Dołącz do czytelników
Brak wyników

Choroba de Quervain’a

Artykuł | 23 lipca 2018 | NR 1
0 994

Choroba de Quervain’a to choroba polegająca na zapaleniu pochewki pierwszego grzbietowego przedziału nadgarstka. Etiologia najczęściej nie jest znana, choć choroba może częściej występować u osób wykonujących częste ruchy kciukiem. 

Główne dolegliwości to ból (trwający kilka tygodni, a nawet miesięcy) po promieniowej stronie nadgarstka i/lub u podstawy kciuka, nasilający się przy ruchach kciuka, zwłaszcza przy jego prostowaniu i przywodzeniu.

W badaniu klinicznym możemy zaobserwować niewielki obrzęk i tkliwość okolicy I przedziału nadgarstka, zwłaszcza nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej. Do potwierdzenia diagnozy możemy wykonać charakterystyczny dla tego zespołu test Finkelsteina. 

Leczenie nieoperacyjne (tj. stosowanie kortykosteroidów, stosowanie ortezy, fizykoterapia) daje z reguły bardzo dobre efekty. Bardzo ważne jest unikanie czynności, które prowokują dolegliwości. 

W niektórych przypadkach lub niepowodzeniu metod zachowawczych można zaproponować operację polegającą na odbarczeniu I przedziału prostowników poprzez przecięcie troczka. 

Rokowanie w zespole de Quervain jest z reguły dobre. Połączenie różnych metod leczenia zachowawczego daje zadowalające efekty. 

Zespół de Quervaina (ang. de Quervain syndrome, de Quervain’s tenosynivitis) to choroba polegająca na zapaleniu pochewki pierwszego grzbietowego przedziału nadgarstka, zawierającego w sobie ścięgno odwodziciela długiego kciuka (ang. adductor pollicis longus – APL) oraz ścięgno prostownika krótkiego kciuka (ang. extensor pollicis brevis – EPB). Występuje u ok. 1% populacji i dotyczy zwykle kobiet między 40.–50. rokiem życia (występuje u nich 6 razy częściej niż u mężczyzn). Dodatkowo choroba często pojawia się u kobiet w ciąży oraz opiekujących się niemowlętami, zwłaszcza do 6. miesiąca życia.

POLECAMY

Etiologia zespołu de Quervaina najczęściej nie jest znana, choć choroba może częściej występować u osób wykonujących ruchy kciukiem, np. podczas wykonywania pracy zawodowej czy niewłaściwego noszenia niemowlęcia.

Rozpoznanie

Do zdiagnozowania zespołu de Quervaina wystarczy zwykle dobrze przeprowadzony wywiad i badanie kliniczne. Pacjenci będą zgłaszać ból (trwający kilka tygodni, a nawet miesięcy) po promieniowej stronie nadgarstka i/lub u podstawy kciuka. Dolegliwości te nasilają się przy ruchach kciuka, zwłaszcza przy jego prostowaniu i przywodzeniu. Warto wypytać pacjentów o dodatkowe informacje na temat: ciąży, opiekowania się niemowlęciem czy wykonywania nietypowej pracy. 

W badaniu klinicznym można zaobserwować niewielki obrzęk i tkliwość okolicy I przedziału nadgarstka, zwłaszcza nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej. Do potwierdzenia diagnozy można wykonać charakterystyczny dla tego zespołu test Finkelsteina. Pacjenta prosi się o zamknięcie kciuka w ręce, a następnie biernie odchyla się jego nadgarstek w stronę łokciową, co wywoła u pacjenta ból (zdj. 1). 

Aby potwierdzić rozpoznanie, warto wykonać badanie ultrasonograficzne (USG), w którym można uwidocznić aktywny proces zapalny w obrębie błony maziowej. 

Można dodatkowo wykonać też badanie rentgenograficzne (RTG) bolesnej okolicy. Choć z reguły w zespole de Quervaina będzie ono prawidłowe, to posłuży do wykluczenia innych przyczyn dolegliwości, np. zmian zwyrodnieniowych pierwszego stawu śródręczno-nadgarstkowego, stawu promieniowo-nadgarstkowego czy złamania kości łódeczkowatej. Badanie USG może być przydatne w celu potwierdzenia odczynu zapalnego wokół ścięgien.

Leczenie nieoperacyjne

Zwykle można zacząć od leczenia nieoperacyjnego, które często jest wystarczające. Istotne jest unikanie lub modyfikacja czynności, które sprowokowały lub nasilają dolegliwości (jednostajne ruchy przeciążające, nieprawidłowe noszenie niemowlęcia). Pacjentom zaleca się stosowanie ortezy usztywniającej kciuk, fizykoterapię – ultradźwięki, leczenie ciepłem i zimnem, jonoforezę. Bardzo dobre efekty dają ostrzyknięcia bolesnej okolicy kortykosteroidami (zdj. 2), można je również wykonać pod kontrolą USG. Stwierdzono zmniejszenie objawów u ok. 70% pacjentów po jednej dawce leku podanego do I przedziału prostowników i zwiększoną skuteczność po podaniu drugiej dawki. Jednak miejscowe podanie kortykosteroidów może być mniej skuteczne u ludzi chorych na cukrzycę, może także wywoływać niepożądane objawy (istotne zwiększenie poziomu glukozy we krwi).

Najlepszym rozwiązaniem będzie leczenie multidyscyplinarne, np. podanie kortykosteroidów i stosowanie ortezy.

Zdj. 1 - Test Finkelsteina – zamknięcie kciuka w ręce i bierne odchylenie nadgarstka w stronę łokciową wywoła ból we wskazanym miejscu

Zdj. 2 - Miejsce podania kortykosteroidu

Leczenie operacyjne

W niektórych przypadkach lub niepowodzeniu metodzachowawczych można zaproponować operację polegającą na odbarczeniu I przedziału prostowników poprzez przecięcie troczka. Operację można wykonać w znieczuleniu miejscowym, a użycie opaski uciskowej znacznie podwyższa komfort dla operatora. Najczęściej wykorzystuje się metodę otwartą, jednak metoda endoskopowa również jest możliwa, opisane zostały też techniki przezskórne. Dostęp jest niewielki, po wygojeniu zostaje kosmetyczny ślad. Podczas operacji trzeba uważać, by nie przeciąć powierzchownej gałązki nerwu promieniowego. Objawy spowodowane jej przecięciem bywają bardziej dokuczliwe dla pacjenta niż objawy samego zespołu de Quervaina. W niektórych przypadkach usuwa się zmienioną zapalenie błonę maziową ścięgien prostowników. Należy zwrócić uwagę na zmienność anatomiczną liczby poszczególnych pasm odwodziciela długiego kciuka oraz możliwy dodatkowy wewnętrzny przedział dla prostownika krótkiego kciuka. 

Rokowanie w zespole de Quervaina jest z reguły dobre. Połączenie różnych metod leczenia zachowawczego daje zadowalające efekty. W przypadku leczenia operacyjnego oczekuje się pozytywnych wyników 
u 90% pacjentów.

Piśmiennictwo

  1.  Choroba de Quervaina [W:] Kruczyński J., Szulc A. Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Wybrane zagadnienia z chorób i urazów narządu ruchu dla studentów i lekarzy. PZWL Wydawnictwo, Warszawa 2015.
  2. Ilyas A.M. et al. De Quervain tenosynovitis of the wrist. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15 (12): 757-64.
  3. Trumble T.E., Budoff J.E., Cornwall R. Ręka, łokieć, ramię. Core knowledge in orthopedics. Gaździk T. (red. wyd. pol.). Edra Urban & Partner 2006, 235-37.
  4. Harvey F.J., Harvey P.M., Horsley M.W. De Quervain’s disease: Surgical or nonsurgical treatment. Sydney 1990.
  5. Huisstede B.M., Coert J.H., Fridén J., Hoogvliet P.; European HANDGUIDE Group. Consensus on a multidisciplinary treatment guideline for de Quervain disease: results from the European HANDGUIDE study. Phys Ther. 2014; 94 (8): 1095-110. 

Przypisy