Dołącz do czytelników
Brak wyników

Niskoenergetyczne złamania kręgów w przebiegu osteoporozy

Artykuł | 23 lipca 2018 | NR 2
364

Niskoenergetyczne złamania kręgów są częstym powodem porad udzielanych przez lekarzy pierwszego kontaktu, ortopedów i innych specjalistów. Problem dotyczy zwykle osób starszych, głównie kobiet, chorujących na osteoporozę. Ocenia się, że u 25% kobiet w wieku pomenopauzalnym wystąpi co najmniej jedno złamanie kompresyjne w obrębie kręgosłupa. Pojedyncze złamanie kompresyjne kręgu pięciokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnych złamań. Najczęstszą lokalizacją jest połowa części piersiowej kręgosłupa (Th7, Th8) oraz okolica piersiowo-lędźwiowa (Th12, L1). Chorzy mogą odczuwać silny ból grzbietu, co prowadzi do zmniejszonej aktywności, ogólnego osłabienia i depresji. Stwierdzono, że śmiertelność u tych chorych wzrasta stosownie do liczby złamanych kręgów. Około 30% chorych nie odpowiada na leczenie zachowawcze [1].

Cel: Przedstawienie problemu złamań osteoporotycznych kręgów oraz metod leczniczych aktualnie stosowanych w ortopedii.

Objawy

Objawy kliniczne w przypadku złamań wolno postępujących pozostają „nieme”, a diagnoza stawiana jest przypadkowo podczas radiologicznej oceny klatki piersiowej lub brzucha z innych przyczyn. Stwierdzono, że w 50% radiogramów klatki piersiowej niezauważone pozostają osteoporotyczne złamania kręgów. Pierwszym objawem złamania „niemego” może być pogłębiona kifoza piersiowa czy obniżenie wzrostu chorego, powikłane czasem zaburzeniami oddychania czy refluksem żołądkowo-przełykowym. W przypadkach ostrych złamań dominuje miejscowy silny ból w obrębie części piersiowej i/lub lędźwiowej kręgosłupa. Może do nich dojść podczas niewielkiego urazu, nagłej zmiany pozycji czy silnego kaszlu. Ból lokalizuje się w linii pośrodkowej tułowia, często promieniuje bocznie, do przodu w okolicę brzucha oraz do kolców biodrowych tylnych górnych. Zaostrzenie objawów stwierdza się podczas siedzenia, przeprostu tułowia, próby Valsalvy. Badanie palpacyjne wyrostków kolczystych w zajętej okolicy nasila objawy. Często towarzyszy mu wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych. Po epizodzie ostrego złamania ból może z czasem stopniowo ustępować, może też przejść w postać przewlekłą, istotnie ograniczając funkcjonowanie chorego, zmianę pozycji i wykonywanie podstawowych czynności życiowych. Część chorych właściwie odpowiada na niesterydowe leki przeciwbólowe, u innych konieczne staje się zastosowanie opioidów [2].

Diagnostyka 

Diagnostyka obrazowa ma kluczowe znaczenie dla stwierdzenia złamania kręgu i oceny ryzyka kolejnych epizodów. Złamanie jednego kręgu zwiększa pięciokrotnie ryzyko złamania kolejnych. Trzykrotnie natomiast zwiększa ryzyko złamania w obrębie stawu biodrowego. Standardowym badaniem jest radiogram w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Właściwą ocenę mogą utrudniać warianty anatomiczne kręgów, progresja wcześniejszego złamania, przebyta choroba Scheuermanna czy zmiany blaszek krańcowych kręgów w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Ocena czasu złamania, czyli odróżnienie ostrego od przewlekłego, często nie jest możliwa. W złamaniu ostrym widoczne są ostro odgraniczone linie złamania oraz wyraźny brak ciągłości cienkiej kości korowej. Złamanie przewlekłe charakteryzuje sklerotyzacja linii złamania i grubsza kość korowa w miejscu przerwania jej ciągłości. Tomografia komputerowa ma znaczenie dla przestrzennej oceny morfologii złamanego kręgu i ewentualnej penetracji struktur kostnych do kanału kręgowego. Zastosowanie rezonansu magnetycznego ujawnia przypadki niewykryte na klasycznym radiogramie i ułatwia ocenę czasową złamania. Pozwala też różnicować, czy tłem złamania była osteoporoza, nowotwór, czy uraz [3]. Stanowi pomoc w ocenie struktur nerwowych kanału kręgowego.

Wartość kliniczną omówionych metod obrazuje zdjęcie 1 przedstawiające złamanie kompresyjne kręgu L3 u 83-letniej chorej zobrazowane za pomocą: klasycznego radiogramu (złamanie kompresyjne), tomografii komputerowej (migracja odłamów do kanału kręgowego) oraz rezonansu magnetycznego (modelowanie struktur nerwowych kanału kręgowego) (zdj. 1).

Klasyfikacja

Półilościową metodę oceny złamań opartą o radiogramy boczne kręgosłupa opisał Genant w 1993 r. [4, 5]. Opiera się ona na opisie kształtu złamania oraz na stopniu obniżenia przedniej, tylnej i środkowej wysokości trzonu kręgu. Morfologicznie wyróżnia się złamanie klinowe (rys. 1b, c, d), dwuwklęsłe (rys. 1e, f, g) i zmiażdżeniowe (rys. 1h, i, j). Wyróżnia się też cztery stopnie złamań: stopień 0 – kręg prawidłowy (rys. 2a), stopień 1 – złamanie minimalne, obniżenie o 20–25% (rys. 1b, e, h), stopień 2 – złamanie umiarkowane, obniżenie o 25–40% (rys. 1c, f, i), stopień 3 – złamanie ciężkie, obniżenie o ponad 40% (rys. 1d, g, j).

Profilaktyka

Statystycznie najczęstszą bezpośrednią przyczyną złamań są upadki. Profilaktyka złamań polega na modyfikacji lub usuwaniu czynników ryzyka ich występowania. Wśród poznanych czynników predysponujących do upadku wymienia się czynniki środowiskowe, medyczne oraz nerwowe i mięśniowo-szkieletowe. Pierwsza grupa to: brak uchwytów i miejsc podparcia w łazience, zbyt słabe oświetlenie w domu, luźno ułożone chodniki bez przymocowania do podłoża, śliskie nawierzchnie oraz przeszkody znajdujące się w przejściach. Do czynników medycznych zalicza się: objawy lękowe lub pobudzenie chorego, wiek, zaburzenia rytmu serca, depresję, odwodnienie, niedożywienie, niedobór witaminy D poniżej 30 ng/ml, hipotonię ortostatyczną, upośledzenie wzroku, leki sedatywne, przeciwpadaczkowe czy opioidowe, przebyte upadki lub lęk przed upadkiem, upośledzenie funkcji poznawczych, zmniejszoną sprawność umysłową, nagłe nietrzymanie moczu. Czynniki nerwowe i mięśniowo-szkieletowe to: hiperkifotyzacja tułowia, zaburzenia równowagi, niewydolność chodu, upośledzenie propriocepcji, osłabienie siły mięśniowej oraz szereg chorób wewnętrznych szerzej omówionych w literaturze [6]. 

Ocena ryzyka złamań osteoporotycznych

Badania epidemiologiczne wskazują, że co najmniej połowa złamań niskoenergetycznych występuje u osób z osteopenią, częściej niż ze stwierdzoną osteoporozą. Populacyjne zmniejszenie liczby złamań osteoporotycznch wymaga właściwej identyfikacji osób narażonych i wdrożenia leczenia. W celu oceny dziesięcioletniego ryzyka złamań osteoporotycznych Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) wprowadziła algorytm FRAX®, który bierze pod uwagę kliniczne czynniki ryzyka, gęstość kości oraz dane epidemiologiczne specyficzne dla danego kraju. Ocenia on ryzyko złamania w obrębie stawu biodrowego oraz ogólne ryzyko złamań, w tym kręgów. Kalkulator w wersji polskiej znajduje się na stronie www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=po. Czynniki ryzyka brane pod uwagę to gęstość kości w szyjce kości udowej, przebyte złamania, złamania biodra u rodziców, wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) chorego, pochodzenie etniczne, nikotynizm, spożycie alkoholu, stosowanie sterydów, reumatoidalne zapalenie stawów i wtórną osteoporozę. Oceny dokonuje się dla kobiet i mężczyzn w wieku 40–90 lat dotychczas nieleczonych z powodu osteoporozy. Zaleca się włączenie leczenia u chorych z większym lub równym 3-procentowym ryzykiem złamania w obrębie stawu biodrowego oraz większym lub równym 20-procentowym ogólnym ryzykiem złamania. Stosowanie tego prostego algorytmu ułatwia ocenę, selekcję i wdrożenie profilaktyki i leczenia chorych już na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej [7].

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze opiera się na fizjoterapii i farmakoterapii. Termoterapia, terapia manualna, leczenie przeciwbólowe i leżenie mogą przynieść istotną poprawę w postaci remisji objawów bólowych, jednak długotrwałe unieruchomienie zwiększa ryzyko zakrzepicy i powoduje pogorszenie stanu ogólnego chorego. Stosowanie gorsetu Jevette’a, mimo że często zalecane, stało się kontrowersyjne, gdy stwierdzono, że jego przewlekłe użycie powoduje nadmierny nacisk na tylną kolumnę kręgosłupa. Podstawowe znaczenie ma program ćwiczeń, dostosowany indywidualnie i mający na celu wzmacnianie mięśni grzbietu [8]. Wczesna pionizacja i mobilizacja chorego ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu powikłań zakrzepowych czy infekcji dróg oddechowych. Kinezyterapia powinna skupiać się raczej na ćwiczeniach przeprostu niż zginania tułowia [9, 10].

Istotną rolę odgrywają ćwiczenia właściwego obciążania kręgosłupa. Należy wyłączyć ćwiczenia spinania brzucha oraz przysiady. Ćwiczenia pilates stanowią wartościową alternatywę dla poprawy komfortu tych chorych [11]. W przy-
padkach z zaburzeniami równowagi konieczny jest trening proprioceptywny [2]. Farmakoterapia w złamaniach osteoporotycznych jest szeroko opisana w odpowiedniej literaturze i polega na kontroli bólu, suplementacji wapnia z witaminą D oraz zastosowaniu leków przeciwosteoporotyczych indywidualnie dobranych spośród następujących grup: bisfosfoniany, kalcytonina, estrogeny, raloksyfen, parathormon, teraparatyd czy denosumab [6]. 

Leczenie operacyjne

U chorych niereagujących na leczenie zachowawcze stosuje się zabiegi operacyjne, zwykle mało inwazyjne, polegające na przezskórnej augmentacji kręgu cementem kostnym. W przypadkach niestabilności i/lub wtórnej stenozy kanału kręgowego, stosuje się odbarczenie struktur nerwowych i/lub stabilizację złamanej części kręgosłupa. 

Wertebroplastyka i kifoplastyka balonowa są szeroko rozpowszechnionymi procedurami o ustalonej wartości w leczeniu ostrych i podostrych osteoporotycznych złamań kręgów. Metody oparte są na wprowadzeniu cementu kostnego do kości gąbczastej trzonu kręgu w celu zniesienia bólu związanego ze złamaniem kompresyjnym, stabilizacji wewnętrznej, profilaktyki progresji złamania i kifotyzacji zajętej części kręgosłupa. Obie metody powodują remisję objawów ze stosunkowo niewielkim ryzykiem operacyjnym pod warunkiem wykonania przez doświadczonego specjalistę. Kifoplastyka balonowa jest modyfikacją wertebroplastyki i polega na przygotowaniu przestrzeni wewnątrz kręgu przed wprowadzeniem cementu kostnego. Zabiegi wykonywane są pod kontrolą fluoroskopii. Przed zabiegiem operator ustala szczegółowo lokalizację uszkodzonego kręgu i zaznacza na skórze punkt wejścia. Następnie, po nacięciu skóry, wprowadza kaniulę, tak aby jej końcówka znalazła się w trzonie kręgu, nie uszkadzając po drodze struktur nerwowych. Wykorzystuje się trzy dostępy: przeznasadowy, przynasadowy i skośny (rys. 2), zależnie od poziomu kręgosłupa, typu złamania oraz od preferencji operatora. Po potwierdzeniu właściwego położenia końcówki kaniuli wprowadza się przez nią przygotowany na miejscu cement kostny, uważając, by nie doszło do jego wynaczynienia. Cały...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy