Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 grudnia 2019

NR 16 (Listopad 2019)

Reumatoidalne zapalenie stawów w praktyce ortopedycznej

0 7

Wstęp: Znaczące zmiany w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) są konsekwencją skupienia się na wczesnej diagnostyce, monitorowaniu procesów zapalnych oraz wprowadzeniu nowych generacji leków. Częste okołooperacyjne problemy w tej jednostce chorobowej to niestabilność kręgosłupa w odcinku szyjnym, niewydolność serca, zwłóknienie płuc, płyn w jamach opłucnowych, niewydolność nerek, zaburzenia krzepnięcia, immunosupresja. Operacyjne leczenie pacjentów z RZS wymaga ścisłej współpracy ortopedy i reumatologów. Wysoce efektywne leki biologiczne modyfikują przebieg choroby, dając dobre wyniki leczenia. Dzięki temu zmienia się charakter proponowanych operacji oraz samo przygotowanie pacjenta do leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne obejmuje diagnostyczną artroskopię, synowektomię, artroplastykę, artrodezę.

Ostatnie dekady przyniosły wiele zmian w diagnostyce i leczeniu RZS, co istotnie wpływa na poziom zaawansowania choroby i możliwości leczenia ortopedycznego. Zmiany w leczeniu chorych z RZS wynikają ze skupienia się na wczesnej diagnostyce, wykrywaniu i monitorowaniu markerów choroby, rzetelnym kontrolowaniu procesów zapalnych oraz wprowadzeniu leków modyfikujących przebieg choroby. Stałe pojawianie się nowych generacji leków daje możliwość zmiany postępu i dynamiki choroby.
Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Charakteryzuje się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem obejmującym w dużym stopniu mniejsze stawy w obrębie rąk i stóp oraz występującymi zmianami pozastawowymi. Cechą charakterystyczną jest symetryczne zajmowanie stawów, poranna sztywność stawowa, obrzęki nadgarstków oraz bliższych stawów międzypaliczkowych i śródręcznopaliczkowych. 
Wśród pacjentów chorujących na RZS występuje uwarunkowanie genetyczne związane z układem zgodności tkankowej HLA-DRB 1. Choroba częściej występuje u kobiet z zapadalnością o 2–4 razy większą niż u mężczyzn. Rozpowszechnienie choroby na świecie wynosi blisko 1% [1, 2].
Postępująca choroba obejmuje swoim procesem błonę maziową stawów, pochewki ścięgniste oraz więzadła. Dochodzi do destrukcji powierzchni stawowych, a wraz z postępem choroby pojawiają się przykurcze stawowe, przerwania ciągłości ścięgien mięśni prostowników i zginaczy. Zachodzące zmiany destrukcyjne prowadzą do znacznego utrudnienia funkcjonowania zawodowego i samoobsługi. 
U 80% pacjentów występuje podwyższony czynnik reumatoidalny (rheumatoid factor – RF), stwierdza się również podwyższone białko C-reaktywne (C reactive protein – CRP) i OB. Oznaczanie i obecność przeciwciał antycytrulinowych – anty-CCP (anti-citrullinated protein antibody – ACPA) cechuje się wysoką swoistością (90%) i czułością (96%) w stosunku do RZS [3]. 
 

Ryc. 1. Ręka reumatoidalna


Początek choroby ma zazwyczaj podstępny charakter, a występujące jako pierwsze objawy często są ogólnoustrojowe i niecharakterystyczne. Ogólne zmęczenie, złe samopoczucie, jadłowstręt, stany podgorączkowe oraz niewielka gorączka. Dopiero pojawienie się objawów stawowych, takich jak symetryczna sztywność stawowa, tkliwość, rumień, obrzęk i nadmierne ucieplenie skóry wokół stawów, ukierunkowuje ścieżkę diagnostyczną w stronę właściwego rozpoznania i leczenia [4]. 
Do rozpoznania RZS potrzebne jest występowanie co najmniej 6 z 10 punktów przyznanych w kategoriach diagnostycznych zaproponowanych przez American College of Rheumatology (ACR) i zaakceptowanych przez European League Against Rheumatism (EULAR).
Kategorie uwzględniają liczbę i lokalizację zajętych stawów, wyniki badań immunologicznych, wskaźniki stanu zapalnego oraz czas trwania choroby [5].
Operacyjne leczenie pacjentów z RZS wymaga ścisłej współpracy ortopedy i reumatologów. W dobie nowoczesnych leków biologicznych zmienia się charakter proponowanych operacji oraz samo przygotowanie pacjenta do leczenia operacyjnego. 
Nie wszyscy pacjenci decydują się na proponowane leczenie operacyjne ze względu na akceptację swojego stanu, mimo ograniczeń funkcjonalnych. U pacjentów z obustronnymi zmianami kończyn należy zaplanować etapowe leczenie operacyjne, tak aby pozostawić jedną kończynę do codziennej samoobsługi. Wczesne rozpoznanie RZS i pilne wdrożenie efektywnego leczenia farmakologicznego chroni pacjentów przed rozwinięciem się pełnoobjawowej choroby z utrudniającymi funkcjonowanie zniekształceniami stawów. 
Remisja choroby możliwa jest u 30–50% pacjentów z wcześnie rozpoznanym i odpowiednio leczonym RZS [4, 6]. 
 

Tabela 1. Kategorie diagnostyczne reumatoidalnego zapalenia stawów
Zajęcie stawów Badanie serologiczne CRP/OB Czas trwania
objawów
1 duży
staw
0 pkt RF i ACPA ujemne 0 pkt CRP i OB w normie 0 pkt < 6 tyg. 0 pkt
2–10
dużych
stawów
1 pkt RF lub ACPA obecne
w niskim mianie
2 pkt CRP lub OB zwiększone pkt > 6 tyg. 1 pkt
1–3
małych
stawów
2 pkt RF lub ACPA obecne
w wysokim mianie
3 pkt  
4–10
małych
stawów
3 pkt  
> 10
stawów
5 pkt


Ogólnomedyczne problemy w trakcie planowania leczenia operacyjnego

  • Osłabienie, utrata masy ciała, gorączka.
  • Niestabilność kręgosłupa, podwichnięcia wynikające z wiotkości stawowej wymagają szczególnej ostrożności podczas wykonywania badań i układania pacjenta na stole operacyjnym, podwichnięcia w stawie szczytowo-potylicznym, przemieszczenie przednie zęba obrotnika może powodować kompresję rdzenia kręgowego lub zaburzenie przepływu w tętnicach kręgowych.
  • Słaba mobilność stawu skroniowo-żuchwowego oraz inna architektura krtani może powodować trudności z zapewnieniem właściwego utrzymania drożności dróg oddechowych. 
  • Komplikacje kardiologiczne: niewydolność serca, niedomykalność zastawki aortalnej, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, zapalenie osierdzia, tamponada serca.
  • Komplikacje pulmonologiczne: zmniejszona elastyczność klatki piersiowej, zwłóknienie płuc, gromadzenie się płynu w jamach opłucnowych.
  • Komplikacje nefrologiczne wynikające ze stanów zapalnych naczyń oraz przewlekłego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. 
  • Komplikacje gastroenterologiczne: krwawienia z przewodu pokarmowego.
  • Komplikacje neurologiczne: neuropatie nerwów obwodowych.
  • Zwiększone ryzyko infekcji i posocznicy z uwagi na stosowanie terapii immunosupresyjnej.
  • Komplikacje hematologiczne: zaburzenia krzepnięcia z powodu działań niepożądanych stosowanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. 
  • Zespół Felty’ego – współwystępowanie RZS ze splenomegalią oraz leukopenią.
  • Choroba Stilla – RZS ze splenomegalią, gorączką i wysypką.

Leczenie operacyjne u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Operacje chirurgiczne odgrywają znaczącą rolę w leczeniu chirurgicznym zdeformowanych stawów, zapewnieniu odpowiedniej korekcji i stabilizacji stawów, wpływają na zmniejszenie stopnia niepełnosprawności, co przekłada się na polepszenie jakości życia. 
Głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest ból oraz utrata funkcji. Najczęściej pacjenci są już po długotrwałym leczeniu konserwatywnym, które nie przyniosło pożądanych rezultatów. Leczenie operacyjne obejmuje takie aspekty, jak diagnostyczna artroskopia, synowektomia, artroplastyka, artrodeza [7]. 
Najczęstsze problemy w obrębie kończyny górnej w przebiegu RZS wymagające szczególnej uwagi ortopedy to [8]:

  • obecność guzków reumatoidalnych występujących u 25% pacjentów – należy pamiętać, że ich wycięcie wpływa na kosmetykę i mechanikę ręki, jednak z uwagi na charakter nawrotowy guzków trzeba liczyć się z koniecznością ponownych operacji, obserwuje się również trudności z gojeniem się ran;
  • stany zapalne pochewek ścięgnistych prostowników jedno- lub wieloprzedziałowe – mogą być pierwszym objawem RZS wyprzedzającym pojawienie się typowych zmian stawowych o kilka miesięcy; jeśli zmiany są bolesne podczas palpacji, należy podejrzewać również obecne już zmiany stawowe; pochewki są poszerzone i wypełnione „ciałami ryżowatymi”, błona maziowa ulega zgrubieniu i stopniowo nacieka ścięgno, powodując jego destrukcję; wycięcie pochewki ścięgnistej zmniejsza prawdopodobieństwo zerwania ścięgna; 
  • stany zapalne prostowników – występują często w połączeniu z zapaleniem maziówki (distal radioulnar joint – DRUJ), grzbietowym podwichnięciem końca dalszego kości łokciowej oraz dłoniowym podwichnięciem końca dalszego kości promieniowej; rozpoznaje się wówczas zespół głowy kości łokciowej (caput ulnae syndrome); 
     
Ryc. 2. Zmiany spowodowane reumatoidalnym zapaleniem stawów
w rentgenogramie

 

Ryc. 3. Zmiany spowodowane reumatoidalnym zapaleniem stawów
w rentgenogramie

 

Ryc. 4. Zmiany spowodowane reumatoidalnym zapaleniem stawów rąk
w rentgenogramie

 

Ryc. 5. Zmiany spowodowane reumatoidalnym zapaleniem stawów stóp
w rentgenogramie

 

  • zerwanie się prostowników – następuje w wyniku proliferacji destruktywnej maziówki na pochewkę obejmującą ścięgno oraz bezpośrednio na ścięgno; zużycie ścięgna w wyniku tarcia o nierówną powierzchnię kostną wytworzoną w wyniku toczącego się procesu zapalnego oraz w wyniku zmian niedokrwiennych ścięgna. Często podczas wykonywania normalnych czynności dnia codziennego dochodzi do zerwania prostownika. Najczęstszym izolowanym zerwaniem prostownika jest zerwanie ścięgna prostownika palca małego (extensor digiti minimi – EDM) w wyniku przetarcia o krawędź kostną kości łokciowej. Jest to uszkodzenie Vaughana-Jacksona. Zawsze jest to ostrzeżenie o możliwych kolejnych zerwaniach prostowników w poszczególnych przedziałach; do zerwania ścięgna prostownika długiego kciuka (extensor policis longus – EPL) dochodzi na poziomie guzka Listera, 
  • zwichnięcie prostownika łokciowego nadgarstka (extensor carpi ulnaris – ECU);
  • zapalenie pochewek ścięgnistych zginaczy;
  • zaburzenie balansu nadgarstkowego – ustawienie nadgarstka w odchyleniu łokciowym;
  • uszkodzenia stawu promieniowo-łokciowego dalszego (DRUJ) oraz zespół głowy kości łokciowej – mogą być leczone operacyjnie poprzez resekcję małego fragmentu głowy kości łokciowej ze stabilizacją kikuta kości łokciowej i pozostawieniem pochewki ECU (metoda Darracha), w niektórych przypadkach ze znacznym uszkodzeniem stawu konieczne jest wykonanie artrodezy DRUJ, przy umiarkowanych uszkodzeniach powierzchni stawowych nadgarstka oraz braku podwichnięcia nadgarstka można wykonać endoprotezoplastykę nadgarstka;
  • kciuk reumatoidalny – deformacja rogalikowa, przywiedzenie I kości śródręcza, podwichnięcia w stawie MP, przeprost w stawie IP;
  • zniekształcenia palców – łabędzia szyja (swan neck deformity – SND) to przeprost w stawach PIP, przykurcz zgięciowy DIP (14% chorych), pa...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy