Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy , Otwarty dostęp

4 grudnia 2019

NR 16 (Listopad 2019)

Reumatoidalne zapalenie stawów w praktyce ortopedycznej

0 645

Wstęp: Znaczące zmiany w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) są konsekwencją skupienia się na wczesnej diagnostyce, monitorowaniu procesów zapalnych oraz wprowadzeniu nowych generacji leków. Częste okołooperacyjne problemy w tej jednostce chorobowej to niestabilność kręgosłupa w odcinku szyjnym, niewydolność serca, zwłóknienie płuc, płyn w jamach opłucnowych, niewydolność nerek, zaburzenia krzepnięcia, immunosupresja. Operacyjne leczenie pacjentów z RZS wymaga ścisłej współpracy ortopedy i reumatologów. Wysoce efektywne leki biologiczne modyfikują przebieg choroby, dając dobre wyniki leczenia. Dzięki temu zmienia się charakter proponowanych operacji oraz samo przygotowanie pacjenta do leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne obejmuje diagnostyczną artroskopię, synowektomię, artroplastykę, artrodezę.

Ostatnie dekady przyniosły wiele zmian w diagnostyce i leczeniu RZS, co istotnie wpływa na poziom zaawansowania choroby i możliwości leczenia ortopedycznego. Zmiany w leczeniu chorych z RZS wynikają ze skupienia się na wczesnej diagnostyce, wykrywaniu i monitorowaniu markerów choroby, rzetelnym kontrolowaniu procesów zapalnych oraz wprowadzeniu leków modyfikujących przebieg choroby. Stałe pojawianie się nowych generacji leków daje możliwość zmiany postępu i dynamiki choroby.
Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Charakteryzuje się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem obejmującym w dużym stopniu mniejsze stawy w obrębie rąk i stóp oraz występującymi zmianami pozastawowymi. Cechą charakterystyczną jest symetryczne zajmowanie stawów, poranna sztywność stawowa, obrzęki nadgarstków oraz bliższych stawów międzypaliczkowych i śródręcznopaliczkowych. 
Wśród pacjentów chorujących na RZS występuje uwarunkowanie genetyczne związane z układem zgodności tkankowej HLA-DRB 1. Choroba częściej występuje u kobiet z zapadalnością o 2–4 razy większą niż u mężczyzn. Rozpowszechnienie choroby na świecie wynosi blisko 1% [1, 2].
Postępująca choroba obejmuje swoim procesem błonę maziową stawów, pochewki ścięgniste oraz więzadła. Dochodzi do destrukcji powierzchni stawowych, a wraz z postępem choroby pojawiają się przykurcze stawowe, przerwania ciągłości ścięgien mięśni prostowników i zginaczy. Zachodzące zmiany destrukcyjne prowadzą do znacznego utrudnienia funkcjonowania zawodowego i samoobsługi. 
U 80% pacjentów występuje podwyższony czynnik reumatoidalny (rheumatoid factor – RF), stwierdza się również podwyższone białko C-reaktywne (C reactive protein – CRP) i OB. Oznaczanie i obecność przeciwciał antycytrulinowych – anty-CCP (anti-citrullinated protein antibody – ACPA) cechuje się wysoką swoistością (90%) i czułością (96%) w stosunku do RZS [3]. 
 

POLECAMY

Ryc. 1. Ręka reumatoidalna


Początek choroby ma zazwyczaj podstępny charakter, a występujące jako pierwsze objawy często są ogólnoustrojowe i niecharakterystyczne. Ogólne zmęczenie, złe samopoczucie, jadłowstręt, stany podgorączkowe oraz niewielka gorączka. Dopiero pojawienie się objawów stawowych, takich jak symetryczna sztywność stawowa, tkliwość, rumień, obrzęk i nadmierne ucieplenie skóry wokół stawów, ukierunkowuje ścieżkę diagnostyczną w stronę właściwego rozpoznania i leczenia [4]. 
Do rozpoznania RZS potrzebne jest występowanie co najmniej 6 z 10 punktów przyznanych w kategoriach diagnostycznych zaproponowanych przez American College of Rheumatology (ACR) i zaakceptowanych przez European League Against Rheumatism (EULAR).
Kategorie uwzględniają liczbę i lokalizację zajętych stawów, wyniki badań immunologicznych, wskaźniki stanu zapalnego oraz czas trwania choroby [5].
Operacyjne leczenie pacjentów z RZS wymaga ścisłej współpracy ortopedy i reumatologów. W dobie nowoczesnych leków biologicznych zmienia się charakter proponowanych operacji oraz samo przygotowanie pacjenta do leczenia operacyjnego. 
Nie wszyscy pacjenci decydują się na proponowane leczenie operacyjne ze względu na akceptację swojego stanu, mimo ograniczeń funkcjonalnych. U pacjentów z obustronnymi zmianami kończyn należy zaplanować etapowe leczenie operacyjne, tak aby pozostawić jedną kończynę do codziennej samoobsługi. Wczesne rozpoznanie RZS i pilne wdrożenie efektywnego leczenia farmakologicznego chroni pacjentów przed rozwinięciem się pełnoobjawowej choroby z utrudniającymi funkcjonowanie zniekształceniami stawów. 
Remisja choroby możliwa jest u 30–50% pacjentów z wcześnie rozpoznanym i odpowiednio leczonym RZS [4, 6]. 
 

Tabela 1. Kategorie diagnostyczne reumatoidalnego zapalenia stawów
Zajęcie stawów Badanie serologiczne CRP/OB Czas trwania
objawów
1 duży
staw
0 pkt RF i ACPA ujemne 0 pkt CRP i OB w normie 0 pkt < 6 tyg. 0 pkt
2–10
dużych
stawów
1 pkt RF lub ACPA obecne
w niskim mianie
2 pkt CRP lub OB zwiększone pkt > 6 tyg. 1 pkt
1–3
małych
stawów
2 pkt RF lub ACPA obecne
w wysokim mianie
3 pkt  
4–10
małych
stawów
3 pkt  
> 10
stawów
5 pkt


Ogólnomedyczne problemy w trakcie planowania leczenia operacyjnego

  • Osłabienie, utrata masy ciała, gorączka.
  • Niestabilność kręgosłupa, podwichnięcia wynikające z wiotkości stawowej wymagają szczególnej ostrożności podczas wykonywania badań i układania pacjenta na stole operacyjnym, podwichnięcia w stawie szczytowo-potylicznym, przemieszczenie przednie zęba obrotnika może powodować kompresję rdzenia kręgowego lub zaburzenie przepływu w tętnicach kręgowych.
  • Słaba mobilność stawu skroniowo-żuchwowego oraz inna architektura krtani może powodować trudności z zapewnieniem właściwego utrzymania drożności dróg oddechowych. 
  • Komplikacje kardiologiczne: niewydolność serca, niedomykalność zastawki aortalnej, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, zapalenie osierdzia, tamponada serca.
  • Komplikacje pulmonologiczne: zmniejszona elastyczność klatki piersiowej, zwłóknienie płuc, gromadzenie się płynu w jamach opłucnowych.
  • Komplikacje nefrologiczne wynikające ze stanów zapalnych naczyń oraz przewlekłego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. 
  • Komplikacje gastroenterologiczne: krwawienia z przewodu pokarmowego.
  • Komplikacje neurologiczne: neuropatie nerwów obwodowych.
  • Zwiększone ryzyko infekcji i posocznicy z uwagi na stosowanie terapii immunosupresyjnej.
  • Komplikacje hematologiczne: zaburzenia krzepnięcia z powodu działań niepożądanych stosowanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. 
  • Zespół Felty’ego – współwystępowanie RZS ze splenomegalią oraz leukopenią.
  • Choroba Stilla – RZS ze splenomegalią, gorączką i wysypką.

Leczenie operacyjne u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Operacje chirurgiczne odgrywają znaczącą rolę w leczeniu chirurgicznym zdeformowanych stawów, zapewnieniu odpowiedniej korekcji i stabilizacji stawów, wpływają na zmniejszenie stopnia niepełnosprawności, co przekłada się na polepszenie jakości życia. 
Głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest ból oraz utrata funkcji. Najczęściej pacjenci są już po długotrwałym leczeniu konserwatywnym, które nie przyniosło pożądanych rezultatów. Leczenie operacyjne obejmuje takie aspekty, jak diagnostyczna artroskopia, synowektomia, artroplastyka, artrodeza [7]. 
Najczęstsze problemy w obrębie kończyny górnej w przebiegu RZS wymagające szczególnej uwagi ortopedy to [8]:

  • obecność guzków reumatoidalnych występujących u 25% pacjentów – należy pamiętać, że ich wycięcie wpływa na kosmetykę i mechanikę ręki, jednak z uwagi na charakter nawrotowy guzków trzeba liczyć się z koniecznością ponownych operacji, obserwuje się również trudności z gojeniem się ran;
  • stany zapalne pochewek ścięgnistych prostowników jedno- lub wieloprzedziałowe – mogą być pierwszym objawem RZS wyprzedzającym pojawienie się typowych zmian stawowych o kilka miesięcy; jeśli zmiany są bolesne podczas palpacji, należy podejrzewać również obecne już zmiany stawowe; pochewki są poszerzone i wypełnione „ciałami ryżowatymi”, błona maziowa ulega zgrubieniu i stopniowo nacieka ścięgno, powodując jego destrukcję; wycięcie pochewki ścięgnistej zmniejsza prawdopodobieństwo zerwania ścięgna; 
  • stany zapalne prostowników – występują często w połączeniu z zapaleniem maziówki (distal radioulnar joint – DRUJ), grzbietowym podwichnięciem końca dalszego kości łokciowej oraz dłoniowym podwichnięciem końca dalszego kości promieniowej; rozpoznaje się wówczas zespół głowy kości łokciowej (caput ulnae syndrome); 
     
Ryc. 2. Zmiany spowodowane reumatoidalnym zapaleniem stawów
w rentgenogramie

 

Ryc. 3. Zmiany spowodowane reumatoidalnym zapaleniem stawów
w rentgenogramie

 

Ryc. 4. Zmiany spowodowane reumatoidalnym zapaleniem stawów rąk
w rentgenogramie

 

Ryc. 5. Zmiany spowodowane reumatoidalnym zapaleniem stawów stóp
w rentgenogramie

 

  • zerwanie się prostowników – następuje w wyniku proliferacji destruktywnej maziówki na pochewkę obejmującą ścięgno oraz bezpośrednio na ścięgno; zużycie ścięgna w wyniku tarcia o nierówną powierzchnię kostną wytworzoną w wyniku toczącego się procesu zapalnego oraz w wyniku zmian niedokrwiennych ścięgna. Często podczas wykonywania normalnych czynności dnia codziennego dochodzi do zerwania prostownika. Najczęstszym izolowanym zerwaniem prostownika jest zerwanie ścięgna prostownika palca małego (extensor digiti minimi – EDM) w wyniku przetarcia o krawędź kostną kości łokciowej. Jest to uszkodzenie Vaughana-Jacksona. Zawsze jest to ostrzeżenie o możliwych kolejnych zerwaniach prostowników w poszczególnych przedziałach; do zerwania ścięgna prostownika długiego kciuka (extensor policis longus – EPL) dochodzi na poziomie guzka Listera, 
  • zwichnięcie prostownika łokciowego nadgarstka (extensor carpi ulnaris – ECU);
  • zapalenie pochewek ścięgnistych zginaczy;
  • zaburzenie balansu nadgarstkowego – ustawienie nadgarstka w odchyleniu łokciowym;
  • uszkodzenia stawu promieniowo-łokciowego dalszego (DRUJ) oraz zespół głowy kości łokciowej – mogą być leczone operacyjnie poprzez resekcję małego fragmentu głowy kości łokciowej ze stabilizacją kikuta kości łokciowej i pozostawieniem pochewki ECU (metoda Darracha), w niektórych przypadkach ze znacznym uszkodzeniem stawu konieczne jest wykonanie artrodezy DRUJ, przy umiarkowanych uszkodzeniach powierzchni stawowych nadgarstka oraz braku podwichnięcia nadgarstka można wykonać endoprotezoplastykę nadgarstka;
  • kciuk reumatoidalny – deformacja rogalikowa, przywiedzenie I kości śródręcza, podwichnięcia w stawie MP, przeprost w stawie IP;
  • zniekształcenia palców – łabędzia szyja (swan neck deformity – SND) to przeprost w stawach PIP, przykurcz zgięciowy DIP (14% chorych), palec butonierkowaty (butonniere deformity – BND) – przykurcz zgięciowy w stawie PIP i przeprost w stawach DIP (36% chorych) [9], 
  • przyczyną deformacji BND jest przerwanie pasma centralnego aparatu wyprostnego proliferującą ziarniną reumatoidalną oraz zwichnięcia pasm pobocznych. W przypadku postępującej choroby RZS często wymagane jest przeprowadzenie synowektomii stawów śródręczno-paliczkowych, co w znacznym stopniu spowalnia i zapobiega dalszym procesom destrukcji powierzchni stawowej; jeśli dodatkowo występuje ulnaryzacja palców na poziomie stawów MP, to jednoczasowo przecina się połączenia międzyścięgniste prostowników po stronie łokciowej oraz wykonuje się ich transpozycję na stronę promieniową, dodatkowo można wykonać transfer ścięgien mięśni międzykostnych, uwolnienie przyczepów po stronie odłokciowej paliczków proksymalnych palca II, III, IV i reinsercję po stronie promieniowej sąsiednich palców;
  • nieodwracalne zniszczenie powierzchni stawowej stawu śródręczno-paliczkowego (aMP) – niestabilność stawowa powodująca podwichnięcia dłoniowe;
  • endoprotezoplastyka stawu śródręczno-paliczkowego z jednoczasową artrodezą stawu między paliczkowego, 
  • łokieć reumatoidalny – destrukcja stawu promieniowo-ramiennego, stan zapalny głowy kości promieniowej z kompresją PIN;
  • zmiany w obrębie barku – destrukcja panewki, osteopenia, obecność cyst, współtowarzysząca tendinopatia mięśni rotatorów. 
     
Ryc. 6. Dostęp operacyjny do endoprotezoplastyki stawów
śródręczno-paliczkowych


Leczenie operacyjne w obrębie kończyny dolnej obejmuje: 

  • Synowektomię z powodu zapalenia błony maziowej w obrębie przodostopia. 
  • Operacje korygujące deformacje przodostopia w postaci: grzbietowego podwichnięcia paliczków proksymalnych, palucha koślawego, palców szponiastych.
  • Artrodezy w zaawansowanych zmianach destrukcyjnych stawów tyłostopia. 
  • Reumatoidalne zmiany w obrębie stawu kolanowego często powodują zgięciowy przykurcz stawowy, koślawość lub szpotawość, proliferująca ziarnina doprowadza do stopniowej destrukcji struktur stawowych, zniekształcenia rotacyjne goleni, zmiany w stawie rzepkowo-udowym. 
  • Najczęściej wykonywane operacje: otwarta i artroskopowa synowektomia, alloplastyki stawu kolanowego. Często ubytki kłykci kości udowej, obecne torbiele kostne wymagają w trakcie alloplastyki wypełnienia auto- lub alloprzeszczepami kostnymi. W przypadku destrukcji więzadeł pobocznych stawu kolanowego stosuje się endoprotezy związane. Niestety, w grupie pacjentów z RZS częściej dochodzi do komplikacji, takich jak: problemy z gojeniem rany, zakażenia rany, przykurcze zgięciowe, wiotkość, osteopenia. 
  • Reumatoidalne zmiany w obrębie stawu biodrowego – synowektomie, alloplastyka. Z uwagi na częste zaawansowane zmiany osteoporotyczne dla uzyskania prawidłowej stabilizacji stawu wykorzystuje się – oprócz przeszczepów kostnych – dodatkowe mocowania śrubami, kosze metalowe, wkręcane panewki.
     

Leczenie farmakologiczne 

Wczesna diagnostyka i wdrożone odpowiednie leczenie daje możliwości łagodniejszego przebiegu choroby oraz spowolnienie progresji zmian chorobowych. 
Opóźnienie leczenia o trzy miesiące powoduje w rezultacie znaczną destrukcję architektury stawów widoczną w obrazach radiologicznych wykonanych pięć lat później [10, physical disability (AIMS and HAQ11]. 
Farmakoterapia opiera się na następujących grupach leków:

  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (diklofenak, ibuprofen, naproksen, meloksykam),
  • glikokortykosteroidy, 
  • klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby: metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna, hydroksychlorchina,
  • biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby: inhibitory TNF-alfa (infiksymab, etanrecept, golimumab), inhibitory IL-6 (tocilizumab), anty-CD 20 (rytuksymab), inhibitory CD80/CD86 (abatacept), inhibitory IL-17 (sekukinumab),
  • syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby: inhibitory kinazy janusowej (tofacitnib, baricitnib).
     
Ryc.7. Zmiany w stawie kolanowym u pacjenta z reumatoidalnym
zapaleniem stawów

 

Ryc. 8. Stan po alloplastyce stawu kolanowego u pacjenta
z reumatoidalnym zapaleniem stawów


 
Prowadzenie leczenia farmakologicznego w okresie okołooperacyjnym

Szczególnie istotnym aspektem jest farmakoterapia w okresie okołooperacyjnym. Stosowanie leków immunosupresyjnych znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych, trudno gojących się zakażeń rany. Z drugiej strony odstawienie leków immunosupresyjnych wpływa na pogorszenie się przebiegu choroby reumatycznej [12].
Ważne jest modyfikowanie terapii farmakologicznej w porozumieniu z reumatologiem.
Zalecane czasy odstawienia leków przed planowaną operacją:

  • niesteroidowe leki przeciwzapalne: diklofenak, ibuprofen – ostatnia dawka 10 godzin przed operacją, naproksen – 3 dni, meloksykam – 5 dni,
  • leki biologiczne: zaleca się planowanie zabiegu po zakończonym cyklu terapii, występują różne czasy przyjęcia ostatniej dawki od 1 tygodnia do 6 miesięcy, powrót do leczenia biologicznego po prawidłowym wygojeniu rany, usunięciu szwów i wykluczeniu zakażenia: 
    – etanrecept – 1 tydzień,
    – adalimumab – 2 tygodnie,
    – golimumab – 5 tygodni,
    – rytuksymab – 6 miesięcy. 

Nie jest zalecane odstawianie glikokortykosteroidów oraz klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby. Można rozważyć przerwanie terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby w przypadku narastania objawów niewydolności wątroby i nerek lub septycznego obluzowania endoprotezy [13]. 

Podsumowanie

Szybsze wykrywanie RZS, stosowanie nowoczesnych terapii i właściwe monitorowanie przebiegu choroby ma zasadnicze znaczenie dla funkcjonowania pacjenta. Biorąc pod uwagę systemowy charakter choroby, należy zdawać sobie sprawę, że leczenie ortopedyczne jest tylko jednym z wielu filarów terapii pacjenta reumatologicznego. Współpracujący ze sobą zespół reumatologa, fizjoterapeuty, lekarza rodzinnego oraz ortopedy stwarza możliwość dobrego przygotowania do operacji. Dzięki współpracy można odpowiednio zaplanować „okno farmakologiczne”, podczas którego odbędzie się operacja, przygotować pacjenta do leczenia rehabilitacyjnego, a dzięki temu zapewnić ciągłość leczenia reumatologicznego. Przerwanie terapii farmakologicznej lub jej nierozpoczęcie jest złym rokowniczo czynnikiem prowadzącym do inwalidztwa i wzrostu ryzyka komplikacji na poziomie innych narządów.


Piśmiennictwo

  1. Silman A.J., Pearson J.E. Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis. Arthritis Res. 2002; 4 (Suppl 3): 265–72. 
  2. Deane K.D., Demoruelle M.K., Kelmenson L.B. i wsp. Genetic and environmental risk factors for rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017; 31 (1): 3–18. 
  3. Aggarwal R., Liao K., Nair R. I wsp. Anti-Citrullinated Peptide Antibody (ACPA) Assays and their Role in the Diagnosis of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 2009; 61 (11): 1472–83. 
  4. Davis J.M., Matteson E.L. My Treatment Approach to Rheumatoid Arthritis. https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0025619612004727?scrollTo=%23hl0000580 [dostęp z dnia: 22.09.2019).
  5. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. i wsp. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010; 62 (9): 2569–81. 
  6. The surgical treatment of rheumatoid arthritis A NEW ERA? https://pdfs.semanticscholar.org/b6b3/d488ab38b3bc749424b497a4a0ae7d3e9801.pdf (dostęp z dnia: 22.09.2019).
  7. Rheumatoid Arthritis and Other Connective Tissue Diseases – ClinicalKey. https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9781455774272000551[Internet]. (dostęp z dnia: 22.09.2019).
  8. Sebastin S.J., Chung K.C. Reconstruction of Digital Deformities in Rheumatoid Arthritis. Hand Clin. 2011; 27 (1): 87–104. 
  9. Tsakonas E., Fitzgerald A.A., Fitzcharles M.A. i wsp. Consequences of delayed therapy with second-line agents in rheumatoid arthritis: a 3 year follow up on the hydroxychloroquine in early rheumatoid arthritis (HERA) study. J Rheumatol. 2000; 27 (3): 623–9. 
  10. Lard L.R., Visser H., Speyer I. i wsp. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med. 2001; 111 (6): 446–51.
  11. Wolfe J., Wolfe K., Visser J. Perioperative Managment of the Rheumatoid Patient. Clin Podiatr Med Surg 2019; 36 (1): 115–130.
  12. Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Kruszyński J. (red.). Wydanie II. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

Przypisy