828
Neuropatie uciskowe są jednym z częstych powodów wizyty u lekarza ortopedy, ale również u lekarza rodzinnego, reumatologa, neurologa lub chirurga. Często objawy podawane przez pacjenta są bardzo charakterystyczne i uzupełnione o dokładne badanie kliniczne, dają podstawę do postawienia prawidłowej diagnozy.
Neuropatie uciskowe są najczęstszym typem neuropatii [1], a ich powstawanie spowodowane jest względnym uciskiem na nerw przez sąsiadujące z nim struktury lub wtórnym uciskiem struktur spowodowanym obrzękiem samego nerwu. W związku z tym najłatwiej o taką sytuację w miejscach anatomicznych przewężeń. Należy również pamiętać o częstym występowaniu tzw. zespołu wielopoziomowego ucisku (double crash syndrome), czyli obrzęku nerwu w stosunku do proksymalnej kompresji, najczęściej w przebiegu dyskopatii [2].
POLECAMY
Objawy neuropatii uciskowych mogą dotyczyć każdego z rodzaju włókien tworzących dany nerw, dlatego podczas badania pod kątem neuropatii należy ocenić zarówno funkcję ruchową, czuciową, jak i autonomiczną nerwu.
Badanie funkcji ruchowej nerwu obejmuje ocenę siły mięśni unerwianych przez dany nerw, ocenianej w skali Lovetta oraz ocenę ewentualnych zaników mięśniowych. W przypadku uszkodzenia włókien ruchowych w pierwszej kolejności dochodzi do osłabienia siły mięśniowej, co w konsekwencji daje postępujące zaniki mięśniowe i charakterystyczne deformacje w obrębie ręki. Badając funkcję czuciową nerwu, należy ocenić czucie delikatne, rozdzielczość czucia (za pomocą dyskryminatora), czucie temperatury oraz orientację czucia. W przypadku neuropatii uciskowych często w początkowych etapach zachowana jest prawidłowa funkcja czuciowa nerwu, która jednak stopniowo pogarsza się, powodując najczęściej osłabienie lub nawet zniesienie czucia delikatnego.
W przypadku uszkodzenia włókien autonomicznych dochodzi do upośledzenia reakcji nerwu na zmiany temperatury, co często niesie ze sobą gorszą tolerancję zimna. Zaburzona jest również regulacja potliwości, a to daje objaw suchej opuszki ze zmianami troficznymi w obrębie skóry [3].
Do najczęstszych neuropatii w obrębie kończyny górnej należą: zespół kanału nadgarstka (ZKN) oraz neuropatia nerwu łokciowego na poziomie rowka nerwu łokciowego [zespół rowka nerwu łokciowego (ZRNŁ)]. Rzadziej występują neuropatia nerwu łokciowego na poziomie kanału Guyona, neuropatia nerwu międzykostnego tylnego (ang. posterior interosseus nerve – PIN), zespół pronatora lub inne.
Zespół kanału nadgarstka
Jest najczęstszą neuropatią obwodową (1–10% populacji) [4]. Wywołany jest przez ucisk na nerw pośrodkowy w miejscu jego przejścia przez kanał nadgarstka – przestrzeń ograniczona przez kości nadgarstka od strony przyśrodkowej, grzbietowej i bocznej, a od strony dłoniowej przez więzadło poprzeczne nadgarstka. W kanale tym nerw pośrodkowy przebiega powierzchownie w stosunku do towarzyszących mu 9 ścięgien zginaczy palców. Nawet niewielkie poszerzenie struktur kanału nadgarstka może dawać objawy dysfunkcji nerwu pośrodkowego. Do czynników potencjalnie dających kompresję nerwu zalicza się guzy tkanek miękkich i kości, gangliony, osteofity, blizny, złamania, zwichnięcia, krwiaki, anomalie anatomiczne, oparzenia. Najczęściej jednak ZKN określany jest jako idiopatyczny i związany jest z przerostem błony maziowej.
Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na ZKN, m.in.:
- wiek (najczęściej zachorowanie w 45.–60. r.ż.),
- płeć (3–10 razy częściej u kobiet),
- codzienne czynności (praca na klawiaturze lub z myszką, wibracje, praca manualna, sporty, np. tenis lub rower, czy gra na instrumentach muzycznych),
- otyłość,
- ciążę,
- cukrzycę,
- choroby reumatyczne, szczególnie reumatoidalne zapalenie stawów (RZS),
- niedoczynność tarczycy,
- amyloidozę,
- akromegalię,
- nefropatie,
- alkoholizm i nikotynizm.
Aby dokonać prawidłowego rozpoznania, najważniejszy jest dokładny wywiad i badanie kliniczne. W przypadku wątpliwości należy poszerzyć diagnostykę o badanie elektrofizjologiczne i ultrasonograficzne (USG).
Objawy najczęściej zgłaszane przez pacjentów to drętwienia, mrowienia i bóle w obrębie nadgarstka i ręki, szczególnie w nocy lub w trakcie wysiłku, zaburzenia czucia w obrębie palców I–III i utrudnione wykonywanie czynności precyzyjnych (np. zapinanie guzików, podnoszenie monet) oraz gorsza tolerancja ręki na zimno [5].
W badaniu klinicznym zwracają uwagę następujące objawy:
- zaburzenia czucia w dystrybucji nerwu pośrodkowego (palce I–III i ½ promieniowa palca IV);
- zaburzenia troficzne opuszek palców – suchość, ścieńczenie;
- osłabienie siły mięśniowej odwodziciela krótkiego kciuka (ang. abductor pollicis brevis – APB), a w późniejszym etapie jego zanik;
- dodatnie testy prowokacyjne:
- objaw Tinela – opukiwanie nad kanałem nadgarstka wywołujące drętwienia i parestezje w dystrybucji nerwu pośrodkowego,
- objaw Phalena – drętwienia wywołane maksymalnym dłoniowym zgięciem nadgarstka w czasie poniżej 30 sekund,
- objaw Durkana – ucisk kciukiem nad kanałem nadgarstka wywołuj...
