadku blizn hipertroficznych operację korekcji blizny można rozważyć po roku i rozwinięciu „stałej” blizny hipertroficznej. W większości przypadków technika operacyjna polega na wycięciu tkanki bliznowatej oraz wtórnym zszyciu brzegów rany techniką zmniejszającą napięcie brzegów [2]. 

Podsumowanie 

Jak wspomniano, nieprawidłowo wygojona blizna, szczególnie zlokalizowana w ekspozycyjnych regionach ciała, może stanowić źródło problemów natury socjalnej, fizykalnej oraz psychologicznej. Wykazano, że blizny mogą być źródłem problemów ze spektrum psychologii i psychiatrii, takich jak napady złości, depresja lub drażliwość, i w znacznym stopniu zmniejszać jakość życia chorego [1]. Ponadto nierzadko stanowią dyskomfort dla chorego, powodując dolegliwości bólowe, świąd oraz miejscowe stany zapalne. W związku z powyższym istotna jest odpowiednia profilaktyka powstawania blizn oraz dbanie o ranę w początkowym okresie. W przypadku kiedy nieprawidłowa blizna powstanie, kluczowe jest wybranie odpowiedniej, skutecznej metody leczenia dopasowanej do rodzaju blizny, jej wieku i rokowania. Dostępny obecnie arsenał leczenia zachowawczego i inwazyjnego często pomaga w skutecznym leczeniu nieprawidłowych blizn oraz w poprawie komfortu i jakości życia pacjentów.

PIŚMIENNICTWO

  1. Gokalp H. Evaluation of nonablative fractional laser treatment in scar reduction. Lasers Med Sci 2017; 32 (7): 1629–1635.
  2. Monstrey S., Middelkoop E., Vranckx J.J. i wsp. Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014; 67 (8): 1017–1025.
  3. Mahdavian Delavary B., van der Veer W.M., Ferreira J.A. i wsp. Formation of hypertrophic scars: evolution and susceptibility. J Plast Surg Hand Surg 2012; 46 (2): 95–101.
  4. Young V.L., Hutchison J. Insights into patient and clinician concerns about scar appearance: semiquantitative structured surveys. Plast Reconstr Surg 2009; 124 (1): 256–265.
  5. Van Loey N.E., Bremer M., Faber A.W. i wsp. Itching following burns: epidemiology and predictors. Br J Dermatol 2008; 158 (1): 95–100.
  6. Lupton J.R., Alster T.S. Laser scar revision. Dermatol Clin 2002; 20 (1): 55–65.
  7. Son D., Harijan A. Overview of surgical scar prevention and management. J Korean Med Sci 2014; 29 (6): 751–757.
  8. Tejiram S., Zhang J., Travis T.E. i wsp. Compression therapy affects collagen type balance in hypertrophic scar. J Surg Res 2016; 201 (2): 299–305.
  9. Jamrógiewicz M., Żebrowska M., Łukasiak J. i wsp. Silikonowe preparaty do leczenia powierzchniowego blizn. Farm Pol 2010; 66 (6): 437–442.
  10. Bran G.M., Goessler U.R., Hormann K. i wsp. Keloids: current concepts of pathogenesis (review). Int J Mol Med 2009; 24 (3): 283–293.
  11. Ogawa R., Ono S., Akaishi S. i wsp. Reconstruction after Anterior Chest Wall Keloid Resection Using Internal Mammary Artery Perforator Propeller Flaps. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016; 4 (9): e1049.
  12. Fife D. Evaluation of Acne Scars: How to Assess Them and What to Tell the Patient. Dermatol Clin 2016; 34 (2): 207–213.
  13. Larson B.J., Longaker M.T., Lorenz H.P. Scarless fetal wound healing: a basic science review. Plast Reconstr Surg 2010; 126 (4): 1172–1180.
  14. Atkinson J.A., McKenna K.T., Barnett A.G. i wsp. A randomized, controlled trial to determine the efficacy of paper tape in preventing hypertrophic scar formation in surgical incisions that traverse Langer’s skin tension lines. Plast Reconstr Surg 2005; 116 (6):1648–1656.
  15. Ibrahim A., Chalhoub R.S. 5-fu for problematic scarring: a review of the literature. Ann Burns Fire Disasters 2018; 31 (2): 133–137.
  16. Anthonissen M., Daly D., Janssens T. i wsp. The effects of conservative treatments on burn scars: A systematic review. Burns 2016; 42 (3): 508–518.
  17. Fulton J.E. Jr. Silicone gel sheeting for the prevention and management of evolving hypertrophic and keloid scars. Dermatol Surg 1995; 21 (11): 947–951.
  18. Mustoe T.A. Evolution of silicone therapy and mechanism of action in scar management. Aesthetic Plast Surg 2008; 32 (1): 82–92.
  19. Alvira-Lechuz J., Espiau M.R., Alvira-Lechuz E. Treatment of the scar after arthroscopic surgery on a knee. J Bodyw Mov Ther 2017; 21 (2): 328–333.
  20. Klotz T., Kurmis R., Munn Z. i wsp. Moisturisers in scar management following burn: A survey report. Burns 2017; 43 (5): 965–972.
  21. Mustoe T.A., Cooter R.D., Gold M.H. i wsp. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg 2002; 110 (2): 560–571.
  22. Niessen F.B., Spauwen P.H., Schalkwijk J. i wsp. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Reconstr Surg 1999; 104 (5): 1435–1458.

Przypisy