Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru , Z praktyki ortopedy , Otwarty dostęp

4 marca 2019

NR 13 (Luty 2019)

Metody pielęgnacji ran w świetle aktualnego Konsensusu w sprawie antyseptyki (2018)
Wound care methods in view of current Consensus on Wound Antisepsis (2018)

705

Wstęp: Leczenie ran przewlekłych i profilaktyka wystąpienia infekcji ran wciąż stanowią wyzwanie zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Jest to problem z jednej strony mogący w znacznym stopniu obniżać jakość życia chorych, 
z drugiej zaś stanowić znaczne obciążenie socjoekonomiczne dla systemu opieki zdrowotnej. Współczesna medycyna oferuje szeroki wachlarz możliwości odpowiedniej pielęgnacji ran i metod leczenia w postaci środków anty-
septycznych. Zgodnie z definicją są to środki o potencjale zabijania, hamowania proliferacji i zmniejszania ilości mikroorganizmów. Istotną wspólną cechą wszystkich preparatów antyseptycznych jest szerokie spektrum działania i minimalna toksyczność. Do najczęściej stosowanych należą oktenidyna, poliheksanid oraz związki jodowe. W świetle Konsensusu do spraw antyseptyki z 2018 r. pojawiły się nowe doniesienia i zalecenia co do stosowania odpowiednich środków. Konsensus podsumowuje także i wyjaśnia kontrowersje dotyczące stosowania poliheksanidu, wskazując go jako antyseptyczny środek pierwszego wyboru w wielu sytuacjach klinicznych. Wybór odpowiedniego środka antyseptycznego zależy od wielu czynników klinicznych. Zgodnie z Konsensusem oktenidyna jest środkiem z wyboru w pielęgnacji ran ostrych i pourazowych, w szczególności skontaminowanych szczepami gronkowców metycylinoopornych. Poliheksanid jest rekomendowany w profilaktyce wystąpienia infekcji miejsca operowanego oraz w pielęgnacji ran oparzeniowych, z kolei związki jodowe są zalecane w przypadku leczenia ran głębokich. Należy podkreślić, że podstawą skutecznego leczenia ran jest ich odpowiednie oczyszczenie. 

 

Abstract: The treatment of chronic wounds and the prevention of wound infection are still a challenge for both the doctor and the patient. This is a problem, on the one hand, that can significantly reduce the quality of life of patients, and on the other – a significant socioeconomic burden on the health care system. Modern medicine offers a wide range of possibilities for proper wound care and treatment methods in the form of antiseptics. According to the definition, these are measures with the potential to kill, inhibit proliferation and reduce the amount of microorganisms. An important common feature of all antiseptics is the wide spectrum of action and minimal toxicity. The most frequently used are octenidine, polyhexanide and iodine compounds. In light of the Consensus on Antiseptics from 2018, new reports and recommendations appeared regarding the application of appropriate measures. The consensus also summarizes and explains the controversy regarding the use of polyhexanide, demonstrating it as an antiseptic of the first choice in many clinical situations. The choice of a suitable antiseptic depends on many clinical factors. According to Consensus, octenidine is the agent of choice for the care of acute and post-traumatic wounds, in particular those vetted with strains of methicillin-resistant staphylococci. Polyhexanide is recommended in the prophylaxis of surgical site infection and in the care of burn wounds, while iodine compounds are recommended for the treatment of deep wounds. It should be emphasized that the basis for effective wound healing is their proper cleansing.  

Przewlekłe rany stanowią istotny problem medyczny zarówno w aspekcie znacznego zmniejszenia jakości życia pacjentów, jak i obciążeń ekonomicznych 1. Jedną z najistotniejszych przyczyn opóźnienia gojenia ran są czynniki mikrobiologiczne. W związku z tym w przypadku pielęgnacji każdej rany kluczowe jest jej odpowiednie oczyszczenie i stosowanie odpowiednich środków antyseptycznych 2

   Większość ran – zarówno przewlekłych, jak i ostrych urazowych – jest w pewnym stopniu zanieczyszczona mikrobiologicznie. W zależności od zaawansowania kontaminacji mogą pojawiać się powikłania, takie jak opóźnione gojenie, rozwój miejscowej lub ogólnoustrojowej infekcji w skrajnych przypadkach powikłanej sepsą. Wśród najczęściej izolowanych drobnoustrojów 
z ran wymienia się: S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes, 
E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, Citrobacter, Serratia, P. aeruginosa, Enterobacter, Bacteroides, a z grzybów – 
Candida 3.

   Antyseptyka zgodnie z definicją jest procesem mającym na celu dezynfekcję błon śluzowych, skóry lub innych uszkodzonych tkanek z wykorzystaniem środków, które nie działają szkodliwie na tkanki ludzkie. Pierwotnie słowo zostało wprowadzone przez J. Pringle’a w 1750 r. Etymologia słowa pochodzi z języka greckiego i w bezpośrednim tłumaczeniu oznacza „zapobieganie gniciu”. Pierwsze próby wprowadzenia antyseptyki do praktyki codziennej zostały podjęte przez węgierskiego położnika I. Semmelweisa, co w ówczesnych czasach nie spotkało się z uznaniem społecznym. Lekarz zalecał mycie rąk w chlorowanej wodzie w celu minimalizowania ryzyka zakażeń okołoporodowych. Kolejne kroki w dziedzinie antyseptyki zostały postawione przez
J. Listera, który zalecał stosowanie kwasu karbolowego celeu dezynfekcji. W 1980 r. E. Bergmann upowszechnił sterylizację z wykorzystaniem pary wodnej i wysokiej temperatury. Pojęcie antyseptyki należy odróżniać od aseptyki, czyli od działań mających nie doprowadzić do zakażenia tkanek lub jałowych powierzchni. Zgodnie z definicją  środek antyseptyczny to substancja chemiczna o potencjale niszczenia drobnoustrojów i hamowania ich proliferacji 4.

   Obecnie dostępnych jest wiele metod i środków działających antyseptycznie. Ich działanie jest niepodważalne i trudno wyobrazić sobie skuteczną pielęgnację ran bez ich wykorzystania. 

POLECAMY


Klasyfikacja statusu mikrobiologicznego ran 

Zgodnie z Konsensusem do spraw antyseptyki z 2018 r. 
antyseptyka może być stosowana jako profilaktyka rozwinięcia się infekcji ran ostrych oraz miejsca operowanego. Kolejnym wskazaniem jest dekolonizacja ran z obecnością drobnoustrojów wielolekoopornych. Następnie w przypadku infekcji z manifestacją kliniczną kontaminacji lub jako element procesu przygotowawczego do oczyszczenia przewlekłych ran 5.

   W klasyfikacji statusu drobnoustrojowego rany wyróżnia się pięć stopni [7]. Kontaminacją nazywa się stan, w którym w obrębie rany występują drobnoustroje, jednak nie jest obecna ich proliferacja. Kolejnym stopniem jest kolonizacja rany. W tej sytuacji drobnoustroje w ranie proliferują, jednak istotna klinicznie odpowiedź odpornościowa organizmu nie jest obecna. W kolonizacji objawowej (krytycznej) także obecna jest proliferacja mikroorganizmów. W przeciwieństwie do kolonizacji może wystąpić opóźnione gojenie rany w wyniku produkcji i gromadzenia się toksyn. Do kolonizacji krytycznej klasyfikuje się także kolonizację przez szczepy oporne na antybiotyki. Podobnie jak w kolonizacji, nieobserwowane są klasyczne objawy i wykładniki infekcji.
Kolejnym stopniem jest miejscowe zakażenie. W odróżnieniu od wcześniejszych etapów obecne w tym stadium są wykładniki infekcji i reakcji odpornościowej organizmu, 
tj. zwiększenie ucieplenia, zaczerwienienie, tkliwość, ból, ograniczenie funkcjonalności. Infekcja ogólnoustrojowa poza wcześniej wspomnianymi objawami charakteryzuje się podwyższeniem wykładników stanu zapalnego: stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP), prokalcytoniny i/lub obecnością gorączki. 

   W aspekcie antybiotykoterapii nie zaleca się miejscowego stosowania antybiotyków na rany skolonizowane drobnoustrojami lub zainfekowane powierzchownie. Sprzyja to wytwarzaniu szczepów opornych na antybiotyki. W przypadku rozwoju infekcji ogólnoustrojowej lub ryzyka sepsy zaleca się antybiotykoterapię ogólnoustrojową 6.


Podział i charakterystyka środków antyseptycznych 

Środki antyseptyczne mogą być klasyfikowane jako leki lub wyroby medyczne. Ponadto podczas wybierania odpowiedniego środka istotna jest ocena jego skuteczności w określonych warunkach oraz profil bezpieczeństwa. Podsumowując, idealny środek antyseptyczny powinien charakteryzować się szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, niską cytotoksycznością, aktywnością względem biofilmu produkowanego przez bakterie. Ponadto powinien być neutralny względem procesów gojenia i nie mieć potencjału rozwoju odporności drobnoustrojów 7. Tolerancja względem zastosowanego środka antyseptycznego powinna być porównywalna z tolerancją dla roztworu Ringera, soli fizjologicznej i hydrożelu. Ponadto środek antyseptyczny powinien wykazywać działanie wspomagające gojenie się ran 8

Z zalet miejscowego stosowania środków antyseptycznych wymienia się dużą skuteczność miejscową, spowodowaną dużym stężeniem środka w miejscu infek-
cji, niewielki stopień działania ogólnoustrojowego oraz małe ryzyko rozwijania się oporności drobnoustrojów na stosowane środki 9. Zgodnie z definicją środki takie mają potencjał do zabijania, hamowania proliferacji i zmniejszania ilości mikroorganizmów in situ 10. Powinny charakteryzować się działaniem bakteriobójczym, a nie bakteriostatycznym. Założenie to spełniają związki jodu, poliheksanid, oktenidyna, podchloryny i kwas octowy. W przeciwieństwie do antybiotyków, które 
w większości przypadków mają określone spektrum działania, środki antyseptyczne wykazują szerokie działanie wobec bakterii, wirusów, grzybów, a zgodnie z niektórymi źródłami – także prionów 11. Wybór odpowiedniego środka antyseptycznego zależy od charakterystyki rany: czy jest ona ostra, czy przewlekła, od jej statusu mikrobiologicznego, etapu gojenia ocenianego na podstawie klasyfikacji TIME oraz liczby punktów uzyskanej w klasyfikacji Wound at Risk (WAR). W przypadku uzyskania trzech punktów w klasyfikacji WAR zastosowanie antyseptyki jest uzasadnione12. Istotną cechą, którą powinien charakteryzować się preparat antyseptyczny, jest brak interakcji z lekami – w szczególności antybiotykami.

   Przed zastosowaniem środka antyseptycznego należy zweryfikować diagnozę w aspekcie klasyfikacji statusu rany. W przypadku ran przewlekłych kluczowe jest dokładne oczyszczenie rany. Bez dokładnego oczyszczenia stosowanie jakichkolwiek środków może okazać się nieskuteczne. Wybór i forma zastosowanego środka antyseptycznego powinny być dostosowane także do etapu gojenia się rany. Każda zmiana opatrunku powinna odbywać się z zachowaniem podstawowych zasad antyseptyki. Po dwóch tygodniach leczenia, w przypadku braku efektu terapeutycznego, należy rozważyć zmianę środków antyseptycznych i opatrunków 13


Oktenidyna 

Oktenidyna jest jednym z najczęściej stosowanych środków antyseptycznych. Wykazuje szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego wobec bakterii Gram-ujemnych, Gram-dodatnich, wirusów i grzybów. Mechanizm działania oktenidyny polega na modyfikowaniu funkcji błony komórkowej drobnoustrojów, co finalnie prowadzi do rozpadu i śmierci komórki 14.
Nie wykazano niekorzystnego wpływu substancji na procesy gojenia tkanek. Także ryzyko rozwoju oporności drobnoustrojów względem preparatu jest niewielkie. Jednakże jedno z badań wykazało ryzyko nabycia oporności przez szczepy P. aeruginosa w przypadku zastosowania zbyt małych stężeń oktenidyny 15. Jest substancją o małej toksyczności, można ją stosować zarówno profilaktycznie, jak i podczas leczenia. Oktenidyna działa miejscowo, w związku z czym nie wywołuje żadnych niepożądanych działań ogólnostrojowych 16. Zgodnie z Konsensusem w sprawie antyseptyki z 2018 r. oktenidyna o stężeniu 0,1% jest środkiem zalecanym do pielęgnacji ran ostrych, skontaminowanych drobnoustrojami 17. Ponadto zaleca się jej stosowanie w przypadku ran pourazowych zainfekowanych szczepami MRSA. W ranach przewlekłych zalecane jest używanie oktenidyny o stężeniu 0,05%. Należy podkreślić, że preparaty oktenidyny są przeznaczone do stosowania powierzchownego – wprowadzanie substancji głęboko do tkanek może powodować uszkodzenia tkanek. 


Poliheksanid  

Do szerszego stosowania poliheksanid został wprowadzony w 1980 r. 18, chociaż jako środek antyseptyczny był znany od lat 60. W postaci czystej jest to bezwonna i bezbarwna substancja o dobrej rozpuszczalności w wodzie. Co istotne, nie wykazuje właściwości drażniących [5]. Mechanizm działania PHMB jest analogiczny do występujących endogennie peptydów antydrobnoustrojowych (antimicrobal peptides – AMP). Mają one potencjał do destabilizacji błony komórkowej poprzez modulowanie działania kanałów przezbłonowych. Ponadto wykazują działanie immunomodulujące. Skuteczność poliheksanidu jest porównywalna ze skutecznością oktenidyny. Wykazuje działanie względem metycylinowrażliwych szczepów gronkowców (methicyllin-sensitive Staphylococcus aureus – 
MSSA)oraz metycylinoopornych szczepów (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA) 19.
Ponadto wykazano skuteczność działania względem E. coli, P. aeruginosa oraz względem pierwotniaków z rodzaju Acanthamoeba. W związku z tym PHMB uznaje się za środek z wyboru w leczeniu zapalenia rogówki o etiologii Acanthamoeba 20. Warto zaznaczyć, że podwyższone pH, które zwykle jest obecne w ranach, zwiększa skuteczność działania PHMB 21. Jak wspomniano wcześniej, istotną cechą środków antyseptycznych jest brak interakcji z antybiotykami. W przypadku PHMB zgodnie z wynikami badań nie występuje antagonizm działania względem antybiotyków B-laktamowych (oksacylina, penicylina G, cefazolina, cefuroksym, ampicylina, imipenem), aminoglikozydowych (gentamycyna), makrolidów (erytromycyna), tetracyklin (doksycyklina), fluorochinolonów (lewofloksacyna), oksazolidynonów (linezolid) oraz glikopeptydów 
(wankomycyna)22.  

   Ze stosowaniem PHMB związane były pewne kontrowersje. W 2011 r. Committee for Risk Assessment of the European Chemicals Agency (ECHA) zaklasyfikowało PHMB jako karcynogen stopnia 2. W związku z powyższym wszystkie produkty poliheksanidyny zawierające stężenie związku 1% i więcej od stycznia 2015 r. były odpowiednio oznaczane jako możliwie odpowiedzialne za powodowanie chorób nowotworowych (suspected of causing cancer). Zgodnie z wynikami aktualnych badań, brak dowodów naukowych na karcynogenne działanie PHMB23. Należy podkreślić, że w świetle braku dowodów o karcynogennym działaniu PHMB, ECHA wycofało konieczność oznaczania produktów poliheksanidyny jako podejrzanych o wywoływanie zmian karcynogennych w przypadku preparatów stosowanych do przemywania i odkażania ran i opatrunków 24. Preparaty stosowane w medycynie zawierają następujące stężenia PHMB: 0,02%, 0,04% oraz 0,1%. W świetle badań naukowych są to stężenia bezpieczne.

   Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, na podstawie Konsensusu w sprawie aseptyki z 2018 r., PHMB stanowi rekomendowany środek pierwszego wyboru w leczeniu ran skolonizowanych, w profilaktyce wystąpienia zakażenia miejsca operowanego oraz w ranach oparzeniowych 25. Jako środek drugiego rzutu jest zalecany w leczeniu ran skolonizowanych przez wielolekooporne szczepy drobnoustrojów oraz w ranach bez zastosowa-
nego drenażu 26


Preparaty jodowe 

Preparaty na bazie jodu, tj. jodopowidon (PVP-I) czy kadeksomer jodu (C-I), charakteryzują się wysokim działaniem antyseptycznym względem mykobakterii, drożdży, dermatofitów, wirusów oraz form przetrwalnikowych bakterii. Mechanizm działania polega na hamowaniu uwalniania mediatorów stanu zapalnego w wyniku zmniejszenia ekspresji egzotoksyn wydzielanych przez bakterie oraz inaktywację enzymów działających destrukcyjnie na tkanki 27. Wykazano także szczególnie dobre działanie związków na bazie jodu względem biofilmu wytwarzanego przez szczepy P. aeruginosa i S. aureus 28. W przeciwieństwie do oktenidyny i poliheksanidu nie wykazują działania wydłużonego – efekt antyseptyczny jest wywierany jedynie w czasie stosowania preparatu 29. Ze względu na bardzo dobry potencjał penetracji do tkanek są to preparaty pierwszego wyboru w leczeniu ran ostrych, kłutych, ciętych, szarpanych, ran po ugryzieniach oraz po postrzałach. Stosowanie preparatów na bazie jodu warto także rozważyć w przypadku rozległych ran powypadkowych 30.

   Choć preparaty jodowe wykazują się dużą skutecznością przeciwdrobnoustrojową, mają w porównaniu z PHMB i oktenidyną szersze spektrum działań niepożą-
danych oraz przeciwwskazań do stosowania. Najważniejsze to: wywiad w kierunku reakcji uczuleniowych na preparaty jodowe, choroby tarczycy, choroba Duhringa, stosowanie jodu radioaktywnego, ciąża i laktacja. Zgodnie z najnowszymi doniesieniami nie są one zalecane w leczeniu ran przewlekłych.


Inne

Poza wymienionymi w poprzednich akapitach preparatami, zastosowanie antyseptyczne znajduje także podchloryn sodu. Zgodnie z zaleceniami Konsensusu do spraw antyseptyki z 2018 r.31 jest on substancją pierw-
szego wyboru z pielęgnacji ran z odsłonięciem struktur ośrodkowego układu nerwowego oraz w przypadku ran, w których po zszyciu jest ryzyko pozostania i zgromadzenia się preparatu antyseptycznego. Może być preparatem z wyboru do oczyszczania ran pourazowych lub przewlekłych. Ponadto może być stosowany podczas płukania otrzewnej w bakteryjnym zapaleniu otrzewnej, profilaktyce zakażeń miejsca operowanego 
i ran po oparzeniach i do dekolonizacji MRSA. Jednakże w tych wypadkach nie jest wymieniany jako preparat pierwszego wyboru. 

   Jako preparaty antyseptyczne stosowane są także jony srebra. Warto zaznaczyć, że srebro w formie elementarnej nie ma działania bakteriobójczego, a jedynie jego forma kationowa. Zgodnie z Konsensusem do spraw antyseptyki z 2018 r. jest to antyseptyk drugiego rzutu w leczeniu zainfekowanych ran przewlekłych oraz krytycznie skolonizowanych 32. Stosowanie preparatów na bazie srebra nie jest zalecane do stosowania przewlekłego lub profilaktycznego oraz na dużych powierzchniach, ze względu na ryzyko absorpcji i toksyczności. 


Podsumowanie – konkluzje 

Odpowiednie leczenie ran i profilaktyka ich wystąpie-
nia stanowią jedno z wyzwań współczesnej medycyny. Nieprawidłowo zagojone rany są problemem zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Obecnie dostępnych jest wiele środków ułatwiających przeprowadzenie terapii. Rola antyseptyki jest jedną z kluczowych – zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu, w związku z czym stosowanie preparatów antyseptycznych należy rozważyć w przypadku pielęgnacji każdej rany.

Przypisy