Najczęstsze nieurazowe przyczyny bólu łokcia

Ból łokcia

Ból łokcia jest dolegliwością często zgłaszaną przez pacjentów w poradni ortopedycznej. Może mieć charakter stały lub przejściowy i często nie jest związany z żadnym urazem. Istnieje wiele przyczyn takich dolegliwości, dlatego podczas przeprowadzania wywiadu oraz badania klinicznego warto ustalić kierunek dalszej diagnostyki oraz leczenia. Do najczęstszych przyczyn bólu w okolicy łokcia zalicza się: entezopatie (np. łokieć tenisisty), neuropatie uciskowe (np. zespół rowka nerwu łokciowego), zmiany zapalne (np. zapalenie kaletki łokciowej), zwyrodnienie lub zmiany pourazowe.

Łokieć tenisisty 

Jest najczęstszą przyczyną bólu w obrębie łokcia. Zalicza się do entezopatii i dotyczy przyczepu ścięgien prostowników palców i nadgarstka do nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Według aktualnej wiedzy u podłoża łokcia tenisisty leżą powtarzające się mikrourazy w obrębie przyczepu, wywołane stałym przeciążaniem prostowników – głównie ECRB (prostownik promieniowy krótki nadgarstka) oraz EDC (prostownik wspólny palców) [1, 2].
Czynności predysponujące:

• naprzemienne ruchy obrotowe przedramienia (np. praca śrubokrętem),
• noszenie ciężkich przedmiotów przy wyprostowanym łokciu,
• nadmierne obciążanie prostowników nadgarstka i palców (np. nieprawidłowa technika gry w tenisa),
• dysbalans zginaczy i prostowników nadgarstka [3].

Łokieć tenisisty objawy

Pacjenci z łokciem tenisisty najczęściej zgłaszają ból bocznej strony łokcia z promieniowaniem wzdłuż przedramienia. Czasami towarzyszy temu osłabienie siły mięśniowej.
W badaniu klinicznym uwagę zwracają:

• tkliwość palpacyjna w rzucie nadkłykcia bocznego kości ramiennej,
• dodatnie testy oporowe – zgięcie grzbietowe nadgarstka, wyprost palców, 
• dodatni test krzesła,
• towarzysząca niekiedy objawom neuropatia nerwu międzykostnego tylnego (posterior interosseus nerve – PIN).

Łokieć tenisisty leczenie

W diagnostyce oprócz wywiadu klinicznego i dokładnego badania przedmiotowego uzupełniająco można wykonać badanie radiologiczne (RTG) łokcia oraz ultrasonograficzne (USG) obrazujące miejsce przyczepu oraz strukturę ścięgien.
Metody leczenia obejmują:

• leczenie zachowawcze (skuteczne w ok. 95%):
  • odpoczynek,
  • modyfikację przyzwyczajeń (np. zmiana techniki w sporcie czy dobór odpowiedniego sprzętu),
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne,
  • miejscowe stosowanie leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych,
  • fizjoterapię – terapia manualna, kinezyterapia oraz fizykoterapia,
  • ortezę (opaska zakładana poniżej przyczepu ścięgien w celu ich odciążenia),
  • ostrzyknięcie steroidem – szczególnie skuteczne w początkowym okresie choroby oraz przy pojawieniu się stanu zapalnego,
  • łuskę gipsową lub ortezę odciążającą prostowniki nadgarstka,
  • miejscowe podanie osocza bogatopłytkowego (platelet rich plasma – PRP) [4];
• leczenie operacyjne (stosowane w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego):
  • otwarte obniżenie przyczepu prostowników do nadkłykcia bocznego z jednoczasową resekcją zwapnień,
  • artroskopowe uwolnienie przyczepu ścięgien [3, 4],
  • przezskórne uwolnienie przyczepu prostowników (rzadziej stosowane).

Łokieć golfisty

To druga częsta entezopatia występująca w obrębie łokcia. Dotyczy przyczepu ścięgien (głównie mięśnia nawrotnego obłego oraz zginacza nadgarstka łokciowego) do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Choroba ta powstaje w podobnym mechanizmie jak łokieć tenisisty i dotyczy głównie osób, które przeciążają ścięgna zginaczy nadgarstka oraz wykonują wielokrotnie powtarzane ruchy obrotowe przedramienia [5].
W badaniu klinicznym występują:

• tkliwość palpacyjna w rzucie nadkłykcia przyśrodkowego,
• dodatnie testy oporowe: bolesne oporowane zgięcie nadgarstka oraz pronacja przedramienia,
• czasami obrzęk i zaczerwienienie w okolicy przyczepu,
• możliwe współwystępowanie neuropatii nerwu łokciowego na poziomie rowka.

Metody terapeutyczne są analogiczne jak w przypadku łokcia tenisisty [6].

Ból łokcia - neuropatie uciskowe

Neuropatia nerwu łokciowego na poziomie rowka nerwu łokciowego (zespół rowka nerwu łokciowego)
Nerw łokciowy na wysokości łokcia przechodzi w obrębie rowka nerwu łokciowego, ograniczonego przez nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej, więzadło ramienno-łokciowe oraz rozcięgno zginacza łokciowego nadgarstka. W tej lokalizacji najczęściej dochodzi do ucisku na nerw łokciowy powodującego objawy neuropatii. To druga co do częstości występowania neuropatia uciskowa kończyny górnej (po zespole kanału nadgarstka).

Neuropatie uciskowe łokcia - czynniki ryzyka

[7]. Do czynników zwiększających ryzyko występowania tej neuropatii zalicza się:

• płeć męską (3–8 razy częściej) – ze względu na mniejszą ilość tkanki tłuszczowej chroniącej nerw przed uciskiem,
• pracę wymagającą długotrwałego zgięcia łokcia, np. długotrwałe rozmowy przez telefon,
• pracę fizyczną z przeciążaniem łokcia,
• ucisk nerwu w rowku wywołany obecnością patologicznej tkanki (np. guz),
• szczupłą budowę ciała  – brak ochrony zapewnionej przez tkankę tłuszczową,
• przebyte urazy w obrębie łokcia, 
• zmiany reumatyczne (np. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów),
• choroby zapalne,
• nadmierną koślawość łokcia, 
• choroby wywołujące nadmierną wiotkość stawową,
• niestabilność łokcia [7, 8].

Neuropatie uciskowe łokcia - objawy

Przebieg neuropatii może być różnorodny. U części pacjentów objawy pojawiają się okresowo i nie są uciążliwe, jednak w niektórych przypadkach występuje znacząca i szybko postępująca dysfunkcja nerwu z silnymi dolegliwościami bólowymi. Najczęściej zgłaszane objawy to: ból i drętwienia promieniujące od łokcia do palca małego i serdecznego (dotyczą one zarówno strony dłoniowej, jak i grzbietowej), osłabienie siły ręki oraz zaburzenia czucia w dystrybucji nerwu łokciowego. 
Badanie klinicznie może wykazać:

• osłabienie czucia delikatnego w dystrybucji nerwu łokciowego (przedramię i ręka po stronie łokciowej, palec serdeczny i mały),
• osłabienie odwodzenia i przywodzenia palców,
• deformację szponiastą palca małego i serdecznego,
• dodatni test Fromenta (wywołany osłabieniem przywiedzenia kciuka), 
• zaburzenia troficzne w dystrybucji nerwu łokciowego,
• występowanie objawu Tinela nad rowkiem nerwu łokciowego,
• dodatni test zgięcia łokcia – drętwienie palca małego i serdecznego wywołane utrzymaniem zgiętego łokcia poniżej 60 sekund,
• czasami wyczuwalną niestabilność nerwu łokciowego podczas ruchów łokcia (jego przemieszczanie z rowka nerwu łokciowego).

W diagnostyce neuropatii najważniejsze są dokładny wywiad kliniczny oraz badanie przedmiotowe; W przypadku podejrzenia nieprawidłowości kostnych wskazane jest wykonanie RTG łokcia w 2 projekcjach. W przypadku wątpliwości pomocne jest również badanie USG (szczególnie do oceny ewentualnej niestabilności nerwu) oraz elektrofizjologiczne [9].

Neuropatie uciskowe łokcia - terapia

Metody terapeutyczne obejmują:

• leczenie zachowawcze (wskazane u pacjentów bez deficytów ruchowych oraz z niewielkimi, okresowymi objawami neuropatii):

  • leki doustne (niesteroidowe leki przeciwzapalne, suplementacja witaminami z grupy B), 
  • fizjoterapię – szczególnie neuromobilizacja, 
  • ortezę na noc (uniemożliwiająca pełne zgięcie łokcia),
  • ograniczenie aktywności powodujących objawy, 
  • zmianę przyzwyczajeń (np. używanie słuchawek do rozmów telefonicznych),
  • odpoczynek (w przypadku przeciążenia);
• leczenie operacyjne (gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy lub występują deficyty ruchowe):
  • otwarte lub endoskopowe odbarczenie nerwu łokciowego – nie wymaga unieruchomienia pooperacyjnego,
  • transpozycję przednią nerwu łokciowego – w przypadku niestabilności nerwu – w okresie pooperacyjnym stosuje się łuskę gipsową ramienną przez 3 tygodnie (łokieć w zgięciu 90 stopni, nadgarstek w pozycji pośredniej, palce wolne) [10].

Neuropatia nerwu międzykostnego tylnego – zespół supinatora

Jest to rzadsza neuropatia od zespołu rowka nerwu łokciowego, często pomijana w badaniu klinicznym. Częściej występuje ona u mężczyzn, a predysponowani do niej są pracownicy fizyczni oraz kulturyści. Najczęstszym miejscem ucisku na nerw międzykostny tylny (posterior interosseus nerve – PIN) jest arkada Frosche’a – proksymalny brzeg mięśnia supinatora [11].

Zespół supinatora - objawy

Do objawów neuropatii PIN zalicza się:

• piekący ból w okolicy bocznej łokcia i przedramienia, często promieniujący dystalnie lub proksymalnie, 

• nasilenie objawów przez powtarzające się ruchy obrotowe przedramienia, szczególnie przy wyprostowanym łokciu,
• czasami współwystępowanie z łokciem tenisisty (dlatego u każdego pacjenta z tą entezopatią należy również wykluczyć obecność neuropatii PIN),
• bardzo rzadko może pojawić się osłabienie prostowania palców [12].

W badaniu klinicznym występują:

• bolesność palpacyjna w okolicy arkady Frosche’a (dystalnie od głowy kości promieniowej),
• wywołanie nasilenia objawów przez bierną pronację przedramienia z uciskiem na PIN lub przez oporowane odwracanie przedramienia,
• ból w okolicy PIN podczas oporowanego prostowania palców,
• rzadko osłabienie prostowania palców. 

Oprócz badania klinicznego warto wykonać również badanie elektrofizjologiczne oraz USG.

Zespół supinatora - leczenie

 W terapii neuropatii PIN stosuje się:

• leczenie zachowawcze: 
  • leki doustne (głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz suplementację witamin z grupy B),
  • odciążenie kończyny,
  • fizjoterapię,
  • iniekcje steroidów;
• leczenie operacyjne (gdy zawodzą metody nieoperacyjne lub występuje zaawansowana neuropatia):
  • odbarczenie nerwu z przecięciem arkady Frosche’a,
  • usunięcie ewentualnych struktur uciskających nerw. 

Ból łokcia - zespół pronatora

Jest najrzadszą spośród wymienionych tutaj neuropatii uciskowych. Dotyczy ucisku nerwu pośrodkowego na wysokości łokcia. Występuje nieznacznie częściej u kobiet, głównie po 40. roku życia. Chorobę tę należy różnicować z zespołem kanału nadgarstka, który pojawia się znacznie częściej i łatwiej kojarzony jest z objawami dysfunkcji nerwu pośrodkowego [13].
Główne objawy zespołu pronatora to:

• ból, drętwienie i parestezje w dystrybucji nerwu pośrodkowego,
• piekący ból w proksymalnej części przedramienia (po stronie dłoniowej),
• objawy nasilające się podczas ruchów obrotowych przedramienia.

W badaniu klinicznym uwagę zwracają:

• dodatni objaw Tinela w części proksymalnej przedramienia po stronie dłoniowej,
• dodatnie testy prowokacyjne: oporowane nawracanie przedramienia,
• zaburzenia czucia w dystrybucji nerwu pośrodkowego (ważne, że parestezje dotyczą również przedramienia).

Zapalenie łokcia - kaletka

Kaletka łokciowa występuje w tylnej części łokcia, nad wyrostkiem łokciowym kości łokciowej. Jest to bardzo powierzchownie położona struktura, dlatego podatna jest na urazy i podrażnienia [14].
Do najczęstszych przyczyn zapalenia kaletki łokciowej należą:

• uraz (np. bezpośredni upadek na wyrostek łokciowy z podrażnieniem kaletki),
• nakładające się mikrourazy (np. częste podpieranie łokcia u kierowców lub wielokrotne uderzenia przy sportach kontaktowych),
• rany w obrębie łokcia (wywołujące najczęściej zapalenie na tle zakażenia),
• choroby układowe (np. reumatoidalne zapalenie stawów),
• podrażnienie przez entezofity w obrębie przyczepu tricepsa,
• zapalenie idiopatyczne.

Zapalenie kaletki łokciowej - objawy

Choroba ta manifestuje się wyraźnie odgraniczonym obrzękiem nad wyrostkiem łokciowym. Często występuje również zaczerwienienie w tej okolicy. Zakres ruchów łokcia rzadko bywa ograniczony. W przypadku bakteryjnego zakażenia objawy są zdecydowanie bardziej nasilone i mogą im towarzyszyć objawy ogólne (np. podwyższona temperatura).
W badaniu klinicznym w miejscu obrzęku wyczuwalna jest najczęściej obecność płynu, a na powierzchni wyrostka łokciowego zwykle występują drobne nierówności wynikające głównie z mikrourazów. Diagnostykę warto uzupełnić o badanie RTG (w celu uwidocznienia ewentualnych fragmentów kostnych lub obecności entezofitów) oraz badanie USG [15].

Ból łokcia - terapia przy zapaleniu kaletki 

Do metod terapeutycznych zalicza się:

• nakłucie z aspiracją płynu zapalnego (wykonywane w pierwszym rzucie, czasami wymaga powtórzenia) – w przypadku podejrzenia etiologii bakteryjnej zaleca się wykonanie posiewu z płynu,
• iniekcję steroidową – wykonywaną po punkcji płynu, jedynie w przypadku zapaleń aseptycznych,
• odciążenie kończyny,
• chłodzenie,
• fizjoterapię,
• niesteroidowe leki przeciwzapalne miejscowe lub doustne,
• antybiotykoterapię (w przypadku etiologii bakteryjnej) – początkowo empiryczną, następnie opartą na
• antybiogramie,
• leczenie operacyjne (resekcja kaletki) – jedynie w przypadku zapalenia opornego na leczenia zachowawcze. 

Zmiany zwyrodnieniowe - ból w łokciach

Zwyrodnienie w obrębie łokcia występuje kilkakrotnie częściej u mężczyzn i może mieć charakter pierwotny lub wtórny (na tle zapalenia lub pourazowy) [16].
Do najczęstszych objawów należą:

• ból,
• deformacja,
• przeskakiwanie,
• blokowanie łokcia,
• ograniczenie zakresu ruchów w stawie,
• czasami neuropatia nerwu łokciowego.

W diagnostyce oprócz badania klinicznego podstawą jest badanie RTG (lub ewentualnie tomografia komputerowa) uzupełnione przez USG.
Metody leczenia obejmują:

• leczenie zachowawcze:
  • doustne i miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne,
  • iniekcję hialuronianu lub PRP,
  • fizjoterapię (zarówno kinezyterapia, jak i fizykoterapia);
• leczenie operacyjne:
  • artroskopowy (lub rzadziej otwarty) debridment z ewentualną artrolizą i resekcją osteofitów,
  • synowektomię,
  • endoprotezoplastykę. 

Piśmiennictwo

1. Ahmad Z., Siddiqui N., Abdus-Samee M., Tytherleigh-Strong G. i wsp.  Lateral epicondylitis: a review of pathology and management. N Bone Joint J 2013; 95-B (9): 1158–1164.
2. Calfee R.P., Patel A., DaSilva M.F. i wsp. Management of lateral epicondylitis: current concepts J Am Acad Orthop Surg 2008; 16 (1): 19–29.
3. Cohen M.S., Romeo A.A. Open and arthroscopic management of lateral epicondylitis in the athlete Hand Clin 2009; 25 (3): 331–338.
4. Merrell G., DaSilva M.F. Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis J Hand Surg Am 2009; 34 (6): 1130–1134.
5. Taylor S.A., Hannafin J.A. Evaluation and Management of Elbow Tendinopathy Sports Health. 2012; 4 (5): 384–393.
6. Donaldson O., Vannet N., Gosens T., Kulkarni R. Tendinopathies Around the Elbow Part 2: Medial elbow, distal biceps and triceps tendinopathies. Shoulder Elbow 2014; 6 (1): 47–56.
7. Lund A.T., Amadio P.C. Treatment of cubital tunnel syndrome: perspectives for the therapist. J Hand Ther 2006; 19 (2): 170–178.
8. Palmer B.A., Hughes T.B. Cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2010; 35 (1): 153–163.
9. Boone S., Gelberman R.H., Calfee R.P. The Management of Cubital Tunnel Syndrome J Hand Surg Am 2015; 40 (9): 1897–1904.
10. Soltani A.M., Best M.J., Francis C.S. i wsp. Trends in the surgical treatment of cubital tunnel syndrome: an analysis of the national survey of ambulatory surgery database J Hand Surg Am 2013; 38 (8): 1551–1556.
11. Hashizume H., Nishida K., Nanba Y. i wsp. Non-traumatic paralysis of the posterior interosseous nerve. J Bone Joint Surg Br 1996; 78 (5): 771–776.
12. Awantang M.N., Sherrill J.M., Thomson C.J., Hunt T.R. Radial Nerve Decompression. W: Wiesel S.W. (red.). Operative Techniques in Orthopaedic Surgery. Vol 3. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2011; 2685–2690.
13. Rodner C.M., Tinsley B.A., O’Malley M.P. Pronator syndrome and anterior interosseous nerve syndrome J Am Acad Orthop Surg 2013; 21 (5): 268–275.
14. Baumbach S.F., Lobo C.M., Badyine I. i wsp. Prepatellar and olecranon bursitis: literature review and development of a treatment algorithm. Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134 (3): 359–370.
15. Sayegh E.T., Strauch R.J. Treatment of olecranon bursitis: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134 (11): 1517–1536.
16. Papatheodorou L.K., Baratz M.E., Sotereanos D.G. Elbow arthritis: current concepts. J Hand Surg Am 2013; 38 (3): 605–613.
17. Gallo R.A., Payatakes A., Sotereanos D.G. Surgical options for the arthritic elbow. J Hand Surg Am 2008; 33 (5): 746–759.