Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zrost opóźniony i staw rzekomy – przyczyny, rodzaje, rozpoznanie, leczenie

Artykuł | 23 lipca 2018 | NR 1
420

Problem opóźnionego gojenia kości jest najpoważniejszą komplikacją  będącą następstwem przerwania ciągłości kości. Wynik leczenia jest wielokrotnie trudny do przewidzenia, a leczenie zwykle długotrwałe. Problem uciążliwy dla pacjenta, wymagający dla lekarza i kosztowny dla systemu opieki zdrowotnej. Opisanych zostało wiele czynników wpływających na proces gojenia kości, wiele metod wspomagania gojenia i leczenia od nieoperacyjnego do różnorodnych metod operacyjnych. Opóźnienie gojenia wyłącza  pacjenta z określonych aktywności życiowych i zawodowych. Staw rzekomy w przypadku dolegliwości bólowych, ruchomości patologicznej i poczucia dyskomfortu jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, w wielu przypadkach kilkuetapowego. Właściwe postępowanie lecznicze wymaga prawidłowego rozpoznania i ustalenia potencjału gojenia.

Cel: Podsumowanie doniesień dotyczących leczenia stawów rzekomych, które opublikowano w specjalistycznej literaturze medycznej zawartej w bazie PubMed.

Problem opóźnionego gojenia kości jest najpoważniejszą komplikacją będącą następstwem przerwania ciągłości kości. Wynik leczenia jest wielokrotnie trudny do przewidzenia, a leczenie zwykle długotrwałe. Problem jest uciążliwy dla pacjenta, wymagający dla lekarza i kosztowny dla systemu opieki zdrowotnej [1]. Oczekiwania wszystkich zainteresowanych skłaniają do opracowywania schematów postępowania umożliwiających zapobieganie, wczesne rozpoznawanie i skuteczne leczenie wpływające na skrócenie procesu gojenia i optymalizacji wyniku. 

Gojenie kości jest złożonym wieloczynnikowym procesem opartym na mechanice, biologii i biochemii organizmu. Znanych jest wiele czynników mogących w sposób izolowany ograniczać prawidłowy proces tworzenia kostniny [2].

Zdarza się, że mimo spełnienia wszystkich warunków niezbędnych do prawidłowego gojenia kości, nie dochodzi do zrostu w czasie spodziewanym i określonym empirycznie dla poszczególnych rodzajów kości. Uzyskanie zrostu jest warunkiem niezbędnym do przywrócenia prawidłowej funkcji narządu ruchu i tym samym sprawności pacjenta. Opóźnienie gojenia wyłącza w tym czasie pacjenta z określonych aktwności życiowych i zawodowych. Staw rzekomy w przypadku dolegliwości bólowych, ruchomości patologicznej i poczucia dyskomfortu jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, w wielu przypadkach kilkuetapowego. Właściwe postępowanie lecznicze wymaga prawidłowego rozpoznania i ustalenia potencjału gojenia [3]. 

W oparciu o obraz radiologiczny oraz czas, który upłynął od momentu przerwania ciągłości kości, możliwe jest zakwalifikowanie do właściwej grupy zaburzeń zrostu i zalecenia najlepszej metody leczniczej.

Przyczyny zaburzeń zrostu

Zaburzenia zrostu mogą wystapić niezależnie od sposobu i okoliczności, w jakich doszło do przerwania ciągłości kości, dlatego istotne jest zapewnienie idealnych mechanicznych warunków gojenia oraz wczesna identyfikacja ewentualnych innych niemechanicznych czynników ryzyka mogących negatywnie modyfikować proces gojenia. 

Zidentyfikowane i określone jako czyniki ryzyka opóźnionego zrostu zostały: nikotynizm [4], zaburzenia metaboliczne: cukrzyca, choroby endokrynologiczne tarczycy, przytarczyc, przysadki (parathormon i kalcytonina), hipogonadyzm (testosteron), zaburzenia wydzielania hormonu wzrostu, okres pomenopauzalny, osteoporoza, zaburzenia wchłaniania lub regulacji stężenia wapnia i witaminy D we krwi, niedożywienie, sterydoterapia, chemioterapia, bisfosfoniany, otyłość, choroby wątroby. Dodatkowe czynniki ryzyka pojawiają się w przypadku złamań otwartych lub leczonych operacyjnie, tu najczęściej zwiększone ryzyko braku zrostu powoduje infekcja rany [5], energia urazu wpływająca na rozległość uszkodzenia otaczajacych tkanek miękkich i związanych z tym zaburzeń mikrokrążenia, rozfragmentowanie odłamów lub ubytek tkanki kostnej oraz uszkodzenie ich unaczynienia, a także rodzaj, prawidłowość i skuteczność osteosyntezy [6, 7].

Złamania określonych kości obarczone są zwiększonym ryzykiem powstania stawu rzekomego z powodu swoistości w ich budowie i sposobie unaczynienia, należą do nich kość łódeczkowata, ramienna, obojczyk, kość piszczelowa i piąta kość sródstopia.

Proces gojenia się

Proces tworzenia kostniny składa się z kilku następujących po sobie faz: zapalnej, angiogenezy, chondrogenezy, kalcyfikacji i przebudowy kostnej, w których brak niezbednych substratów lub obecność czynników ryzyka modyfikuje ich przebieg [8]. Odtworzenie warunków anatomicznych i funkcji złamanej kości wymaga spełnienia niezbędnych warunków mechanicznych. Prawidłowe gojenie kości może nastąpić, gdy uzyskana zostanie repozycja umożliwiająca kontakt odłamów minimum 50% powierzchni rannej, kompresja pomiędzy odłamami i ich stabilność oraz zachowanie ukrwienia uszkodzonej kości, co w przypadku leczenia operacyjnego oznacza minimalną inwazyjność i zachowanie okostnej w okolicy przełomu. Biologiczny proces gojenia rozpoczyna się od opartej o cyklooksygenazę indukowaną (COX-2) i prostaglandynę E2 (PGE2) [9, 10] wewnątrzkomórkową kaskadę zapalną, prowadzącą do zwiększenia ekspresji genów [11] i produkcji czynników wzrostu (ang. vascular endothelial growth factor – VEGF), białek (BMP 2, 4, 6, 7) [12] oraz proliferacji komórek macierzystych do osteoblastów. Wapń, witaminy D i K to podstawowe substraty niezbędne w procesie mineralizacji chrząstki powstałej w pierwszych etapach gojenia złamania. 

Czas zrastania

Empirycznie określony czas od przerwania ciągłości kości do uzyskania tzw. zrostu włóknistego, który klinicznie skutkuje uzyskaniem wstępnej stabilności pomiędzy odłamami i ustąpieniem miejscowych dolegliwości bólowych, trwa średnio ok. 3 tygodnie. Długość tego okresu jest zależna od wieku pacjenta, złamanej kości, czynników biologicznych oraz towarzyszących czynników ryzyka. 

W przypadku dojrzałego szkieletu proces uwapniania nowo wytworzonej chrząstki zauważalny jest na radiogramach ok. 5 tygodni po złamaniu. W przypadku zaobserwowania wydłużonego czasu w następowaniu kolejnych faz zrostu, wskazana jest diagnostyka i identyfikacja czynników modyfikujących prawidłowy proces gojenia. Monitorowanie zrostu opiera się na okresowych badaniach klinicznych i ocenie radiologicznej repozycji, stabilności zespolenia, kontaktu odłamów, uwapniania w miejscu złamania,w odstępach czasowych pozawalających na szybką interwencję i przywrócenie prawidłowych mechanicznych warunków gojenia [13]. Ocena radiologiczna wskazana jest w okresach gojenia w kluczowych momentach procesu gojenia, czyli 1., 3. i 6. lub 8. tygodniu po pierwotnym nastawieniu. Tydzień po repozycji dochodzi do zmniejszenia obrzęku tkanek otaczających złamanie z towarzyszącym odwapnieniem w obrębie złamania, co może skutkować utratą repozycji. W 3. tygodniu w prawidłowych warunkach gojenia odłamy nadal jeszcze połączone są zrostem włóknistym, który w następnym etapie ulega uwapnieniu, jest to właściwie ostatni moment na wykonanie operacyjnej korekcji ustawienia zaistniałych przemieszczeń, bez wykonywania osteotomii, jeśli takie działanie jest konieczne. W 6. lub 8. tygodniu wykonane rentgenogramu (RTG) pozwala zobrazować zrost lub w przypadku stwierdzenia braku zrostu, rozważyć włączenie suplementacji lub wczesne zastosowanie metod ostoindukcji. W wybranych przypadkach ultrasonograficzna (USG) ocena regeneratu uzupełnia dane dotyczące tworzenia nowej tkanki kostnej, niewidocznej jeszcze w RTG. Obrazowanie ultradźwiękami jest szczególnie pomocne w szkielecie niedojrzałym, pozwala także zmniejszyć ekspozycję na promieniowanie gamma, nie jest jednak powszechnie stosowane ze względu na jego subiektywność [14].

Najprostszą, najtańszą i łatwo dostępną metodą uzupełniającą leczenie złamań jest suplementacja wapnia i witaminy D3. Rozpoczęcie farmakoterapii może zostać poprzedzone wcześniejszym określeniem poziomu wapnia i witaminy D3 we krwi. W przypadku braku rozpoznanych towarzyszących nieprawidłowości mineralizacji (osteomalacja) lub zmniejszenia gęstości tkanki kostnej (osteopenia, osteoporoza), wskazana dzienna dawka to 1000 mg wapnia i 1000 mg witaminy D3 dla osoby dorosłej i może zostać zalecona bez wykonywania takich badań, bez szkody dla pacjenta [15, 16].

Rozpoznanie zrostu opóźnionego/stawu rzekomego

Jeśli mimo zapewnienia opisanych wcześniej warunków proces gojenia ulegnie wydłużeniu do 4 miesięcy lub przekroczy 6–8 miesięcy, to zgodnie z definicją zaproponowaną przez Rockwooda i Greena opartą o kryterium czasu, można rozpoznać adekwatnie zrost opóźniony lub staw rzekomy. Wiss i Stetson w 1996 r. w „Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons” [17] opisali staw rzekomy jako stan, w którym nie doszło do zrośnięcia się odłamów i w opinii lekarza prowadzącego nie rokuje lub ma niski potencjał samoistnego wygojenia. Agencja Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration – FDA) w 1986 r. określiła staw rzekomy jako złamanie, które nie wygoiło się w okresie 9 miesięcy od jego powstania i nie wykazuje cech progresji gojenia w ostatnich 3 miesiącach [18]. 

Radiologicznie złamanie uznaje się za wygojone, gdy na dwóch projekcjach RTG można stwierdzić zrost przynajmniej trzech korówek. Brak zrostu w zależności od prezentacji w badaniu RTG może zostać sklasyfikowany jako hipertroficzny, oligotroficzny lub hipotroficzny. Hipertroficzny brak zrostu radiologicznie ma charakter tzw. stopy słonia lub końskiego kopyta, czyli obfitej kostniny otaczającej złamanie z widoczną szczeliną pierwotnego przełomu przechodzącą przez całą szerokość kostniny. Ten rodzaj zaburzeń zrostu do wygojenia wymaga zwykle jedynie zapewnienia czasowej stabilizacji i ciszy mechanicznej. Zrost zwykle dokonuje się w większości przypadków bez konieczności innych działań. Oligotroficzny brak zrostu radiologicznie ma cechy umiarkowanego tworzenia kostniny, nie stwierdza się poszerzenia obrysu okolicy złamania, nie dochodzi również do zauważalnego zaniku tkanki kostnej po obu stronach przełomu. Badanie scyntygraficzne ujawnia obecność prawidłowego unaczynienia okolicy złamania. Uzyskanie zrostu jest możliwe po zastosowaniu metod osteoindukcji. Hipotroficzny lub atroficzny brak zrostu rokuje najgorzej, ze względu na brak potencjału biologicznego na poziomie złamania, w badaniach obrazowych widoczny jest zanik kostny, zamknięcie kanałów szpikowych oraz brak unaczynienia. W takim przypaku uzyskanie zrostu możliwe jest po operacyjnym odtworzeniu kontaktu pomiędzy odłamami i zastosowaniu metod osteoindukcji. Prawidłowe rozpoznanie i kwalifikacja pozwala na dobór właściwego postępowania [19]. W przypadku opóźnionego zrostu hiper i oligotroficznego niepowikłanego infekcją, w pierwszej kolejności wskazane jest zastosowanie nieinwazyjnych lub małoinwazyjnych metod osteoindukcji, suplementacja wapnia, witamin, ewentualnie injekcje hormonu wzrostu. 

Metody stymulacji zrostu

Dostępnych jest wiele metod stymulacji zrostu. Do nieinwazyjnych można zaliczyć: pole magnetyczne, elektryczne oraz ultradźwięki o niskim natężeniu, dodatkowo małoinwazyjne metody osteoindukcji, jak autogenny przeszczep szpiku kostnego, czynników wzrostu (ang. platelet rich plasma – PRP) [20] lub białe...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy