Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru , Otwarty dostęp

28 listopada 2018

NR 12 (Listopad 2018)

Blizna – problem nie tylko estetyczny. Jak pomóc pacjentowi

0 282

Blizny mogą stanowić dla pacjenta źródło problemów natury socjalnej, fizykalnej oraz psychologicznej. Nierzadko stanowią dyskomfort dla chorego, powodując dolegliwości bólowe, świąd oraz miejscowe stany zapalne. Większość pacjentów byłaby zadowolona z jakiejkolwiek poprawy w wyglądzie swojej blizny. Największy problem stanowią blizny hipertroficzne oraz keloidy. Za ich powstanie odpowiadają nieprawidłowości w procesach syntezy i degradacji kolagenu. Wyróżniono wiele czynników odpowiedzialnych za proces gojenia się rany i powstawania blizn. Wśród najistotniejszych należy wyróżnić technikę operacyjną, prawidłowe dbanie o ranę w okresie bezpośrednim po urazie czy operacji oraz czynniki bezpośrednio związane z pacjentem, tj. wiek czy przynależność etniczna. Obecnie dostępny jest szeroki arsenał metod leczenia blizn – od nieinwazyjnych do chirurgicznego usunięcia. Zgodnie z danymi naukowymi największe znaczenie mają: kompresjoterapia, stosowanie preparatów na bazie silikonów oraz iniekcje kortykosteroidów. Dostępne obecnie metody leczenia zachowawczego i inwazyjnego często pomagają w skutecznym leczeniu nieprawidłowych blizn oraz w poprawie komfortu i jakości życia pacjentów.

Blizny mogą być klasyfikowane jako choroba tkanki łącznej wynikająca zarówno z procesów zapalnych, jak i niezapalnych [1]. W związku z tym blizny pojawiają się po operacjach, u pacjentów po poparzeniach, infekcjach oraz po urazach. 
Szacuje się, że każdego roku u ok. 100 milionów ludzi powstają blizny będące następstwem operacji planowych oraz pourazowych [2]. U ok. 15% z nich powstaną powikłania w gojeniu rany prowadzące do powstania blizn hipertroficznych lub niezadowalających estetycznie. Część danych sugeruje, że zmiany takie mogą rozwijać się nawet u 30–90% chorych [3]. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa aż 91% pacjentów po planowych zabiegach byłaby zadowolona z jakiejkolwiek poprawy w wyglądzie blizny pooperacyjnej [4]. 
Blizna może być źródłem problemów natury fizykalnej, psychologicznej, socjologicznej oraz estetycznej [2]. Wśród objawów klinicznych wymienia się zwiększone napięcie tkanek okolicy blizny, sztywność, przewlekłe dolegliwości bólowe, swędzenie oraz uczucie tkliwości [2, 5]. Do problemów natury psychologiczno-socjologicznej należą obniżenie własnej samooceny i dyskryminacja przez otoczenie, co może wtórnie prowadzić do zaniechania codziennych aktywności, stanów lękowych oraz depresji [2]. Do najczęściej występujących niekorzystnych następstw formowania się tkanki bliznowatej zalicza się blizny atroficzne, hipertroficzne oraz keloidy [6].

Fizjologia gojenia się rany – jak powstaje blizna? 

Wyróżnia się trzy główne fazy gojenia się rany: faza zapalna – oczyszczania rany, proliferacji oraz remodelingu. Stan zapalny powstaje na kanwie uszkodzenia naczyń krwionośnych, aktywacji kaskady krzepnięcia oraz napływu komórek uczestniczących w procesach gojenia [7]. 
Po ok. 4–5 dniach od uszkodzenia rozpoczyna się faza proliferacji. Główne komórki odpowiedzialne za ten etap gojenia to fibroblasty, które zastępują fibrynę włóknami kolagenowymi. Faza remodelingu obserwowana jest po ok. trzech tygodniach od urazu tkanek. Charakteryzuje się zamknięciem naczyń krwionośnych, zmniejszeniem ilości fibroblastów oraz wzmacnianiem struktury włókien kolagenowych. Procesy produkcji i degradacji kolagenu i formowanie ostatecznej rany trwają do sześciu miesięcy od urazu. Znanych jest co najmniej 28 typów kolagenu. Kolagen I stanowi główny komponent macierzy zewnątrzkomórkowej. Z kolei w gojących się ranach dominujący jest kolagen III. Należy podkreślić, że w ostatecznie uformowanej bliźnie nie są obecne elastyczne włókna kolagenowe, co po części tłumaczy brak elastyczności blizn [7]. Zgodnie z danymi za powstawanie blizn hipertroficznych oraz keloidów odpowiada nadmierne gromadzenie się kolagenu. W bliźnie hipertroficznej stosunek włókien kolagenowych jest ok. trzech razy wyższy niż w zdrowej skórze, natomiast w keloidzie może być aż o 20 razy wyższy [8]. 

Charakterystyka blizn

Jednym z niekorzystnych wariantów gojenia się ran jest powstawanie blizn hipertroficznych lub keloi-
dów. Cechą charakterystyczną blizn hipertroficznych jest nadmierny rozrost ponad poziom tkanki skórnej. Proces proliferacji nie przekracza jednak granic rany. 
Za powstawanie takich blizn odpowiadają nieprawidłowości w fazie remodelowania blizny (faza III). Fizjologicznie po fazie zakończenia gojenia zatrzymywane są procesy syntezy i degradacji kolagenu. Zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe mogą zaburzyć ten etap i w konsekwencji proces syntezy kolagenu nie ustępuje po wygojeniu rany. Układ włókien kolagenowych w bliźnie hipertroficznej jest zorientowany równolegle do naskórka [9]. Morfologicznie wzrost i powiększanie się blizny hipertroficznej trwa 3–6 miesięcy. W tym okresie blizna jest zaczerwieniona. Zgodnie z danymi większość blizn hipertroficznych z czasem się zmniejsza – klinicznie oraz estetycznie odnotowuje się poprawę w ciągu dwóch lat od urazu [10]. Należy zaznaczyć, że poza niedogodnościami natury estetycznej część blizn hipertroficznych może powodować świąd i nasilone dolegliwości bólowe [7]. 
Keloid to z kolei rozległa blizna, rozciągająca się szeroko poza granice pierwotnej rany. Charakterystyczną cechą keloidów jest brak spontanicznej regresji oraz potencjał do ponownego formowania się po chirurgicznym usunięciu. W keloidach układ włókien kolagenowych jest przypadkowy [9]. Również okres formowania się jest wydłużony w porównaniu z blizną hipertroficzną i może trwać 6–18 miesięcy [7]. Keloidy mają tendencję do formowania się w miejscach, w których na skórę i tkankę łączną działają większe siły napięcia, takich jak: okolica przedniej ściany klatki piersiowej, łopatkowa czy ramiona [11]. 
Blizny hipertroficzne i keloidy formują się najczęściej w następstwie urazów mechanicznych, biologicznych i chemicznych, a także po zmianach infekcyjnych [1]. Klasyfikacje uwzględniają również blizny atroficzne. 
Występują one najczęściej jako następstwo ostrego procesu zapalnego, w wyniku którego dochodzi do zniszczenia kolagenu i zaniku skórnego [1]. Blizny atroficzne mają zazwyczaj zapadniętą strukturę i leżą poniżej poziomu otaczającej je skóry. Znaczna część blizn atroficznych stanowi następstwo zmian trądzikowych lub po ospowych [12]. Warto zaznaczyć, że do blizn atroficznych zaliczane są rozstępy.

Czynniki wpływające na gojenie się rany – powstawanie blizny, prawidłowa opieka nad raną w początkowym okresie

Wiele czynników wpływa na proces gojenia się blizny. Wśród czynników okołooperacyjnych związanych z cięciem tkanek wymienia się: rodzaj cięcia, prawidłową hemostazę śródoperacyjną i aseptykę. Istotne jest w miarę możliwości stosowanie dostępów operacyjnych redukujących napięcie tkanek [13]. Sugeruje się wykonywanie cięcia skórnego wzdłuż linii zmniejszonego napięcia, tj. linii Langera lub linii zmniejszonego napięcia skórnego (relaxed skin tension line – RSTL). W większości przypadków linie te pokrywają się ze sobą. Część autorów sugeruje, że przyczyną powstawania znacznej części blizn hipertroficznych są właśnie nieprawidłowo wykonane nacięcia skóry. Równie istotnym czynnikiem jest unaczynienie okolicy formującej się tkanki bliznowej. W badaniach wykazano, że blizny w takich okolicac...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy