Wraz z szybkim rozwojem technik endoskopowych w ostatnich dekadach pojawiły się również nowe możliwości terapii chorób i dysfunkcji narządu ruchu. Artroskopia jest obecnie techniką operacyjną rutynowo stosowaną w diagnostyce oraz leczeniu schorzeń w obrębie stawów obwodowych. Charakteryzuje się większą precyzją, niskim ryzykiem powikłań i szybszym powrotem pacjentów do sprawności w porównaniu z klasycznym dostępem operacyjnym [1, 2].
Artroskopia stawu biodrowego po raz pierwszy została opisana w 1931 r. przez Burmana. Ze względu na głębokie umiejscowienie stawu biodrowego, bliskość struktur nerwowo-naczyniowych oraz obecność ściśle przylegających, nieelastycznych więzadeł w jego obrębie, dostęp artroskopowy do stawu biodrowego jest utrudniony i wykonywany jedynie przez doświadczonych chirurgów. Początkowo również liczba wskazań do artroskopii stawu
biodrowego była znacznie graniczona. Udoskonalenie optyki artroskopu oraz wprowadzenie dystraktorów stawu biodrowego w latach 80. ubiegłego stulecia pozwoliło zarówno na lepsze poznanie znaczenia artroskopii
w leczeniu dysfunkcji tego stawu, jak i rozszerzeniu wskazań do tego typu zabiegu [1, 3, 4]. Klasycznymi wskazaniami do artroskopii stawu biodrowego są m.in. podejrzenie uszkodzenia obrąbka stawowego, uszkodzenie
chrząstki głowy kości udowej i powierzchni stawowej panewki, obecność ciała wolnego w obrębie stawu czy zapalenie błony maziowej [2, 5]. Nadal bardzo kontrowersyjnym wskazaniem jest zastosowanie artroskopii
w objawowym leczeniu ChZS stawu biodrowego.
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest niezapalną degeneracyjną chorobą stawów przebiegającą z uszkodzeniem chrząstki stawowej i deformacją kości [3]. Według badań GUS z 2014 r. choroba zwyrodnieniowa stawów dotyka niemalże 30% dorosłej populacji Polski. Stanowi więc ogromny problem społeczny i wyzwanie dla służby zdrowia. Leczenie zachowawcze opiera się na kinezyterapii, fizykoterapii, zmniejszeniu masy ciała oraz farmakoterapii. Oczekiwany efekt to złagodzenie objawów, poprawa funkcji stawów, a co za tym idzie – optymalizacja jakości życia pacjentów. Niemniej jednak większość pacjentów z ciężką postacią ChZS stawu biodrowego ostatecznie jest poddawana totalnej endoprotezoplastyce stawu biodrowego (ang. total hip arthroplasty – THA). Mimo statystycznie dużej skuteczności THA niesie ze sobą duże ryzyko powikłań i długiego okresu rekonwalescencji [6]. W dobie rozkwitu chirurgii artroskopowej stawu biodrowego zasadne jest pytanie, czy zmniejszając objawy ChZS, można opóźnić decyzję o tak radykalnym zabiegu. Z punktu widzenia chirurga wykonującego zabieg THA proces leczenia, choć trudny, jest przewidywalny, a skale oceniające wyniki zabiegu wskazują dobre wyniki leczenia. Często jednak ten typ zabiegu znacząco zamienia tryb życia i stopień aktywności pacjentów. Dynamiczna aktywność sportowa, jak piłka nożna, narciarstwo czy nawet tenis, pomimo zapewnień niesie jednak ze sobą zwiększone ryzyko powikłań po THA. W opinii autorów artroskopia stawu biodrowego, zmniejszając objawy ChZS, może spełnić oczekiwania tych aktywnych, relatywnie młodych pacjentów, którzy pomimo niekorzystnego obrazu klinicznego i radiologicznego nie zgadzają się na ograniczenie, nawet kosztem bólu w aktywności sportowej.
Badanie retrospektywne przeprowadzone przez McCarthy’ego i wsp. oparte na grupie 106 pacjentów (111 stawów biodrowych) poddanych artroskopii stawu biodrowego, ze średnią wieku 39 lat, wykazały rozbieżność w długofalowych efektach zastosowania artroskopii w ChZS. Pacjenci byli oceniani w 1., 6. i 12. tygodniu oraz po 6 miesiącach, po roku, a także 2, 5, 10 latach po artroskopii. Wiek pacjentów, a także ocena zaawansowania uszkodzenia chrząstki stawowej według klasyfikacji Outerbridge’a korelowała dodatnio z ryzykiem wykonania THA. Zadowalającą długoterminową skuteczność artroskopii odnotowano u pacjentów z uszkodzeniem obrąbka stawu biodrowego z jednoczesnym niskim stopniem degradacji chrząstki stawowej [2]. Sachin, Daivajna i wsp. ze Spire Cambridge Lea Hospital wykonali badania na grupie 77 pacjentów (średnia wieku 43 lata) z ChZS w stopniu II i III według klasyfikacji Tönnisa, którzy poddani zostali artroskopii stawu biodrowego. Wskazaniami do operacji były następujące przyczyny etiologiczne ChZS: pierwotna choroba zwyrodnieniowa – 38 pacjentów, konflikt panewkowo-udowy – 34 pacjentów, dysplazja – 2 pacjentów, AVN – 1 pacjent, osteochondromatoza – 1 pacjent, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej – 1 pacjent. Analiza skuteczności artroskopii została przeprowadzona na podstawie kwestionariuszy – zmodyfikowanego HHS
(ang. Harris Hip Score) oraz NaHS (ang. Non Arthritic Hip Score) bezpośrednio przed oraz po operacji, a także 6 tygodni, 6 miesięcy, rok oraz w kilku kolejnych latach po artroskopii. Przedstawione wyniki wykazały istotną statystycznie poprawę funkcji stawu, a także zmniejszenie doznań bólowych przez co najmniej 2 lata od artroskopii u 56% pacjentów. Jednak 44% pacjentów wymagało zastosowania THA średnio 18 miesięcy po artroskopii [7].
Philipon i wsp. podjęli próbę określenia ryzyka THA po artroskopii stawu biodrowego w zależności od oceny pacjentów według klasyfikacji Tönnisa oraz Kellgrena-Lawrence’a, a także stopnia zwężenia szpar stawowych przed zabiegiem artroskopii. Wyniki 54-miesięcznej obserwacji wskazują, że najskuteczniejszą metodą jest analiza szerokości szpary stawowej w badaniu radiologicznym – aż 81% badanych, u których odległość pomiędzy powierzchniami stawowymi była mniejsza lub równa 2 mm, zostało zakwalifikowanych do THA. Druga pod względem dokładności oceny ryzyka była klasyfikacja Kellgrena-Lawrence’a, w której III i IV stopień uszkodzenia stawu korelował w 73% z koniecznością wykonania THA. Klasyfikacja Tönnisa (II, III stopień) okazała się najmniej skuteczna w ocenie ryzyka THA, ponieważ jedynie 65% pacjentów wymagało wykonania endoprotezoplastyki [8]. To badanie wyznaczyło obowiązujący „złoty standard” przy kwalifikowaniu pacjentów do artroskopii w ChZS, przyjmując 2 mm szerokości chrząstki przy górno-bocznym biegunie stawu jako wartość graniczną powodzenia zabiegu artroskopii i satysfakcji pacjenta.
Wczesne stadium choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego
Artroskopia może również stanowić ważne narzędzie diagnostyczne w rozpoznawaniu i ocenie ChZS stawu biodrowego, zwłaszcza w jej wczesnym stadium. Potwierdzeniem tej tezy jest retrospektywne badanie Waltona i wsp., w którym spośród 39 pacjentów jedynie 26 zostało zdiagnozowanych za pomocą badań obrazowych, natomiast u pozostałych 13 pacjentów potwierdzenie ChZS uzyskano podczas artroskopii. Artroskopia może być dobrym sposobem rozpoznania przyczyny bólu w obrębie stawu biodrowego w ChZS. W badaniu Waltona i wsp. zaobserwowano również zależność pomiędzy zniszczeniem chrząstki stawu biodrowego a negatywnymi rezultatami artroskopii – jedynie 11 z 39 pacjentów uzyskało poprawę stanu zdrowia. Dla porównania, aż u 26 z 31 pacjentów bez degeneracji chrząstki odnotowano pozytywne kliniczne rezultaty. Może to wskazywać na przyczynę niskiej skuteczności artroskopii w zaawansowanej ChZS stawu biodrowego. Badanie potwierdziło przypuszczenie, że artroskopia może być terapią z wyboru stosowaną u pacjentów z patologiami stawu towarzyszącymi ChZS, takimi jak: uszkodzenie obrąbka stawowego oraz obecność ciała wolnego wewnątrz stawu. Należy również zaznaczyć, że powikłania po artroskopii wystąpiły jedynie u 4 spośród 70 pacjentów poddanych zabiegowi [9].
Wnioski
Po analizie przytoczonych publikacji nasuwa się szereg wniosków dotyczących artroskopii stawu biodrowego w przebiegu choroby zwyrodnieniowej.
- Należy podkreślić znaczenie artroskopii w diagnostyce ChZS stawu biodrowego zwłaszcza w początkowym stadium, kiedy metody obrazowe zawodzą. Dotyczy to głównie rozpoznania przyczyny dolegliwości bólowych w obrębie stawu [9].
- W przedstawionych badaniach artroskopia stawu biodrowego w zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej z widoczną degeneracją chrząstki stawowej (< 2 mm szerokości szpary stawowej) nie przyniosła oczekiwanych rezultatów [2].
- Artroskopia jest skuteczna w początkowej fazie choroby przy współistniejących patologiach stawu biodrowego, takich jak: obecność ciała wolnego w obrębie stawu oraz uszkodzenie obrąbka stawowego [7].
- Artroskopia w przebiegu ChZS może odroczyć radykalne leczenie, jakim jest THA, zwłaszcza w przypadku usunięcia dodatkowych przyczyn zaburzenia funkcji stawu [7, 10].
- Istotne znaczenie w osiągnięciu zadowalających rezultatów oraz w uniknięciu powikłań ma właściwa kwalifikacja pacjentów z ChZS do interwencji artroskopowej stawu biodrowego, w tym określenie stopnia ich aktywności fizycznej.
