Najczęstsze neuropatie uciskowe w obrębie kończyny górnej

Neuropatie uciskowe są najczęstszym typem neuropatii [1], a ich powstawanie spowodowane jest względnym uciskiem na nerw przez sąsiadujące z nim struktury lub wtórnym uciskiem struktur spowodowanym obrzękiem samego nerwu. W związku z tym najłatwiej o taką sytuację w miejscach anatomicznych przewężeń. Należy również pamiętać o częstym występowaniu tzw. zespołu wielopoziomowego ucisku (double crash syndrome), czyli obrzęku nerwu w stosunku do proksymalnej kompresji, najczęściej w przebiegu dyskopatii [2].

Objawy neuropatii uciskowych mogą dotyczyć każdego z rodzaju włókien tworzących dany nerw, dlatego podczas badania pod kątem neuropatii należy ocenić zarówno funkcję ruchową, czuciową, jak i autonomiczną nerwu.

Badanie funkcji ruchowej nerwu obejmuje ocenę siły mięśni unerwianych przez dany nerw, ocenianej w skali Lovetta oraz ocenę ewentualnych zaników mięśniowych. W przypadku uszkodzenia włókien ruchowych w pierwszej kolejności dochodzi do osłabienia siły mięśniowej, co w konsekwencji daje postępujące zaniki mięśniowe i charakterystyczne deformacje w obrębie ręki. Badając funkcję czuciową nerwu, należy ocenić czucie delikatne, rozdzielczość czucia (za pomocą dyskryminatora), czucie temperatury oraz orientację czucia. W przypadku neuropatii uciskowych często w początkowych etapach zachowana jest prawidłowa funkcja czuciowa nerwu, która jednak stopniowo pogarsza się, powodując najczęściej osłabienie lub nawet zniesienie czucia delikatnego.

W przypadku uszkodzenia włókien autonomicznych dochodzi do upośledzenia reakcji nerwu na zmiany temperatury, co często niesie ze sobą gorszą tolerancję zimna. Zaburzona jest również regulacja potliwości, a to daje objaw suchej opuszki ze zmianami troficznymi w obrębie skóry [3].

Do najczęstszych neuropatii w obrębie kończyny górnej należą: zespół kanału nadgarstka (ZKN) oraz neuropatia nerwu łokciowego na poziomie rowka nerwu łokciowego [zespół rowka nerwu łokciowego (ZRNŁ)]. Rzadziej występują neuropatia nerwu łokciowego na poziomie kanału Guyona, neuropatia nerwu międzykostnego tylnego (ang. posterior interosseus nerve – PIN), zespół pronatora lub inne.

Zespół kanału nadgarstka 

Jest najczęstszą neuropatią obwodową (1–10% populacji) [4]. Wywołany jest przez ucisk na nerw pośrodkowy w miejscu jego przejścia przez kanał nadgarstka – przestrzeń ograniczona przez kości nadgarstka od strony przyśrodkowej, grzbietowej i bocznej, a od strony dłoniowej przez więzadło poprzeczne nadgarstka. W kanale tym nerw pośrodkowy przebiega powierzchownie w stosunku do towarzyszących mu 9 ścięgien zginaczy palców. Nawet niewielkie poszerzenie struktur kanału nadgarstka może dawać objawy dysfunkcji nerwu pośrodkowego. Do czynników potencjalnie dających kompresję nerwu zalicza się guzy tkanek miękkich i kości, gangliony, osteofity, blizny, złamania, zwichnięcia, krwiaki, anomalie anatomiczne, oparzenia. Najczęściej jednak ZKN określany jest jako idiopatyczny i związany jest z przerostem błony maziowej. 

Aby dokonać prawidłowego rozpoznania, najważniejszy jest dokładny wywiad i badanie kliniczne. W przypadku wątpliwości należy poszerzyć diagnostykę o badanie elektrofizjologiczne i ultrasonograficzne (USG).

Objawy najczęściej zgłaszane przez pacjentów to drętwienia, mrowienia i bóle w obrębie nadgarstka i ręki, szczególnie w nocy lub w trakcie wysiłku, zaburzenia czucia w obrębie palców I–III i utrudnione wykonywanie czynności precyzyjnych (np. zapinanie guzików, podnoszenie monet) oraz gorsza tolerancja ręki na zimno [5].

W badaniu klinicznym zwracają uwagę następujące objawy:

• zaburzenia czucia w dystrybucji nerwu pośrodkowego (palce I–III i ½ promieniowa palca IV);
• zaburzenia troficzne opuszek palców – suchość, ścieńczenie; 
• osłabienie siły mięśniowej odwodziciela krótkiego kciuka (ang. abductor pollicis brevis – APB), a w późniejszym etapie jego zanik;
• dodatnie testy prowokacyjne:

1. objaw Tinela – opukiwanie nad kanałem nadgarstka wywołujące drętwienia i parestezje w dystrybucji nerwu pośrodkowego,
2. objaw Phalena – drętwienia wywołane maksymalnym dłoniowym zgięciem nadgarstka w czasie poniżej 30 sekund,
3. objaw Durkana – ucisk kciukiem nad kanałem nadgarstka wywołujący drętwienia w czasie poniżej 30 sekund.

Pierwszym etapem leczenia ZKN jest terapia zachowawcza. Należy zalecić pacjentowi przygotowanie prawidłowego stanowiska pracy eliminującego nieprawidłowe ustawienie nadgarstka (np. specjalna podkładka pod mysz komputerową) lub czasowy odpoczynek od czynności wywołujących dolegliwości. W przypadku silnych dolegliwości nocnych warto zalecić stosowanie ortezy unieruchamiającej nadgarstek w pozycji pośredniej na noc przez ok. 4 tygodnie. Często stosuje się również ostrzyknięcie sterydem kanału nadgarstka. Iniekcja taka daje u większości pacjentów znaczące zmniejszenie dolegliwości oraz stanowi potwierdzenie diagnozy ZKN. Dodatkowo stosuje się również farmakoterapię doustną [niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), diuretyki, suplementację witaminami z grupy B] oraz fizjoterapię (szczególnie neuromobilizacje) [5, 6].

W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym przez okres ok. 6 miesięcy zalecane jest leczenie operacyjne. Są jednak pacjenci, u których pierwszym krokiem postępowania powinno być skierowanie na operację. Do przesłanek takich zalicza się:

• wiek powyżej 50. r.ż.,
• stałe parestezje,
• zanik mięśni kłębu kciuka,
• patologiczne struktury w kanale nadgarstka.

Leczenie operacyjne w ZKN przynosi bardzo dobre efekty i polega na przecięciu troczka zginaczy metodą otwartą lub endoskopową. Typowe odbarczenie nerwu pośrodkowego nie wymaga unieruchomienia pooperacyjnego [7].

Zespół rowka nerwu łokciowego 

Jest drugą co do częstości neuropatią uciskową w obrębie kończyny górnej i dotyczy ucisku na nerw łokciowy na wysokości łokcia, gdzie przebiega on w rowku ograniczonym przez nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej, więzadło ramienno-łokciowe oraz rozcięgno rozdzielające głowy mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka. Do powstania neuropatii na tym poziomie predysponują zajęcia zmuszające do wykonywania częstych ruchów zgięcia łokcia (np. długie rozmowy telefoniczne), silnego przeciążenia lub stałego ucisku w okolicy rowka. Szacuje się, że 3–8 razy częściej ZRNŁ występuje u mężczyzn, co może mieć związek z mniejszą ilością tkanki tłuszczowej stanowiącej tu czynnik ochronny dla nerwu.

Wiadomo też, że osoby otyłe chorują znacznie rzadziej. Dawne urazy oraz jakiekolwiek nieprawidłowości w obrębie łokcia również mogą predysponować do pojawienia się objawów neuropatii nerwu łokciowego [8].

Do charakterystycznych objawów zgłaszanych przez pacjenta zalicza się: ból i drętwienia promieniujące od łokcia do palca małego i serdecznego zarówno po stronie dłoniowej, jak i grzbietowej ręki, osłabienie czucia 
w dystrybucji nerwu łokciowego oraz osłabienie siły ręki [9].
W badaniu klinicznym występować mogą:

• zaburzenia czucia w dystrybucji nerwu łokciowego (łokciowa strona przedramienia i ręki, powierzchnia dłoniowa oraz grzbietowa palca małego i częściowo serdecznego),
• osłabienie siły mięśni wewnętrznych ręki oraz kłębiku – osłabione odwodzenie i przywodzenie palców, szponiasta deformacja palca małego i serdecznego,
• osłabienie przywodziciela kciuka – test Fromenta – pacjenta prosi się o przytrzymanie kartki papieru pomiędzy kciukiem a wskazicielem poprzez przywodzenie prostego kciuka,
• zaburzenia troficzne w dystrybucji nerwu łokciowego,
• dodatni objaw Tinela znad rowka nerwu łokciowego,
• dodatni test zgięcia łokcia – pojawienie się drętwień palca małego po czasie krótszym niż 60 sekund maksymalnego zgięcia łokcia,
• rzadziej niestabilność nerwu łokciowego powodująca jego przemieszczanie z rowka w trakcie ruchów łokcia.

W przypadku podejrzenia ZRNŁ warto wykonać badanie rentgenograficzne (RTG) łokcia w celu wykluczenia patologii kostnych. Pomocne może być również badanie elektrofizjologiczne oraz USG, szczególnie w przypadku podejrzenia niestabilności nerwu łokciowego.

Leczenie zachowawcze zarezerwowane jest dla pacjentów bez deficytów ruchowych, z przemijającymi objawami neuropatii. Zastosowanie mają tu leki doustne (NLPZ, suplementacja witaminami z grupy B), fizjoterapia z neuromobilizacją, ograniczenie aktywności powodujących objawy oraz stosowanie na noc ortezy uniemożliwiającej pełne zgięcie łokcia. Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy lub badanie kliniczne wykazuje uszkodzenie włókien nerwowych, wskazane jest leczenie operacyjne – otwarte lub endoskopowe odbarczenie nerwu łokciowego, niewymagające unieruchomienia w okresie pooperacyjnym. W przypadku stwierdzenia niestabilności nerwu wykonuje się dodatkowo jego transpozycję przednią, a następnie stosuje się łuskę gipsową ramienną przez okres 3 tygodni (łokieć w zgięciu 90 stopni, nadgarstek w pozycji pośredniej, palce wolne) [9, 10].

Zespół kanału Guyona

Kanał Guyona jest przestrzenią utworzoną przez kość grochowatą, haczyk kości haczykowatej i więzadło poprzeczne nadgarstka, zawierającą nerw łokciowy z towarzyszącą tętnicą łokciową. Jest to kolejne, jednak rzadsze, miejsce ucisku na nerw łokciowy. Często towarzyszy neuropatii nerwu łokciowego na poziomie łokcia. Oprócz typowych dla neuropatii przyczyn powodować go mogą gangliony nadgarstka, złamania w obrębie kości haczykowatej oraz zaburzenia w obrębie tętnicy łokciowej (np. malformacje, tętniaki). Częściej występuje również u osób wykonujących prace manualne z podpieraniem nadgarstka na poziomie kanału Guyona lub przymusowym zginaniem nadgarstka.
Objawy zgłaszane przez pacjenta mogą dotyczyć zarówno włókien czuciowych, jak i ruchowych czy autonomicznych i są to drętwienia i bóle ręki w dystrybucji nerwu łokciowego, zmiany troficzne palców IV i V oraz osłabienie siły lub zaniki mięśniowe charakterystyczne dla dysfunkcji nerwu łokciowego.

W badaniu klinicznym charakterystyczne są:

• zaburzenia czucia w obrębie palca małego i częściowo serdecznego, ale jedynie po ich dłoniowej stronie (różnicowanie z neuropatią na poziomie rowka),
• dodatni objaw Tinela znad kanału Guyona,
• dodatni objaw Phalena – badany jak przy ZKN, ale drętwienia występują w obrębie palców IV–V,
• dodatni objaw Fromenta.

W leczeniu zachowawczym zastosowanie znajdują wszystkie wyżej wymienione metody. Natomiast w przypadku braku poprawy lub w zaawansowanych stadiach wykonuje się operacyjne odbarczenie nerwu łokciowego na poziomie kanału Guyona, niewymagające unieruchomienia w okresie pooperacyjnym [1].

Neuropatia nerwu międzykostnego tylnego – zespół supinatora

Jest najczęstszą neuropatią uciskową dotyczącą nerwu promieniowego. Występuje częściej u mężczyzn, szczególnie u pracowników fizycznych oraz kulturystów. Istnieje kilka struktur anatomicznych, które mogą powodować ucisk na PIN, jednak najczęstszą z nich jest arkada Frosche’a, stanowiąca proksymalny brzeg mięśnia supinatora [11].

Neuropatia PIN objawia się bólami w okolicy bocznej łokcia i przedramienia z promieniowaniem dystalnym lub proksymalnym, o charakterze piekącym oraz osłabieniem siły prostowania palców przy zachowanej dobrej sile prostowników nadgarstka. Często nasilenie objawów wywołane jest powtarzanymi ruchami obrotowymi przedramienia, szczególnie przy wyprostowanym łokciu. U części pacjentów współwystępuje z łokciem tenisisty. 

W badaniu klinicznym notuje się bolesność palpacyjną w okolicy dystalnej od głowy kości promieniowej, nasilenie objawów podczas biernej pronacji przedramienia z uciskiem na PIN lub podczas oporowanej supinacji przedramienia oraz osłabione prostowanie palców z bólem w okolicy PIN. W celu uzupełnienia diagnostyki bardzo przydatne jest wykonanie badania elektrofizjologicznego i USG. W pierwszym etapie podejmuje się próbę leczenia zachowawczego: leki doustne (głównie NLPZ), odciążenie kończyny oraz fizjoterapia. Zastosowanie ma tutaj również iniekcja sterydowa [11, 12].W przypadku przyczyny anatomicznej (np. guz), braku poprawy po ok. 3 miesiącach leczenia zachowawczego lub zaawansowanego stadium choroby, wskazane jest leczenie operacyjne polegające na odbarczeniu nerwu międzykostnego tylnego z przecięciem włókien supinatora, w przypadku guza – usunięcie zmiany.