Iniekcje okołokręgowe pod kontrolą tomografii komputerowej z nawigacją laserową

Do kontroli położenia igły w iniekcjach okołokręgowych wykorzystuje się takie techniki obrazowania, jak fluoroskopia, ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (computed tomography – CT) oraz rezonans magnetyczny (magnetic resonance iamging – MRI). Poszczególne techniki mają swoje istotne wady i zalety. 

Fluoroskopia jest metodą chyba najbardziej rozpowszechnioną w środowisku specjalistów zajmujących się medycyną bólu. Jest stosunkowo tania i dostępna, a obrazy dość proste do interpretacji, jednak wiąże się z negatywnymi skutkami promieniowania X zarówno dla pacjenta, jak i operatora. W przypadku bardzo trudnych warunków, np. stenozy zachyłkowej w odcinku lędźwiowym czy obecności implantów, lokalizacja igły wymaga często serii ekspozycji w kilku płaszczyznach. Dlatego mimo faktu, że dawka promieniowania w jednokrotnym badaniu CT jest kilkukrotnie większa niż w pojedynczym badaniu radiologicznym (RTG), to jednak sumaryczna dawka kilku ekspozycji może zbliżać się już do tej osiąganej w CT. Przy tym nie bez znaczenia pozostaje narażenie personelu na promieniowanie odbite od ciała pacjenta. W niektórych przypadkach ostatecznym potwierdzeniem prawidłowej lokalizacji igły jest sposób rozprzestrzeniania kontrastu przed podaniem właściwego leku, co wiąże się z dodatkowym ryzykiem (alergie), a także wydłuża całą procedurę. Mimo to skuteczność pozycjonowania igły wcale nie jest imponująca. W pracy Galholma i wsp. skuteczność iniekcji okołokorzeniowych w odcinku lędźwiowym oceniono na 78% [1].

Ultrasonografia będąca metodą tanią, powtarzalną i łatwo dostępną pozwala przy niewielkich zmianach zwyrodnieniowych i deformacjach kręgosłupa precyzyjnie wykonać iniekcje okołostawowe w odcinku lędźwiowym (np. blok diagnostyczny gałązki stawowej) na poziomie dokładności kontroli CT [2]. Niestety iniekcje do stawu krzyżowo-biodrowego i iniekcje okołokorzeniowe z dojścia przezotworowego są już obarczone znacznym błędem niedokładności, gdyż docelowe punkty chowają się w cieniu akustycznym struktur kostnych. W obecności implantów ultradźwięki są odbijane od nich i obraz staje się nieczytelny. Na jakość obrazu ma również stan tkanki podskórnej i gęstość powięzi, co powoduje, że u pacjentów bardzo otyłych jakość obrazu gwałtownie spada i bardzo utrudnia lokalizację igły, nawet przy posługiwaniu się sprzętem wysokiej jakości. Metoda nie pozwala również na dokładną lokalizację igły w przestrzeni międzykręgowej – owszem, technicznie jest możliwe nakłucie krążka międzykręgowego pod kontrolą USG z dostępu bocznego, ale zarówno pozycja końcówki igły nie będzie widoczna bezpośrednio, jak i rozprzestrzenianie leku czy gazu. Mimo tych zastrzeżeń ultrasonografia okazuje się bardzo przydatna w codziennej praktyce, ze względu na dostępność, szybkość i prostotę wykonania [3].

Rezonans magnetyczny jest badaniem bardzo dokładnym, jednak w przypadku zmian wytwórczych kręgosłupa bardzo często nie jest tak precyzyjny w ocenie wielkości otworów międzykręgowych czy przestrzeni międzykręgowej jak badanie CT w oknie kostnym. Niejednokrotnie w praktyce autora pierwotną kwalifikację do procedury dyskolizy ozonowej krążka międzykręgowego trzeba było zmieniać po wykonaniu skanowania CT w oknie kostnym, gdyż przestrzeń międzykręgowa okazywała się szczątkowa. Dodatkowo iniekcja pod kontrolą MRI wymaga użycia specjalnych igieł tytanowych, co znacznie podnosi koszty i tak już drogiego i czasochłonnego badania. Obecność implantów bardzo pogarsza jakość obrazu, a w niektórych przypadkach wręcz uniemożliwia jego interpretację. Niejednokrotnie rozprzestrzenianie leku wokół korzenia trzeba potwierdzić podaniem kontrastu gadolinowego, co wiąże się z ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznych [4, 5].

Tomografia komputerowa w tzw. oknie kostnym wydaje się rozwiązaniem optymalnym, pozwala bowiem na bardzo precyzyjne określenie konturów kostnych, a więc dokładne odwzorowanie niejednokrotnie bardzo ciasnych, szczelinowatych przestrzeni międzykręgowych, zachyłków korzeniowych i kanału kręgowego w celu zaprojektowania drogi dostępu. Zaletą metody jest również brak narażenia personelu na promieniowanie, a warunki skanowania można tak dobrać, że dawka promieniowania dla pacjenta będzie znacznie zredukowana. Zaletą tego obrazowania jest również to, że w rekonstrukcji 3D można bardzo precyzyjnie określić położenie igły i ewentualnie skorygować jej pozycję. Ma to ogromne znaczenie w nakłuciach okołokorzeniowych z dojścia przezotworowego oraz w iniekcjach dodyskowych przy zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych i stenozie zachyłkowej. Metoda pozwala również wykonać wstrzyknięcie przy obecności implantów, które przy odpowiedniej metodyce badania tylko nieznacznie osłabiają jakość obrazu. W aparatach z nawigacją laserową specjalne ramię sprzężone z ruchem gentry prowadzi promień laserowy będący w istocie zaplanowanym w zadanym przekroju torem podejścia igły, stąd po wykonaniu skanu wstępnego można wyznaczyć tor igły, kąt jej natarcia, odległość od skóry do celu, a punkt wkłucia skórnego jest wskazywany przez znacznik laserowy. Metoda zapewnia doskonałą dokładność pod warunkiem dobrej współpracy z pacjentem – pacjent w fazie między skanowaniem a wyznaczaniem punktu wkłucia nie może się poruszyć, co nie zawsze jest łatwe u pacjentów odczuwających ból. W badaniach Mosera i wsp. dokładność wkłucia w stosunku do zaplanowanego punktu sięga 0,5 mm, w stosunku do 3 mm w technice konwencjonalnej [6]. W praktyce autora wykorzystano aparat GE Optima CT660 CT z nawigacją laserową Amedo – LNS udostępniony w Innowacyjnym Centrum Medycznym w Warszawie (zdj. 1).

Procedury, wskazania, technika wykonania

Dyskoliza ozonowa pod kontrolą tomografii komputerowej

Zabieg polega na podaniu mieszaniny 3–4 ml gazu ozonowego w stężeniu 30 μg/l do krążka międzykręgowego. W praktyce autora stosowany był generator ozonu ATO-3 firmy Metrum Cryoflex. Ozon mający właściwości przeciwzapalne i odkażające (antybakteryjne, antygrzybiczne i antywirusowe) ma również silne działanie higroskopijne, w związku z czym powoduje przyspieszony rozpad proteoglikanów jądra miażdżystego i gwałtowne jego odwodnienie ze zmniejszeniem jego objętości i ciśnienia sróddyskowego, będącego jedną z istotnych przyczyn bólu [7].

Zabieg jest wykorzystywany w leczeniu zachowawczym uszkodzeń krążka międzykręgowego, gdzie celem jest doraźne odbarczenie konfliktu korzeniowo-dyskowego i dyskowo-oponowego lub powstrzymanie mikroniestabilności krążka przy świadomości jego nieodwracalnego uszkodzenia. Wskazania do zabiegu dyskolizy ustala się po analizie obrazów MRI w korelacji z badaniem klinicznym. Najlepszym wskazaniem jest faza wypukliny z zachowaniem pierścienia włóknistego (nawet w jego obwodowej strefie), przy niewielkich zmianach zwyrodnieniowych stawów i braku stenozy zachyłkowej, gdyż należy się liczyć z istotnym zwężeniem przestrzeni międzykręgowej po dyskolizie. Wskazaniem granicznym jest przepuklina krążka międzykręgowego w obrazie MRI, jeżeli nie doszło jeszcze do sekwestracji fragmentów jądra (również nawrotowa przepuklina pooperacyjna) – w wielu publikacjach wykazano, że możliwe jest zastosowanie metody również w tej fazie [8–10].

Przeciwwskazaniami do zabiegu są: 

• sekwestracja przepukliny,
• ubytki neurologiczne,
• stenoza kanału kręgowego,
• masywne zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych,
• uczulenie na ozon,
• brak współpracy z pacjentem.

Kiedy zaproponować dyskolizę ozonową? 

Dyskolizę ozonową stosuje się:

• w fazie podostrej w przypadku nieskutecznej terapii zachowawczej trwającej 4–6 tygodni (rehabilitacja, terapia manualna, stół trakcyjny, farmakoterapia), 
• w fazie przewlekłej w przypadku zaostrzenia dolegliwości bólowych lub nawrotów dolegliwości mimo stosowania leczenia zachowawczego,
• w przypadku niedostatecznej odpowiedzi na leczenie, tj. braku lub nieznacznej poprawy, wykazanej w teście iniekcyjnym (steroid z lokalnym anestetykiem) pomocnym w prognozowaniu przebiegu leczenia; interpretacja testu opiera się na obserwacji stopnia redukcji bólu – odpowiedź dobra, tj. ponad 50-procentowa poprawa po 48 godzinach od iniekcji, oznacza, że dominuje obrzęk korzenia i można kontynuować próbę leczenia zachowawczego, gdyż zazwyczaj po zejściu obrzęku nawet w ciasnym zachyłku korzeniowym można odzyskać jego neuromechanikę odpowiednimi zabiegami terapii manualnej; odpowiedź niedostateczna oznacza, że problem dotyczy bardziej ciasnoty zachyłka niż samego obrzęku korzenia i dalsze zwlekanie grozi niedokrwieniem korzenia – wówczas wskazana jest dyskoliza ozonowa.

Technika dyskolizy ozonowej pod kontrolą tomografii komputerowej z nawigacją

Pacjent położony na brzuchu, wałek pod brzuchem w miejscu planowej iniekcji powinien lekko poszerzać przestrzeń międzykręgową. Skan wyjściowy (tzw. scout view) pozwala na zaplanowanie zabiegu. Po wykonaniu skanu właściwego w docelowej przestrzeni międzykręgowej planowany jest tor igły. Następnie w znieczuleniu powierzchniowym wkłuwana jest igła punkcyjna 0,7/120 mm (22G Braun) dokładnie w miejscu punktu laserowego – najlepiej w fazie wydechu pacjenta. Po zetknięciu z oporem pierścienia włóknistego wykonywany jest skan kontrolny i rekonstrukcja 3D określająca dokładność wkłucia. W przypadku potwierdzenia prawidłowej lokalizacji igły i jej toru podawany jest steroid (betametazon) i lokalny lek znieczulający (bupiwakaina) w okolicy pierścienia. Po chwili wprowadzana jest igła w centralną część krążka i do igły podłączona zostaje strzykawka zawierająca 20 ml mieszaniny ozonu w stężeniu 30 μg/l. Powoli podawany jest gaz do poczucia oporu tłoku (zazwyczaj 3–5 ml), resztę objętości gazu pozostawia się na ścianie bocznej krążka i trzonów jako dodatkowy efekt przeciwzapalny i dotleniający tkanki. Po założeniu opatrunku pacjent w pozycji leżącej odwożony jest do sali obserwacyjnej, gdzie spędza 2–6 godzin w zależności od potrzeby. Pacjent zostaje wypisany z zaleceniami leżakowania 48 godzin i unikania przedłużonego siedzenia przez najbliższe dwa tygodnie po zabiegu. 

Iniekcja okołokorzeniowa pod kontrolą tomografii komputerowej

Zabieg ma na celu zmniejszenie obrzęku usidlonego korzenia, odcięcie aferencji bólowej do zwojów grzbietowych nerwu rdzeniowego i rdzenia, a także miejscowe dotlenienie tkanek. Wobec powyższych założeń w zabiegu wykorzystywana jest triada – ozon, lokalny lek znieczulający i steroid. Bardzo często w obliczu nasilonych zmian zwyrodnieniowych i stenozy zachyłkowej z granicznymi wskazaniami do leczenia zachowawczego zabieg ten spełnia funkcję iniekcji diagnostycznej i jest wyjściem do ewentualnej dalszej terapii surowicą własną w przypadku jego powodzenia [11]. Zabieg może być powtarzany po kilku miesiącach i udowodniono wartość kumulacyjną powtórnej iniekcji w długotrwałych obserwacjach [12].

Wskazania do zabiegu obejmują:

• ostrą fazę bólu korzeniowego w konflikcie korzeniowo-dyskowym,
• zespół bólowy stawów międzykręgowych,
• zespół bólowy stawów krzyżowo-biodrowych,
• stenozę kanału kręgowego,
• ból po leczeniu operacyjnym kręgosłupa (failed back surgery syndrome).

Celem zabiegu jest zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawa szans leczenia rehabilitacyjnego.

Przeciwwskazaniem do przeprowadzenia zabiegu jest uczulenie na leki lub ozon.

Technika iniekcji okołokorzeniowej pod kontrolą tomografii komputerowej z nawigacją

Pozycja pacjenta i przygotowanie toru igły przebiega tak jak w przypadku dyskolizy ozonowej, z tą różnicą, że teraz celem igły jest otwór międzykręgowy. Po zetknięciu igły z korzeniem pacjent zazwyczaj sygnalizuje ten fakt bardzo dobitnie, jednak w przypadkach nasilonych zmian wytwórczych pozycję igły trzeba potwierdzić w skanie kontrolnym i rekonstrukcji 3D. Następnie podaje się powoli mieszaninę leków, obserwując stan pacjenta, a po chwili mieszaninę gazu ozonowego w objętości 10–20 ml w zależności od tolerancji. Należy uprzedzić pacjenta o czasowym wyłączeniu funkcji ruchowej korzenia, a także o możliwości przejściowej zwyżki dolegliwości z powodu efektu objętościowego. Po obserwacji pacjent opuszcza klinikę zawsze w towarzystwie opiekuna. Kontrola wyznaczana jest z reguły po 2–3 tygodniach. W razie wyraźnej poprawy, w celu utrzymania efektu przeciwzapalnego możliwa jest kontynuacja leczenia kondycjonowaną surowicą autologiczną (autologic conditioned serum – ACS, terapia Orthokine).

Zabiegi Orthokine pod kontrolą tomografii komputerowej

Zasadą działania ACS jest kompetycyjne blokowanie receptorów interleukiny 1 poprzez specyficzne białka będące ich ligandem (białko IL-1Ra). Po inkubacji krwi własnej pacjenta w specjalnych próbówkach EOT II zawierających kulki szkła barokrzemowego napylone tlenkiem chromu dochodzi do gwałtownego zwiększenia stężenia IL-1Ra (nawet 140 razy więcej niż w normalnych warunkach) oraz znaczącej zwyżki aktywnych czynników wzrostu. W związku z tym surowica ta ma bardzo silne i długotrwałe działanie przeciwzapalne i regeneracyjne. Istnieje możliwość jej podania do dysków, okołostawowo, okołokorzeniowo, a nawet zewnątrzoponowo w ilości nawet do sześciu dawek o objętości 3–4 ml [13, 14].

Wskazania do zabiegu obejmują: 

• wypuklinę i dehydratację krążka międzykręgowego w obrazie MRI z zachowaniem ciągłości pierścienia włóknistego – możliwe jest podanie dodyskowe, najlepsze wskazanie zwłaszcza u ludzi młodych, celem zabiegu jest zahamowanie progresji procesu zwyrodnieniowego krążka międzykręgowego,
• przepuklinę krążka międzykręgowego w obrazie MRI z konfliktem korzeniowym, gdy nie doszło jeszcze do sekwestracji fragmentów jądra (również nawrotowa przepuklina pooperacyjna) – droga podania okołokorzeniowa,
• wielopoziomowe zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych, skoliozę zwyrodnieniową, stany pooperacyjne (zapalenia, blizny) – droga podania okołostawowa i zewnątrzoponowa (od rozworu krzyżowego).

Do przeciwwskazań należą: 

• gorączka,
• aktywna infekcja,
• okres miesiąca po szczepieniu.

Technika iniekcji jest identyczna z tą opisaną powyżej, trzeba jednak pamiętać, że dodyskowo lub do stawu krzyżowo-biodrowego można wprowadzić najczęściej tylko część dawki uzyskanej po odwirowaniu 10 ml pełnej krwi, tj. ok. 2–3 ml, resztę materiału rozprowadza się okołostawowo. 

Tabela 1. Zabiegi wykonane u pacjentów od listopada 2016 r. do grudnia 2017 r.

Materiał i wyniki

W okresie od listopada 2016 r. do grudnia 2017 r. wykonano opisywane procedury u łącznie 98 pacjentów, w tym 55 kobiet i 43 mężczyzn (tabela 1). 

Wiek pacjentów wynosił 18–92 lat (średnia wieku 63,70 roku). Do kontroli zgłosiło się 91 osób, wyniki oceniano w zmodyfikowanej skali McNaba, prosząc o określenie wyniku w czterech zadanych kategoriach wymienionych poniżej (tabela 2).

Zmodyfikowana skala McNaba po procedurze iniekcji pod kontrolą CT

Jak określiłaby/określiłby Pani/Pan ogólny wynik po wykonaniu dyskolizy ozonowej, blokady ozonowej lub terapii Orthokine wykonanej pod kontrolą CT?

• Znakomity – nie ma bólu, nie ma ograniczeń ruchomości, powrót do dotychczasowej pracy i poziomu aktywności.
• Dobry – okazjonalnie ból pojawia się, ale nie promieniuje do nogi i jest znacznie mniejszy; możliwy jest powrót do dotychczasowej pracy i aktywności.
• Przeciętny – nieznaczna poprawa, nieznaczna redukcja bólu, ale nadal niemożliwy powrót do pracy i dotychczasowej aktywności.
• Zły – brak poprawy, nadal znaczne dolegliwości bólowe, niemożliwy powrót do pracy i aktywności albo istniała konieczność wykonania leczenia operacyjnego.

Omówienie wyników i dyskusja

Grupa pacjentów poddanych kontroli w terapii Orthokine jest zbyt mała, aby wyciągać daleko idące wnioski. Trzeba jednak zaznaczyć, że byli do niej kwalifikowani pacjenci z bólem przewlekłym, u których zawodziły inne metody leczenia, a w dwóch przypadkach pacjenci po rozległych stabilizacjach odcinka lędźwiowego. W tej grupie wykonano jedną iniekcję dodyskową u młodego pacjenta z uszkodzeniem krążka międzykręgowego w fazie bulging/wypuklina, nie uzyskując jednak satysfakcjonującego wyniku w obserwacji dwumiesięcznej, jedną iniekcję do stawu krzyżowo-biodrowego i 10 iniekcji okołokorzeniowych u pacjentów z bardzo znacznym stopniem zaawansowania zmian zwyrodnieniowych, uzyskując trzy wyniki dobre, sześć przeciętnych i tylko jeden zły. W przypadku kwalifikacji pacjenta do podania dodyskowego opierano się na kilku pracach pilotażowych, w których prezentowano interesujące wyniki odnośnie do szans powstrzymania degeneracji krążka międzykręgowego na wczesnym etapie procesu poprzez podawanie aktywnych biologicznie substancji, takich jak osocze bogatopłytkowe (platelet-rich plasma) czy osocze kondycjonowane (ACS) [15–17].

Tabela 2. Oceny uzyskane dla poszczególnych procedur

W grupie pacjentów poddanych dyskolizie ozonowej dominowały przepukliny poziomu L4/L5. Mimo że tylko połowa pacjentów uzyskała satysfakcjonujący wynik, to jednak trzeba podkreślić, że tylko trzy osoby musiały
poddać się leczeniu operacyjnemu, pozostałe mimo przeciętnego wyniku mogły podjąć dalsze leczenie rehabilitacyjne rokujące przywrócenie sprawności. W publikacjach autorów włoskich mających największy materiał pacjentów poddanych dyskolizie ozonowej ok. 70% pacjentów raportuje wynik pozytywny, a dodanie okołokręgowo (okołozwojowo) steroidu podczas wykonywania procedury wykazuje efekt kumulacyjny poprawiający jeszcze wyniki w porównaniu z grupą samego ozonu [18].

Grupa iniekcji okołokorzeniowej ozonowej była najliczniejsza i najbardziej niejednorodna, gdyż oprócz osób z konfliktem korzeniowo-dyskowym na tle przepukliny krążka międzykręgowego znaleźli się w niej pacjenci z krytyczną stenozą kanału kręgowego, krytycznymi stenozami zachyłkowymi, niestabilnością w postaci kręgozmyku lub skoliozy zwyrodnieniowej i najczęściej z masywnymi zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi stawów międzykręgowych. W grupie tej występowały przypadki zakwalifikowane do zabiegu chirurgicznego, a procedura była traktowana niejednokrotnie jako zabieg mający na celu zniesienie lub złagodzenie objawów.

Mimo to w połowie przypadków uzyskano satysfakcjonujący wynik pozwalający na dalsze leczenie rehabilitacyjne lub iniekcyjne (kolagen, osocze itp.) i tylko 25% pacjentów oceniło tę procedurę jednoznacznie negatywnie, a jedynie trzy osoby w tej grupie musiały poddać się leczeniu operacyjnemu. Jednakże biorąc pod uwagę podeszły wiek leczonych pacjentów i stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych w tej grupie będący bardzo często sytuacją graniczną dla leczenia zachowawczego, na powyższe, niezbyt spektakularne wyniki należy spojrzeć z pewną rezerwą. Procedura ma dodatkowo jeszcze walor diagnostyczny. Po uzyskaniu poprawy nawet w częściowym zakresie można mieć nadzieję, że kontynuacja leczenia zachowawczego będzie miała szanse powodzenia. Mimo że literatura dotycząca iniekcji steroidowych podawanych okołokorzeniowo jest bardzo bogata i potwierdza ich skuteczność, to w pracach Benettiego i wsp. wykazano porównywalny efekt iniekcji okołokorzeniowych wykonywanych z użyciem wyłącznie ozonu, uzyskując ponad 78% wyników satysfakcjonujących [19–21].

Podsumowanie

Tomografia komputerowa w oknie kostnym ma istotną przewagę nad innymi formami obrazowania w aspekcie dostępów iniekcyjnych kręgosłupa.

Nawigacja laserowa w połączeniu z obrazem tomografii komputerowej, zwłaszcza w rekonstrukcjach 3D, pozwala na bardzo precyzyjne umiejscowienie igły nawet w bardzo trudnych warunkach związanych z nasilonymi zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi kręgosłupa i przy obecności implantów pooperacyjnych.

Iniekcje diagnostyczne wykonywane z precyzją, jaką zapewnia CT z nawigacją, z wykorzystaniem triady – ozon, steroid, lokalny anestetyk, są bardzo skutecznym czynnikiem prognostycznym i kierunkują dalszy tok leczenia.

Terapia surowicą autologiczną wydaje się interesującym rozwiązaniem w dalszej terapii przeciwzapalnej u pacjentów, u których uzyskano wyraźną poprawę po iniekcji diagnostycznej. 

Piśmiennictwo

1. Galhom A.E., al-Shatouri M.A. Efficacy of therapeutic fluoroscopy-guided lumbar spine interventional procedures. Clin Imaging 2013; 37 (4): 649–656.
2. Galiano K., Obwegeser A.A., Walch C. i wsp. Ultrasound-guided versus computed tomography-controlled facet joint injections in the lumbar spine: a prospective randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2007; 32 (4): 317–322.
3. Loizides A., Peer S., Plaikner M. i wsp. Ultrasound-guided injections in the lumbar spine. Med Ultrason 2011; 13 (1): 54–58.
4. Fritz J., Sequeiros R.B., Carrino J.A. Magnetic resonance imaging-guided spine injections. Top Magn Reson Imaging 2011; 22 (4): 143–151.
5. Fritz J., Thomas C., Clasen S. i wsp. Freehand real-time MRI-guided lumbar spinal injection procedures at 1.5 T: feasibility, accuracy, and safety. AJR Am J Roentgenol 2009; 192 (4): W161–W167.
6. Moser C., Becker J., Deli M. i wsp. A novel Laser Navigation System reduces radiation exposure and improves accuracy and workflow of CT-guided spinal interventions: a prospective, randomized, controlled, clinical trial in comparison to conventional freehand puncture. Eur J Radiol 2013; 82 (4): 627–632. 
7. Zhang Y., Ma Y., Jiang J. i wsp. Treatment of the lumbar disc herniation with intradiscal and intraforaminal injection of oxygen-ozone. J Back Musculoskelet Rehabil 2013; 26 (3): 317–322.
8. Bocci V., Borrelli E., Zanardi I. i wsp. The usefulness of ozone treatment in spinal pain.Drug Des Devel Ther 2015; 9: 2677–2685.
9. Lu W., Li Y.H., He X.F. Treatment of large lumbar disc herniation with percutaneous ozone injection via the posterior-lateral route and inner margin of the facet joint.World J Radiol 2010; 2 (3): 109–112. 
10. Magalhaes F.N., Dotta L., Sasse A. i wsp. Ozone therapy as a treatment for low back pain secondary to herniated disc: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Physician 2012; 15 (2): E115–E129.  
11. Quraishi N.A. Transforaminal injection of corticosteroids for lumbar radiculopathy: systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2012; 21 (2): 214–219. 
12. Murthy N.S., Geske J.R., Shelerud R.A. i wsp. The effectiveness of repeat lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Med 2014; 15 (10): 1686–1694.
13. Godek P. Use of Autologous Serum in Treatment of Lumbar Radiculopathy Pain. Pilot Study. Ortop Traumatol Rehabil 2016; 18 (1): 11–20.
14. Becker C., Heidersdorf S., Drewlo S. i wsp. Efficacy of epidural perineural injections with autologous conditioned serum for lumbar radicular compression: an investigator-initiated, prospective, double-blind, reference-controlled study. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32 (17): 1803–1808.
15. Wang S.Z., Rui Y.R., Tan Q. i wsp. Enhancing intervertebral disc repair and regeneration through biology: platelet-rich plasma as an alternative strategy. Arthritis Res Ther 2013; 15 (5): 220. 
16. Akeda K., Ohishi K., Masuda K. i wsp. Intradiscal injection of autologous platelet-rich plasma releasate to treat discogenic low back pain: a preliminary clinical trial. Asian Spine J 2017; 11(3): 380–389. 
17. Moser C., Groenemeyer D.D., Becker J. i wsp. Intradiscal Injections of Orthokine -derived Autologous Conditioned Serum (ACS) for Lumbar Disc Degeneration. Osteoarthritis and Cartilage 19: S215.
18. Simonetti L., De Santis F., Agati R. i wsp. Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24 (5): 996–1000.
19. Bui J., Bogduk N. A systematic review of the effectiveness of CT-guided, lumbar transforaminal injection of steroids. Pain Med. 2013; 14 (12): 1860–1865. 
20. MacVicar J., King W., Landers M.H. i wsp. The effectiveness of lumbar transforaminal injection of steroids: a comprehensive review with systematic analysis of the published data. Pain Med 2013; 14 (1): 14–28. 
21. Bonetti M., Fontana A., Cotticelli B. i wsp. Intraforaminal O(2)-O(3) versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain: randomized controlled study. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26 (5): 996–1000.