Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

31 sierpnia 2018

NR 11 (Sierpień 2018)

Najczęstsze nieurazowe przyczyny bólu łokcia

886

Do podstawowych przyczyn dolegliwości bólowych w obrębie łokcia zalicza się zmiany pourazowe, przeciążeniowe lub zapalne. Najczęstsze przyczyny bólu w tej lokalizacji to entezopatie: łokieć tenisisty i łokieć golfisty, neuropatie (np. zespół rowka nerwu łokciowego), zmiany zapalne (zapalenie kaletki łokciowej) oraz zmiany zwyrodnieniowe. Prawidłowo przeprowadzony wywiad oraz badanie kliniczne często pozwalają na wstępne ustalenie prawidłowego rozpoznania. Badania dodatkowe najczęściej wykonywane w celu pogłębienia diagnostyki w obrębie powyższych chorób to badanie radiologiczne, ultrasonograficzne lub elektrofizjologiczne (przy podejrzeniu neuropatii). Często wystarczające jest leczenie zachowawcze, głównie odpoczynek, zmiana przyzwyczajeń czy fizjoterapia. W trudniejszych przypadkach – bardziej zaawansowanych lub niepoddających się leczeniu zachowawczemu – wymagane jest leczenie operacyjne.

Ból łokcia jest dolegliwością często zgłaszaną przez pacjentów w poradni ortopedycznej. Może mieć charakter stały lub przejściowy i często nie jest związany z żadnym urazem. Istnieje wiele przyczyn takich dolegliwości, dlatego podczas przeprowadzania wywiadu oraz badania klinicznego warto ustalić kierunek dalszej diagnostyki oraz leczenia. Do najczęstszych przyczyn bólu w okolicy łokcia zalicza się: entezopatie (np. łokieć tenisisty), neuropatie uciskowe (np. zespół rowka nerwu łokciowego), zmiany zapalne (np. zapalenie kaletki łokciowej), zwyrodnienie lub zmiany pourazowe.

POLECAMY

Łokieć tenisisty 

Jest najczęstszą przyczyną bólu w obrębie łokcia. Zalicza się do entezopatii i dotyczy przyczepu ścięgien prostowników palców i nadgarstka do nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Według aktualnej wiedzy u podłoża łokcia tenisisty leżą powtarzające się mikrourazy w obrębie przyczepu, wywołane stałym przeciążaniem prostowników – głównie ECRB (prostownik promieniowy krótki nadgarstka) oraz EDC (prostownik wspólny palców) [1, 2].
Czynności predysponujące:

  • naprzemienne ruchy obrotowe przedramienia (np. praca śrubokrętem),
  • noszenie ciężkich przedmiotów przy wyprostowanym łokciu,
  • nadmierne obciążanie prostowników nadgarstka i palców (np. nieprawidłowa technika gry w tenisa),
  • dysbalans zginaczy i prostowników nadgarstka [3].

Pacjenci z łokciem tenisisty najczęściej zgłaszają ból bocznej strony łokcia z promieniowaniem wzdłuż przedramienia. Czasami towarzyszy temu osłabienie siły mięśniowej.
W badaniu klinicznym uwagę zwracają:

  • tkliwość palpacyjna w rzucie nadkłykcia bocznego kości ramiennej,
  • dodatnie testy oporowe – zgięcie grzbietowe nadgarstka, wyprost palców, 
  • dodatni test krzesła,
  • towarzysząca niekiedy objawom neuropatia nerwu międzykostnego tylnego (posterior interosseus nerve – PIN).

W diagnostyce oprócz wywiadu klinicznego i dokładnego badania przedmiotowego uzupełniająco można wykonać badanie radiologiczne (RTG) łokcia oraz ultrasonograficzne (USG) obrazujące miejsce przyczepu oraz strukturę ścięgien.
Metody leczenia obejmują:

  • leczenie zachowawcze (skuteczne w ok. 95%):
    • odpoczynek,
    • modyfikację przyzwyczajeń (np. zmiana techniki w sporcie czy dobór odpowiedniego sprzętu),
    • niesteroidowe leki przeciwzapalne,
    • miejscowe stosowanie leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych,
    • fizjoterapię – terapia manualna, kinezyterapia oraz fizykoterapia,
    • ortezę (opaska zakładana poniżej przyczepu ścięgien w celu ich odciążenia),
    • ostrzyknięcie steroidem – szczególnie skuteczne w początkowym okresie choroby oraz przy pojawieniu się stanu zapalnego,
    • łuskę gipsową lub ortezę odciążającą prostowniki nadgarstka,
    • miejscowe podanie osocza bogatopłytkowego (platelet rich plasma – PRP) [4];
  • leczenie operacyjne (stosowane w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego):
    • otwarte obniżenie przyczepu prostowników do nadkłykcia bocznego z jednoczasową resekcją zwapnień,
    • artroskopowe uwolnienie przyczepu ścięgien [3, 4],
    • przezskórne uwolnienie przyczepu prostowników (rzadziej stosowane).
Zdj. 1 Tkliwość w rzucie nadkłykcia bocznego (łokieć tenisisty)

Łokieć golfisty

To druga częsta entezopatia występująca w obrębie łokcia. Dotyczy przyczepu ścięgien (głównie mięśnia nawrotnego obłego oraz zginacza nadgarstka łokciowego) do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Choroba ta powstaje w podobnym mechanizmie jak łokieć tenisisty i dotyczy głównie osób, które przeciążają ścięgna zginaczy nadgarstka oraz wykonują wielokrotnie powtarzane ruchy obrotowe przedramienia [5].
W badaniu klinicznym występują:

  • tkliwość palpacyjna w rzucie nadkłykcia przyśrodkowego,
  • dodatnie testy oporowe: bolesne oporowane zgięcie nadgarstka oraz pronacja przedramienia,
  • czasami obrzęk i zaczerwienienie w okolicy przyczepu,
  • możliwe współwystępowanie neuropatii nerwu łokciowego na poziomie rowka.

Metody terapeutyczne są analogiczne jak w przypadku łokcia tenisisty [6].

Neuropatie uciskowe w okolicy łokcia

Neuropatia nerwu łokciowego na poziomie rowka nerwu łokciowego (zespół rowka nerwu łokciowego)
Nerw łokciowy na wysokości łokcia przechodzi w obrębie rowka nerwu łokciowego, ograniczonego przez nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej, więzadło ramienno-łokciowe oraz rozcięgno zginacza łokciowego nadgarstka. W tej lokalizacji najczęściej dochodzi do ucisku na nerw łokciowy powodującego objawy neuropatii. To druga co do częstości występowania neuropatia uciskowa kończyny górnej (po zespole kanału nadgarstka) [7]. Do czynników zwiększających ryzyko występowania tej neuropatii zalicza się:

  • płeć męską (3–8 razy częściej) – ze względu na mniejszą ilość tkanki tłuszczowej chroniącej nerw przed uciskiem,
  • pracę wymagającą długotrwałego zgięcia łokcia, np. długotrwałe rozmowy przez telefon,
  • pracę fizyczną z przeciążaniem łokcia,
  • ucisk nerwu w rowku wywołany obecnością patologicznej tkanki (np. guz),
  • szczupłą budowę ciała  – brak ochrony zapewnionej przez tkankę tłuszczową,
  • przebyte urazy w obrębie łokcia, 
  • zmiany reumatyczne (np. w przebiegu  reumatoidalnego zapalenia stawów),
  • choroby zapalne,
  • nadmierną koślawość łokcia, 
  • choroby wywołujące nadmierną wiotkość stawową,
  • niestabilność łokcia [7, 8].

Przebieg neuropatii może być różnorodny. U części pacjentów objawy pojawiają się okresowo i nie są uciążliwe, jednak w niektórych przypadkach występuje znacząca i szybko postępująca dysfunkcja nerwu z silnymi dolegliwościami bólowymi. Najczęściej zgłaszane objawy to: ból i drętwienia promieniujące od łokcia do palca małego i serdecznego (dotyczą one zarówno strony dłoniowej, jak i grzbietowej), osłabienie siły ręki oraz zaburzenia czucia w dystrybucji nerwu łokciowego. 
Badanie klinicznie może wykazać:

  • osłabienie czucia delikatnego w dystrybucji nerwu łokciowego (przedramię i ręka po stronie łokciowej, palec serdeczny i mały),
  • osłabienie odwodzenia i przywodzenia palców,
  • deformację szponiastą palca małego i serdecznego,
  • dodatni test Fromenta (wywołany osłabieniem przywiedzenia kciuka), 
  • zaburzenia troficzne w dystrybucji nerwu łokciowego,
  • występowanie objawu Tinela nad rowkiem nerwu łokciowego,
  • dodatni test zgięcia łokcia – drętwienie palca małego i serdecznego wywołane utrzymaniem zgiętego łokcia poniżej 60 sekund,
  • czasami wyczuwalną niestabilność nerwu łokciowego podczas ruchów łokcia (jego przemieszczanie z rowka nerwu łokciowego).

W diagnostyce neuropatii najważniejsze są dokładny wywiad kliniczny oraz badanie przedmiotowe; W przypadku podejrzenia nieprawidłowości kostnych wskazane jest wykonanie RTG łokcia w 2 projekcjach. W przypadku wątpliwości pomocne jest również badanie USG (szczególnie do oceny ewentualnej niestabilności nerwu) oraz elektrofizjologiczne [9].
Metody terapeutyczne obejmują:

  • leczenie zachowawcze (wskazane u pacjentów bez deficytów ruchowych oraz z niewielkimi, okresowymi objawami neuropatii):
    • leki doustne (niesteroidowe leki przeciwzapalne, suplementacja witaminami z grupy B), 
    • fizjoterapię – szczególnie neuromobilizacja, 
    • ortezę na noc (uniemożliwiająca pełne zgięcie łokcia),
    • ograniczenie aktywności powodujących objawy, 
    • zmianę przyzwyczajeń (np. używanie słuchawek do rozmów telefonicznych),
    • odpoczynek (w przypadku przeciążenia);
  • leczenie operacyjne (gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy lub występują deficyty ruchowe):
    • otwarte lub endoskopowe odbarczenie nerwu łokciowego – nie wymaga unieruchomienia pooperacyjnego,
    • transpozycję przednią nerwu łokciowego – w przypadku niestabilności nerwu – w okresie pooperacyjnym stosuje się łuskę gipsową ramienną przez 3 tygodnie (łokieć w zgięciu 90 stopni, nadgarstek w pozycji pośredniej, palce wolne) [10].

Neuropatia nerwu międzykostnego tylnego – zespół supinatora
Jest to rzadsza neuropatia od zespołu rowka nerwu łokciowego, często pomijana w badaniu klinicznym. Częściej występuje ona u mężczyzn, a predysponowani do niej są pracownicy fizyczni oraz kulturyści. Najczęstszym miejscem ucisku na nerw międzykostny tylny (posterior interosseus nerve – PIN) jest arkada Frosche’a – proksymalny brzeg mięśnia supinatora [11].
Do objawów neuropatii PIN zalicza się:

  • piekący ból w okolicy bocznej łokcia i przedramienia, często promieniujący dystalnie lub proksymalnie, 
  • nasilenie objawów przez powtarzające się ruchy obrotowe przedramienia, szczególnie przy wyprostowanym łokciu,
  • czasami współwystępowanie z łokciem tenisisty (dlatego u każdego pacjenta z tą entezopatią należy również wykluczyć obecność neuropatii PIN),
  • bardzo rzadko może pojawić się osłabienie prostowania palców [12].
Zdj. 2 Dodatni objaw krzesła (łokieć tenisisty)

W badaniu klinicznym występują:

  • bolesność palpacyjna w okolicy arkady Frosche’a (dystalnie od głowy kości promieniowej),
  • wywołanie nasilenia objawów przez bierną pronację przedramienia z uciskiem na PIN lub przez oporowane odwracanie przedramienia,
  • ból w okolicy PIN podczas oporowanego prostowania palców,
  • rzadko osłabienie prostowania palców. 

Oprócz badania klinicznego warto wykonać również badanie elektrofizjologiczne oraz USG. 
W terapii neuropatii PIN stosuje się:

  • leczenie zachowawcze: 
    • leki doustne (głównie niesteroidowe leki przeciw-
    • zapalne oraz suplementację witamin z grupy B),
    • odciążenie kończyny,
    • fizjoterapię,
    • iniekcje steroidów;
  • leczenie operacyjne (gdy zawodzą metody nieoperacyjne lub występuje zaawansowana neuropatia):
    • odbarczenie nerwu z przecięciem arkady Frosche’a,
    • usunięcie ewentualnych struktur uciskających nerw. 
Zdj. 3 Tkliwość palpacyjna w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej

Zespół pronatora
Jest najrzadszą spośród wymienionych tutaj neuropatii uciskowych. Dotyczy ucisku nerwu pośrodkowego na wysokości łokcia. Występuje nieznacznie częściej u kobiet, głównie po 40. roku życia. Chorobę tę należy różnicować z zespołem kanału nadgarstka, który pojawia się znacznie częściej i łatwiej kojarzony jest z objawami dysfunkcji nerwu pośrodkowego [13].
Główne objawy zespołu pronatora to:

  • ból, drętwienie i parestezje w dystrybucji nerwu pośrodkowego,
  • piekący ból w proksymalnej części przedramienia (po stronie dłoniowej),
  • objawy nasilające się podczas ruchów obrotowych przedramienia.

W badaniu klinicznym uwagę zwracają:

  • dodatni objaw Tinela w części proksymalnej przedramienia po stronie dłoniowej,
  • dodatnie testy prowokacyjne: oporowane nawracanie przedramienia,
  • zaburzenia czucia w dystrybucji nerwu pośrodkowego (ważne, że parestezje dotyczą również przedramienia).

Zapalenie kaletki łokciowej

Kaletka łokciowa występuje w tylnej części łokcia, nad wyrostkiem łokciowym kości łokciowej. Jest to bardzo powierzchownie położona struktura, dlatego podatna jest na urazy i podrażnienia [14].
Do najczęstszych przyczyn zapalenia kaletki łokciowej należą:

  • uraz (np. bezpośredni upadek na wyrostek łokciowy z podrażnieniem kaletki),
  • nakładające się mikrourazy (np. częste podpieranie łokcia u kierowców lub wielokrotne uderzenia przy sportach kontaktowych),
  • rany w obrębie łokcia (wywołujące najczęściej zapalenie na tle zakażenia),
  • choroby układowe (np. reumatoidalne zapalenie stawów),
  • podrażnienie przez entezofity w obrębie przyczepu tricepsa,
  • zapalenie idiopatyczne.

Choroba ta manifestuje się wyraźnie odgraniczonym obrzękiem nad wyrostkiem łokciowym. Często występuje również zaczerwienienie w tej okolicy. Zakres ruchów łokcia rzadko bywa ograniczony. W przypadku bakteryjnego zakażenia objawy są zdecydowanie bardziej nasilone i mogą im towarzyszyć objawy ogólne (np. podwyższona temperatura).
W badaniu klinicznym w miejscu obrzęku wyczuwalna jest najczęściej obecność płynu, a na powierzchni wyrostka łokciowego zwykle występują drobne nierówności wynikające głównie z mikrourazów. Diagnostykę warto uzupełnić o badanie RTG (w celu uwidocznienia ewentualnych fragmentów kostnych lub obecności entezofitów) oraz badanie USG [15].
Do metod terapeutycznych zalicza się:

  • nakłucie z aspiracją płynu zapalnego (wykonywane w pierwszym rzucie, czasami wymaga powtórzenia) – w przypadku podejrzenia etiologii bakteryjnej zaleca się wykonanie posiewu z płynu,
  • iniekcję steroidową – wykonywaną po punkcji płynu, jedynie w przypadku zapaleń aseptycznych,
  • odciążenie kończyny,
  • chłodzenie,
  • fizjoterapię,
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne miejscowe lub doustne,
  • antybiotykoterapię (w przypadku etiologii bakteryjnej) – początkowo empiryczną, następnie opartą na
  • antybiogramie,
  • leczenie operacyjne (resekcja kaletki) – jedynie w przypadku zapalenia opornego na leczenia zachowawcze. 
Zdj. 4 Objaw Wartenberga (świadczący o uszkodzeniu nerwu łokciowego) – utrzymujące się odwiedzenie palca małego
Zdj. 5 Tkliwość palpacyjna w rzucie PIN

Zmiany zwyrodnieniowe stawu łokciowego

Zwyrodnienie w obrębie łokcia występuje kilkakrotnie częściej u mężczyzn i może mieć charakter pierwotny lub wtórny (na tle zapalenia lub pourazowy) [16].
Do najczęstszych objawów należą:

  • ból,
  • deformacja,
  • przeskakiwanie,
  • blokowanie łokcia,
  • ograniczenie zakresu ruchów w stawie,
  • czasami neuropatia nerwu łokciowego.

W diagnostyce oprócz badania klinicznego podstawą jest badanie RTG (lub ewentualnie tomografia komputerowa) uzupełnione przez USG.
Metody leczenia obejmują:

  • leczenie zachowawcze:
    • doustne i miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne,
    • iniekcję hialuronianu lub PRP,
    • fizjoterapię (zarówno kinezyterapia, jak i fizykoterapia);
  • leczenie operacyjne:
    • artroskopowy (lub rzadziej otwarty) debridment z ewentualną artrolizą i resekcją osteofitów,
    • synowektomię,
    • endoprotezoplastykę. 

Piśmiennictwo

  1. Ahmad Z., Siddiqui N., Abdus-Samee M., Tytherleigh-Strong G. i wsp.  Lateral epicondylitis: a review of pathology and management. N Bone Joint J 2013; 95-B (9): 1158–1164.
  2. Calfee R.P., Patel A., DaSilva M.F. i wsp. Management of lateral epicondylitis: current concepts J Am Acad Orthop Surg 2008; 16 (1): 19–29.
  3. Cohen M.S., Romeo A.A. Open and arthroscopic management of lateral epicondylitis in the athlete Hand Clin 2009; 25 (3): 331–338.
  4. Merrell G., DaSilva M.F. Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis J Hand Surg Am 2009; 34 (6): 1130–1134.
  5. Taylor S.A., Hannafin J.A. Evaluation and Management of Elbow Tendinopathy Sports Health. 2012; 4 (5): 384–393.
  6. Donaldson O., Vannet N., Gosens T., Kulkarni R. Tendinopathies Around the Elbow Part 2: Medial elbow, distal biceps and triceps tendinopathies. Shoulder Elbow 2014; 6 (1): 47–56.
  7. Lund A.T., Amadio P.C. Treatment of cubital tunnel syndrome: perspectives for the therapist. J Hand Ther 2006; 19 (2): 170–178.
  8. Palmer B.A., Hughes T.B. Cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2010; 35 (1): 153–163.
  9. Boone S., Gelberman R.H., Calfee R.P. The Management of Cubital Tunnel Syndrome J Hand Surg Am 2015; 40 (9): 1897–1904.
  10. Soltani A.M., Best M.J., Francis C.S. i wsp. Trends in the surgical treatment of cubital tunnel syndrome: an analysis of the national survey of ambulatory surgery database J Hand Surg Am 2013; 38 (8): 1551–1556.
  11. Hashizume H., Nishida K., Nanba Y. i wsp. Non-traumatic paralysis of the posterior interosseous nerve. J Bone Joint Surg Br 1996; 78 (5): 771–776.
  12. Awantang M.N., Sherrill J.M., Thomson C.J., Hunt T.R. Radial Nerve Decompression. W: Wiesel S.W. (red.). Operative Techniques in Orthopaedic Surgery. Vol 3. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2011; 2685–2690.
  13. Rodner C.M., Tinsley B.A., O’Malley M.P. Pronator syndrome and anterior interosseous nerve syndrome J Am Acad Orthop Surg 2013; 21 (5): 268–275.
  14. Baumbach S.F., Lobo C.M., Badyine I. i wsp. Prepatellar and olecranon bursitis: literature review and development of a treatment algorithm. Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134 (3): 359–370.
  15. Sayegh E.T., Strauch R.J. Treatment of olecranon bursitis: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134 (11): 1517–1536.
  16. Papatheodorou L.K., Baratz M.E., Sotereanos D.G. Elbow arthritis: current concepts. J Hand Surg Am 2013; 38 (3): 605–613.
  17. Gallo R.A., Payatakes A., Sotereanos D.G. Surgical options for the arthritic elbow. J Hand Surg Am 2008; 33 (5): 746–759. 

Przypisy