Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

31 sierpnia 2018

NR 11 (Sierpień 2018)

Najczęstsze nieurazowe przyczyny bólu łokcia

0 385

Do podstawowych przyczyn dolegliwości bólowych w obrębie łokcia zalicza się zmiany pourazowe, przeciążeniowe lub zapalne. Najczęstsze przyczyny bólu w tej lokalizacji to entezopatie: łokieć tenisisty i łokieć golfisty, neuropatie (np. zespół rowka nerwu łokciowego), zmiany zapalne (zapalenie kaletki łokciowej) oraz zmiany zwyrodnieniowe. Prawidłowo przeprowadzony wywiad oraz badanie kliniczne często pozwalają na wstępne ustalenie prawidłowego rozpoznania. Badania dodatkowe najczęściej wykonywane w celu pogłębienia diagnostyki w obrębie powyższych chorób to badanie radiologiczne, ultrasonograficzne lub elektrofizjologiczne (przy podejrzeniu neuropatii). Często wystarczające jest leczenie zachowawcze, głównie odpoczynek, zmiana przyzwyczajeń czy fizjoterapia. W trudniejszych przypadkach – bardziej zaawansowanych lub niepoddających się leczeniu zachowawczemu – wymagane jest leczenie operacyjne.

Ból łokcia jest dolegliwością często zgłaszaną przez pacjentów w poradni ortopedycznej. Może mieć charakter stały lub przejściowy i często nie jest związany z żadnym urazem. Istnieje wiele przyczyn takich dolegliwości, dlatego podczas przeprowadzania wywiadu oraz badania klinicznego warto ustalić kierunek dalszej diagnostyki oraz leczenia. Do najczęstszych przyczyn bólu w okolicy łokcia zalicza się: entezopatie (np. łokieć tenisisty), neuropatie uciskowe (np. zespół rowka nerwu łokciowego), zmiany zapalne (np. zapalenie kaletki łokciowej), zwyrodnienie lub zmiany pourazowe.

Łokieć tenisisty 

Jest najczęstszą przyczyną bólu w obrębie łokcia. Zalicza się do entezopatii i dotyczy przyczepu ścięgien prostowników palców i nadgarstka do nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Według aktualnej wiedzy u podłoża łokcia tenisisty leżą powtarzające się mikrourazy w obrębie przyczepu, wywołane stałym przeciążaniem prostowników – głównie ECRB (prostownik promieniowy krótki nadgarstka) oraz EDC (prostownik wspólny palców) [1, 2].
Czynności predysponujące:

  • naprzemienne ruchy obrotowe przedramienia (np. praca śrubokrętem),
  • noszenie ciężkich przedmiotów przy wyprostowanym łokciu,
  • nadmierne obciążanie prostowników nadgarstka i palców (np. nieprawidłowa technika gry w tenisa),
  • dysbalans zginaczy i prostowników nadgarstka [3].

Pacjenci z łokciem tenisisty najczęściej zgłaszają ból bocznej strony łokcia z promieniowaniem wzdłuż przedramienia. Czasami towarzyszy temu osłabienie siły mięśniowej.
W badaniu klinicznym uwagę zwracają:

  • tkliwość palpacyjna w rzucie nadkłykcia bocznego kości ramiennej,
  • dodatnie testy oporowe – zgięcie grzbietowe nadgarstka, wyprost palców, 
  • dodatni test krzesła,
  • towarzysząca niekiedy objawom neuropatia nerwu międzykostnego tylnego (posterior interosseus nerve – PIN).

W diagnostyce oprócz wywiadu klinicznego i dokładnego badania przedmiotowego uzupełniająco można wykonać badanie radiologiczne (RTG) łokcia oraz ultrasonograficzne (USG) obrazujące miejsce przyczepu oraz strukturę ścięgien.
Metody leczenia obejmują:

  • leczenie zachowawcze (skuteczne w ok. 95%):
    • odpoczynek,
    • modyfikację przyzwyczajeń (np. zmiana techniki w sporcie czy dobór odpowiedniego sprzętu),
    • niesteroidowe leki przeciwzapalne,
    • miejscowe stosowanie leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych,
    • fizjoterapię – terapia manualna, kinezyterapia oraz fizykoterapia,
    • ortezę (opaska zakładana poniżej przyczepu ścięgien w celu ich odciążenia),
    • ostrzyknięcie steroidem – szczególnie skuteczne w początkowym okresie choroby oraz przy pojawieniu się stanu zapalnego,
    • łuskę gipsową lub ortezę odciążającą prostowniki nadgarstka,
    • miejscowe podanie osocza bogatopłytkowego (platelet rich plasma – PRP) [4];
  • leczenie operacyjne (stosowane w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego):
    • otwarte obniżenie przyczepu prostowników do nadkłykcia bocznego z jednoczasową resekcją zwapnień,
    • artroskopowe uwolnienie przyczepu ścięgien [3, 4],
    • przezskórne uwolnienie przyczepu prostowników (rzadziej stosowane).
Zdj. 1 Tkliwość w rzucie nadkłykcia bocznego (łokieć tenisisty)

Łokieć golfisty

To druga częsta entezopatia występująca w obrębie łokcia. Dotyczy przyczepu ścięgien (głównie mięśnia nawrotnego obłego oraz zginacza nadgarstka łokciowego) do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Choroba ta powstaje w podobnym mechanizmie jak łokieć tenisisty i dotyczy głównie osób, które przeciążają ścięgna zginaczy nadgarstka oraz wykonują wielokrotnie powtarzane ruchy obrotowe przedramienia [5].
W badaniu klinicznym występują:

  • tkliwość palpacyjna w rzucie nadkłykcia przyśrodkowego,
  • dodatnie testy oporowe: bolesne oporowane zgięcie nadgarstka oraz pronacja przedramienia,
  • czasami obrzęk i zaczerwienienie w okolicy przyczepu,
  • możliwe współwystępowanie neuropatii nerwu łokciowego na poziomie rowka.

Metody terapeutyczne są analogiczne jak w przypadku łokcia tenisisty [6].

Neuropatie uciskowe w okolicy łokcia

Neuropatia nerwu łokciowego na poziomie rowka nerwu łokciowego (zespół rowka nerwu łokciowego)
Nerw łokciowy na wysokości łokcia przechodzi w obrębie rowka nerwu łokciowego, ograniczonego przez nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej, więzadło ramienno-łokciowe oraz rozcięgno zginacza łokciowego nadgarstka. W tej lokalizacji najczęściej dochodzi do ucisku na nerw łokciowy powodującego objawy neuropatii. To druga co do częstości występowania neuropatia uciskowa kończyny górnej (po zespole kanału nadgarstka) [7]. Do czynników zwiększających ryzyko występowania tej neuropatii zalicza się:

  • płeć męską (3–8 razy częściej) – ze względu na mniejszą ilość tkanki tłuszczowej chroniącej nerw przed uciskiem,
  • pracę wymagającą długotrwałego zgięcia łokcia, np. długotrwałe rozmowy przez telefon,
  • pracę fizyczną z przeciążaniem łokcia,
  • ucisk nerwu w rowku wywołany obecnością patologicznej tkanki (np. guz),
  • szczupłą budowę ciała  – brak ochrony zapewnionej przez tkankę tłuszczową,
  • przebyte urazy w obrębie łokcia, 
  • zmiany reumatyczne (np. w przebiegu  reumatoidalnego zapalenia stawów),
  • choroby zapalne,
  • nadmierną koślawość łokcia, 
  • choroby wywołujące nadmierną wiotkość stawową,
  • niestabilność łokcia [7, 8].

Przebieg neuropatii może być różnorodny. U części pacjentów objawy pojawiają się okresowo i nie są uciążliwe, jednak w niektórych przypadkach występuje znacząca i szybko postępująca dysfunkcja nerwu z silnymi dolegliwościami bólowymi. Najczęściej zgłaszane objawy to: ból i drętwienia promieniujące od łokcia do palca małego i serdecznego (dotyczą one zarówno strony dłoniowej, jak i grzbietowej), osłabienie siły ręki oraz zaburzenia czucia w dystrybucji nerwu łokciowego. 
Badanie klinicznie może wykazać:

  • osłabienie czucia delikatnego w dystrybucji nerwu łokciowego (przedramię i ręka po stronie łokciowej, palec serdeczny i mały),
  • osłabienie odwodzenia i przywodzenia palców,
  • deformację szponiastą palca małego i serdecznego,
  • dodatni test Fromenta (wywołany osłabieniem przywiedzenia kciuka), 
  • zaburzenia troficzne w dystrybucji nerwu łokciowego,
  • występowanie objawu Tinela nad rowkiem nerwu łokciowego,
  • dodatni test zgięcia łokcia – drętwienie palca małego i serdecznego wywołane utrzymaniem zgiętego łokcia poniżej 60 sekund,
  • czasami wyczuwalną niestabilność nerwu łokciowego podczas ruchów łokcia (jego przemieszczanie z rowka nerwu łokciowego).

W diagnostyce neuropatii najważniejsze są dokładny wywiad kliniczny oraz badanie przedmiotowe; W przypadku podejrzenia nieprawidłowości kostnych wskazane jest wykonanie RTG łokcia w 2 projekcjach. W przypadku wątpliwości pomocne jest również badanie USG (szczególnie do oceny ewentualnej niestabilności nerwu) oraz elektrofizjologiczne [9].
Metody terapeutyczne obejmują:

  • leczenie zachowawcze (wskazane u pacjentów bez deficytów ruchowych oraz z niewielkimi, okresowymi objawami neuropatii):
    • leki doustne (niesteroidowe leki przeciwzapalne, suplementacja witaminami z grupy B), 
    • fizjoterapię – szczególnie neuromobilizacja, 
    • ortezę na noc (uniemożliwiająca pełne zgięcie łokcia),
    • ograniczenie aktywności powodujących objawy, 
    • zmianę przyzwyczajeń (np. używanie słuchawek do rozmów telefonicznych),
    • odpoczynek (w przypadku przeciążenia);
  • leczenie operacyjne (gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy lub występują deficyty ruchowe):
    • otwarte lub endoskopowe odbarczenie nerwu łokciowego – nie wymaga unieruchomienia pooperacyjnego,
    • transpozycję przednią nerwu łokciowego – w przypadku niestabilności nerwu – w okresie pooperacyjnym stosuje się łuskę gipsową ramienną przez 3 tygodnie (łokieć w zgięciu 90 stopni, nadgarstek w pozycji pośredniej, palce wolne) [10].

Neuropatia nerwu międzykostnego tylnego – zespół supinatora
Jest to rzadsza neuropatia od zespołu rowka nerwu łokciowego, często pomijana w badaniu klinicznym. Częściej występuje ona u mężczyzn, a predysponowani do niej są pracownicy fizyczni oraz kulturyści. Najczęstszym miejscem ucisku na nerw międzykostny tylny (posterior interosseus nerve – PIN) jest arkada Frosche’a – proksymalny brzeg mięśnia supinatora [11].
Do objawów neuropatii PIN zalicza się:

  • piekący ból w okolicy bocznej łokcia i przedramienia, często promieniujący dystalnie lub proksymalnie, 
  • nasilenie objawów przez powtarzające się ruchy obrotowe przedramienia, szczególnie przy wyprostowanym łokciu,
  • czasami współwystępowanie z łokciem tenisisty (dlatego u każdego pacjenta z tą entezopatią należy również wykluczyć obecność neuropatii PIN),
  • bardzo rzadko m...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy