Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

28 listopada 2018

NR 12 (Listopad 2018)

Ustawowe zasady współpracy ortopedy z pielęgniarkami oraz fizjoterapeutami

619

Udzielanie świadczeń zdrowotnych to zazwyczaj praca zespołowa personelu medycznego. Lekarze współpracują przede wszystkim z pielęgniarkami, a ortopedzi także z fizjoterapeutami. Podstawowe zasady współpracy personelu medycznego określa prawo. Ich znajomość jest konieczna dla prawidłowego wykonywania zawodu ortopedy. Celem artykułu jest przedstawienie ustawowych zasad współpracy ortopedy z pielęgniarkami i fizjoterapeutami.

Każdy lekarz, w tym ortopeda, wykonując swój zawód, współpracuje z personelem medycznym innych zawodów, a przede wszystkim z pielęgniarkami, a także z fizjoterapeutami. Ogólne zasady tej współpracy reguluje prawo – pragmatyki zawodowe. Dla prawidłowej współpracy ortopedy z pielęgniarkami i fizjoterapeutami bardzo istotna jest wiedza na temat zakresu ich czynności zawodowych oraz zleceń lekarskich. Ortopeda musi przestrzegać standardów prawnych przedmiotowej współpracy, a za ich naruszenie może ponosić odpowiedzialność prawną. Celem artykułu jest przedstawienie ustawowych zasad współpracy ortopedy z pielęgniarkami i fizjoterapeutami, w tym przybliżenie generalnych zakresów czynności zawodowych oraz kwestii zleceń lekarskich.

POLECAMY

Współpraca z pielęgniarkami

Pielęgniarka to zawód medyczny od wielu lat uregulowany ustawowo. Standardy prawne wykonywania zawodu pielęgniarki reguluje obecnie ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r., poz. 1251). W ogólnym ujęciu wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych przez osobę mającą odpowiednie kwalifikacje i prawo wykonywania zawodu. Zgodnie z definicją ustawową wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:

  • rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta,
  • rozpoznawaniu problemów pielęgnacyjnych pacjenta,
  • planowaniu i sprawowaniu opieki pielęgnacyjnej nad pacjentem,
  • samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych,
  • realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji,
  • orzekaniu o rodzaju i zakresie świadczeń opiekuńczo-pielęgnacyjnych,
  • edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia.

Każda pielęgniarka wykonuje generalnie dwa typy czynności, tj. na podstawie zlecenia lekarskiego oraz samodzielne. Ortopedzi są uprawnieni do wydawania zleceń będących podstawą do wykonania przez pielęgniarki poszczególnych czynności stanowiących świadczenia zdrowotne. Za zlecenie lekarskie należy uznać polecenie lekarza skierowane do pielęgniarki wykonania oznaczonej czynności medycznej lub pielęgniarskiej w stosunku do konkretnego pacjenta (np. polecenie podania pacjentowi X leku A w dawce B w formie C). Nie ma szczegółowych przepisów określających zakres informacji, jakie powinno zawierać zlecenie lekarskie. Należy przyjąć, że zlecenie powinno dokładnie określać czynność (w szczególności np. nazwa leku, dawka, sposób podania, czas wykonania itd.), którą ma wykonać pielęgniarka, a także jednoznacznie identyfikować pacjenta, w stosunku do którego należy jej dokonać. Zlecenie lekarskie powinno być napisane czytelnie i zawierać wszystkie dane niezbędne do jego prawidłowego, a także bezpiecznego (dla pacjenta) wykonania. Zlecenie powinno obejmować tylko czynności należące do zakresu wykonywania zawodu pielęgniarki. Nie ma określonego prawem katalogu lub wykazu czynności, które pielęgniarka może wykonywać na zlecenie lekarskie (jest natomiast kilka takich, które może ona wykonywać bez zlecenia lekarskiego).
Wykonanie niektórych zleceń lekarskich (np. związanych z przetoczeniem krwi) wymaga od pielęgniarki dodatkowo posiadania określonych kwalifikacji i umiejętności (np. ukończenia adekwatnego kursu). Zlecenie lekarskie co do zasady musi mieć formę pisemną i musi być odnotowane w dokumentacji medycznej! Zgodnie z art. 15 ustawy pielęgniarskiej pielęgniarka wykonuje zlecenia lekarskie zapisane w dokumentacji medycznej. Jednakże w przypadku zleceń  wykonywanych w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego dopuszczalna jest forma inna niż pisemna – w praktyce ustna i brak bieżącego zapisu w dokumentacji medycznej. Ortopeda może wydać zlecenie zarówno pielęgniarce o statusie pracowniczym (tj. posiadającej umowę o pracę), jak i o statusie niepracowniczym (tj. posiadającej umowę cywilną).
Obowiązek wykonania zlecenia lekarskiego nie jest bezwzględny. Zgodnie bowiem z ustawą pielęgniarską (art. 15 ust. 3) w przypadku uzasadnionych wątpliwości pielęgniarka ma prawo domagać się od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebę jego wykonania. Z uwagi na brak konkretnych regulacji prawnych należy przyjąć, że zgłoszenie potrzeby uzasadnienia może nastąpić w dowolnej formie – zazwyczaj będzie to forma ustna, jednakże powinno być to odnotowane w dokumentacji medycznej. Pielęgniarka może odmówić wykonania zlecenia lekarskiego, podając niezwłocznie przyczynę odmowy na piśmie przełożonemu lub osobie zlecającej. Jednakże odmowa wykonania zlecenia lekarskiego nie jest możliwa w sytuacji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego. Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego zgodnie z definicją ustawową (art. 3 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym) to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała bądź utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Pielęgniarka ma obowiązek uzasadnić i odnotować fakt odmowy wykonania zlecenia lekarskiego w dokumentacji medycznej. 
W kontekście wykonywania zleceń lekarskich należy pamiętać o prawie pielęgniarki do wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta oraz do uzyskania od lekarza pełnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, zapobiegawczych i dających się przewidzieć następstwach podejmowanych działań w zakresie niezbędnym do udzielanych przez siebie świadczeń zdrowotnych.
Szczegółowy zakres świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych oraz rehabilitacyjnych, do których samodzielnego wykonywania uprawnione są pielęgniarki, określa obecnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. z 2017 r., poz. 497). Wykaz produktów leczniczych, do stosowania których są uprawnione pielęgniarki samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, określa załącznik nr 3 do powyższego rozporządzenia (obejmuje on 32 leki). Są wśród nich m.in.: Acidum acetylsalicylicum, Budesonidum, Captoprilum, Clemastinum, Furosemidum, Glukoza, Hydrocortisonum, Ketoprofenum, Lidocaini hydrochloridum, Metamizolum natricum, Papaverini hydrochloridum, płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny Salbutamolum, Oxygenium medicinalis. Ponadto pielęgniarka może samodzielnie podawać wszystkie dostępne produkty lecznicze oznaczone symbolem OTC (czyli leki dostępne bez recepty).
Należy pamiętać, że udzielanie samodzielnie niektórych świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarki wymaga dodatkowo posiadania wykształcenia podyplomowego – ukończenia kursów kwalifikacyjnych, specjalistycznych lub posiadania specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa.
Co istotne, pielęgniarka wykonująca zawód w podmiocie leczniczym (np. na oddziale ortopedii) musi informować bez zbędnej zwłoki lekarza, pod opieką którego znajduje się pacjent, o samodzielnym wykonaniu u tego pacjenta, bez zlecenia lekarskiego, świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz o podanych produktach.

Współpraca z fizjoterapeutami

Fizjoterapeuta to zawód medyczny od niedawna uregulowany ustawowo. Podstawy prawne wykonywania zawodu fizjoterapeuty określa ustawa z 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. z dnia 2018 r., poz. 505), zwana w skrócie u.z.f., która obowiązuje od 31 maja 2016 r. W ustawie tej przyjęto zasadę dotyczącą także zawodów lekarza i pielęgniarki, że samo  nabycie wykształcenia kierunkowego (ukończenie szkoły, studiów) nie uprawnia do wykonywania zawodu. Niezbędne jest bowiem jeszcze uzyskanie 
tzw. prawa wykonywania zawodu (PWZ). Fizjoterapeuci mieli obowiązek uzyskać PWZ do końca maja 2018 r. Brak PWZF wywołuje wiele skutków prawnych, w szczególności zakaz wykonywania pracy i świadczenia usług w charakterze 
fizjoterapeuty, a także odpowiedzialność karną. W praktyce osoba nieposiadająca PWZF, mimo odpowiedniego wykształcenia i doświadczenia zawodowego, nie może legalnie wykonywać żadnej czynności zawodowej na rzecz pacjenta czy klienta w zakresie fizjoterapii lub rehabilitacji leczniczej. Podmiot, na rzecz którego fizjoterapeuta ma wykonywać zadania zawodowe, przed zatrudnieniem fizjoterapeuty na podstawie umowy o pracę albo umowy cywilnoprawnej, jest zobowiązany żądać przedłożenia dokumentu potwierdzającego prawo wykonywania zawodu.
Generalnie wykonywanie zawodu fizjoterapeuty w świetle u.z.f. polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych przez osobę mającą odpowiednie kwalifikacje i prawo wykonywania zawodu. Wykaz poszczególnych świadczeń zdrowotnych, do których wykonywania uprawniony jest fizjoterapeuta, zawiera art. 4 ust. 2 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty, zgodnie z którym wykonywanie zawodu fizjoterapeuty polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na: 

  • diagnostyce funkcjonalnej pacjenta,
  • kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu fizykoterapii,
  • kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu kinezyterapii,
  • kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu masażu,
  • zlecaniu wyrobów medycznych, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 345),
  • dobieraniu do potrzeb pacjenta wyrobów medycznych,
  • nauczaniu pacjentów posługiwania się wyrobami medycznymi,
  • prowadzeniu działalności fizjoprofilaktycznej, polegającej na popularyzowaniu zachowań prozdrowotnych oraz kształtowaniu i podtrzymywaniu sprawności i wydolności osób w różnym wieku w celu zapobiegania niepełnosprawności,
  • wydawaniu opinii i orzeczeń odnośnie stanu funkcjonalnego osób poddawanych fizjoterapii oraz przebiegu procesu fizjoterapii,
  • nauczaniu pacjentów mechanizmów kompensacyjnych i adaptacji do zmienionego potencjału funkcji ciała i aktywności.

Wyżej wymienionych świadczeń zdrowotnych może udzielać samodzielnie fizjoterapeuta posiadający odpowiedni tytuł (tj. magistra, licencjata, ewentualnie technika fizjoterapii) oraz odpowiedni okres doświadczenia zawodowego. Wszystkich wyżej wskazanych świadczeń zdrowotnych może udzielać samodzielnie fizjoterapeuta posiadający tytuł:

  • magistra uzyskany w sposób wskazany w ustawie (czyli taka osoba, która rozpoczęła po 1 października 2017 r. jednolite pięcioletnie studia wyższe w zakresie fizjoterapii i uzyskała tytuł zawodowy magistra oraz złożyła Państwowy Egzamin Fizjoterapeutyczny z wynikiem pozytywnym),
  • magistra uzyskany w sposób wskazany w ustawie oraz co najmniej trzyletnie doświadczenie w zawodzie fizjoterapeuty.

Osoby posiadające tytuł licencjata lub technika fizjoterapii mają natomiast zawężone uprawnienia zawodowe – nie mogą bowiem kwalifikować do fizykoterapii i kinezyterapii, zlecać  wyrobów medycznych oraz wydawać opinii i orzeczeń odnośnie do stanu funkcjonalnego osób poddawanych fizjoterapii oraz przebiegu procesu fizjoterapii.
Minister Zdrowia jest upoważniony do wydania rozporządzenia wykonawczego dotyczącego szczegółowego wykazu czynności zawodowych fizjoterapeuty. Od 24 lipca 2018 r. obowiązuje w przedmiotowym zakresie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2018 r. w sprawie szczegółowego wykazu czynności zawodowych fizjoterapeuty (Dz. U. z 2018 r., poz. 1319). Powyższe rozporządzenie określa szczegółowy wykaz czynności zawodowych fizjoterapeuty w ramach poszczególnych zadań zawodowych i odpowiadający im poziom wykształcenia, niezbędny do ich wykonywania, stanowiący załącznik do rozporządzenia. Rozporządzenie określa trzy poziomy wykształcenia (podstawowy, rozszerzony, specjalistyczny) niezbędne do wykonywania czynności zawodowych fizjoterapeuty. 
Ortopedzi są uprawnieni do wydawania zleceń będących podstawą do wykonania przez fizjoterapeutów poszczególnych czynności stanowiących świadczenia zdrowotne (w praktyce przede wszystkim na oddziałach szpitalnych) oraz do wystawiania skierowań pacjentom na zabiegi rehabilitacji leczniczej.
W świetle art. 6 ust. 2 u.z.f., w przypadku uzasadnionych wątpliwości odnoszących się do zleceń lekarza w zakresie fizjoterapii, fizjoterapeuta ma prawo domagać się od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebę jego wykonania, a także ma prawo odmowy wykonania określonego świadczenia. Odmowę wykonania świadczenia fizjoterapeuta musi uzasadnić w dokumentacji medycznej i poinformować o niej lekarza zlecającego. Zgodnie z art. 7 u.z.f. fizjoterapeuta ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta oraz do uzyskania od podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (np. od ortopedy) pełnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, zapobiegawczych i dających się przewidzieć następstwach podejmowanych działań w zakresie niezbędnym do udzielanych przez siebie świadczeń zdrowotnych. Ustawa nie określa formy udzielania powyższej informacji przez lekarza, za wystarczającą należy uznać w praktyce formę ustną.
Ustawa o zawodzie fizjoterapeuty w art. 8  przewiduje ponadto dość „oryginalną” procedurę kontroli współpracowników – fizjoterapeutów. Jeżeli bowiem osoba wykonująca zawód medyczny (np. ortopeda) stwierdziła naruszenie zasad wykonywania zawodu fizjoterapeuty, jest zobowiązana niezwłocznie przekazać swoje uwagi osobie naruszającej zasady wykonywania zawodu. W przypadku gdy działanie powyższe okaże się nieskuteczne, a dalsze naruszanie zasad wykonywania zawodu fizjoterapeuty może prowadzić do zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta, osoba wykonująca zawód medyczny niezwłocznie zawiadamia o tym bezpośredniego przełożonego oraz Rzecznika Dyscyplinarnego (organ samorządu zawodowego).

Przypisy