Dołącz do czytelników
Brak wyników

Najczęstsze neuropatie uciskowe w obrębie kończyny dolnej

Artykuł | 22 lipca 2018 | NR 3
372

Neuropatie w obrębie kończyny dolnej mają najczęściej charakter uciskowy, podobnie jak w przypadku kończyny górnej. Uciśnięte, a więc uszkadzane, mogą być włókna czuciowe, ruchowe i autonomiczne, dlatego badanie kliniczne przy podejrzeniu neuropatii powinno dotyczyć każdej z tych funkcji nerwu. 

Do najczęstszych neuropatii w obrębie kończyny dolnej zalicza się zespół Rotha, zespół kanału stępu oraz neuropatię uciskową nerwu strzałkowego wspólnego. Rzadziej występuje np. zespół mięśnia gruszkowatego czy metatarsalgia Mortona. 

W celu postawienia prawidłowej diagnozy podstawą jest dokładny wywiad oraz badanie kliniczne z oceną funkcji uciśniętego nerwu oraz wykonaniem charakterystycznych testów prowokacyjnych. Warto również wykonać badanie elektrofizjologiczne oceniające obiektywnie funkcję nerwu. Pomocne również są badania obrazowe: rentgenografia (RTG), ultrasonografia (USG) oraz w szczególnych sytuacjach spektroskopia magnetycznego rezonansu jądrowego (ang. nuclear magnetic resonancev – NMR).

Leczenie neuropatii uciskowych w pierwszym etapie powinno opierać się na eliminacji czynników predysponujących do ucisku na nerw, np. zmiana zbyt ciasnej odzieży w przypadku zespołu Rotha. Kolejnym etapem jest fizjoterapia oraz farmakoterapia. W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym, dużej dysfunkcji nerwu lub przy występowaniu mechanicznego ucisku na nerw niezbędne jest leczenie operacyjne.

Neuropatie uciskowe to najczęstszy typ neuropatii polegający na kompresji na nerw przez otaczające go struktury. W zależności od rodzaju włókien prowadzonych przez dany nerw objawy mogą dotyczyć zarówno funkcji czuciowej, ruchowej, jak i autonomicznej nerwu [1]. Dlatego badanie kliniczne powinno opierać się na ocenie wszystkich powyższych jego funkcji.

W przypadku uszkodzenia włókien czuciowych pacjent odczuwa nieprzyjemne drętwienia, parestezje lub piekący ból w okolicy unerwianej przez uciśnięty nerw. Może również dochodzić do zaburzeń czucia w jego dystrybucji.

Uszkodzenie włókien ruchowych skutkuje osłabieniem, a w kolejnym etapie nawet zanikiem mięśni zaopatrywanych przez uszkodzony nerw.

W przypadku uszkodzenia włókien autonomicznych charakterystyczna jest gorsza tolerancja zimna oraz zmiany troficzne w obrębie zaopatrywanej przez nerw skóry. Często również można zaobserwować brak owłosienia w tej okolicy [1, 2].

Neuropatie uciskowe w obrębie kończyny dolnej są znacznie rzadsze niż w obrębie kończyny górnej i często pomijane są w diagnostyce różnicowej w przypadku dolegliwości w obrębie kończyn dolnych. Jednak objawy zgła-
szane przez pacjenta są na tyle charakterystyczne, że dokładny wywiad oraz badanie kliniczne często wystarczają, aby dokonać prawidłowego rozpoznania [3].

Do najczęstszych neuropatii uciskowych w obrębie kończyny dolnej należą:

  • zespół Rotha (ucisk na nerw skórny uda boczny),
  • zespół kanału stępu (ucisk na nerw piszczelowy tylny),
  • ucisk na nerw strzałkowy wspólny,
  • neuralgia Mortona (ucisk na nerw podeszwowy wspólny),
  • zespół mięśnia gruszkowatego (ucisk na nerw kulszowy).

Zespół Rotha (meralgia z parestezjami) – ucisk na nerw skórny uda boczny

Zespół Rotha jest najczęstszą neuropatią uciskową w obrębie kończyny dolnej. Występuje głównie u mężczyzn. Powstaje na skutek ucisku na nerw skórny uda boczny na poziomie więzadła pachwinowego, wywołując 
ból i parestezje przednio-bocznej części uda, rzadziej przeczulicę oraz zmiany troficzne skóry w tej okolicy. 

W ok. 20% występuje obustronnie [4, 5].

Do czynników predysponujących zalicza się:

  • przeciążenie wynikające z forsownych ćwiczeń mięśni brzucha oraz częstych ruchów zgięcia i wyprostu w stawie biodrowym,
  • długotrwałą pozycję stojącą lub forsowny marsz,
  • noszenie obcisłej odzieży lub pasów przepuklinowych,
  • otyłość, ciążę,
  • cukrzycę, dnę moczanową, wodobrzusze.

Podczas badania klinicznego najbardziej charakterystyczne są zaburzenia czucia oraz parestezje w dystrybucji nerwu skórnego uda bocznego – na powierzchni przednio-bocznej uda, nasilające się podczas ucisku na więzadło pachwinowe oraz podczas wykonywania przeprostu w stawie biodrowym. Objawy zmniejszają się przy zgiętym stawie biodrowym. Pomocny jest również dodatni objaw Tinela występujący po opukiwaniu nerwu w miej-
scu ucisku [6].

W leczeniu zespołu Rotha stosuje się eliminację czynników prowokujących ucisk nerwu, doustne leki przeciwzapalne, fizjoterapię oraz ostrzyknięcia sterydem. W przy-
padku braku poprawy po leczeniu zachowawczym wskazane jest operacyjne odbarczenie nerwu.

Zespół kanału kostki przyśrodkowej (zespół kanału stępu) – ucisk na nerw piszczelowy tylny

Zespół kanału kostki przyśrodkowej jest drugim co do częstości występowania zespołem uciskowym w obrębie kończyny dolnej. Wywołany jest przez ucisk na nerw piszczelowy tylny na wysokości kostki przyśrodkowej, gdzie przechodzi on przez kanał stępu wspólnie z tętnicą i żyłą piszczelową tylną, ścięgnem mięśnia zginacza palców i zginacza długiego palucha oraz ścięgnem mięśnia piszczelowego tylnego [7]. Do jego występowania predysponują urazy w obrębie stawu skokowego, otyłość, choroby reumatyczne oraz obrzęki w obrębie kończyn dolnych. Występuje często u sportowców, szczególnie u biegaczy [8].

Do najbardziej charakterystycznych objawów zalicza się:

  • parestezje, ból i drętwienia podeszwowej powierzchni śródstopia i palców, promieniujące w stronę łydki,
  • czasami bóle również w obrębie pięty (gdy ucisk dotyczy również gałęzi piętowych),
  • nadmierną funkcję zginaczy palców powodującą częste skurcze palców,
  • zaostrzenie dolegliwości podczas chodzenia i w pozycji stojącej,
  • zmniejszanie dolegliwości podczas unoszenia kończyny,
  • osłabienie i następnie zanik mięśnia odwodziciela palucha,
  • często nasilenie objawów w nocy.

Podczas badania klinicznego bada się objaw Tinela znad kanału stępu oraz wykonuje się test prowokacyjny polegający na zgięciu grzbietowym i odwiedzeniu stopy, co wzmaga dolegliwości. Należy również ocenić czucie po stronie podeszwowej stopy oraz siłę zginaczy palców i odwodziciela palucha.

W celu uzupełnienia diagnostyki można wykonać USG lub NMR oraz badanie elektrofizjologiczne.

Pierwszym etapem leczenia zespołu kanału stępu jest leczenie zachowawcze, do którego zalicza się odciążenie kończyny, doustne leki przeciwzapalne, miejscowe ostrzyknięcie sterydem oraz fizjoterapię. W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym lub w zaawansowanej postaci choroby należy rozważyć leczenie operacyjne polegające na przecięciu troczka zginaczy. Również obecność patologicznej masy powodującej ucisk na nerw piszczelowy tylny stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego [9].

Neuropatia uciskowa nerwu strzałkowego wspólnego

Trzecią co do częstości neuropatią uciskową w obrębie kończyny dolnej jest kompresja nerwu strzałkowego wspólnego. Nerw ten na poziomie dołu podkolanowego odchodzi od nerwu kulszowego, kierując następnie się w stronę głowy kości strzałkowej i owijając jej szyjkę. 
W okolicy tej znajduje się bardzo powierzchownie i narażony jest na uszkodzenie oraz ucisk [6].
Sytuacje, które najczęściej powodują ucisk na nerw strzałkowy wspólny to:

  • długotrwała pozycja klęcząca lub kuczna, np. joga,
  • ucisk z zewnątrz, np. przez zbyt ciasny opatrunek gipsowy,
  • częste zakładanie nogi na nogę,
  • urazy głowy i szyjki kości strzałkowej,
  • gangliony, wyrośla kostne, zgrubienie więzadeł.

Do najczęstszych objawów zalicza się:

  • parestezje, drętwienia i piekący ból w okolicy bocznej podudzia i stopy,
  • osłabienie mięśni unerwionych przez nerw strzałkowy wspólny – opadanie stopy, utrudnione nawracanie stopy oraz utrudnione utrzymanie ciężaru ciała na pięcie [9].

Aby dokonać prawidłowego rozpoznania niezbędne jest dokładne badanie kliniczne połączone z wywiadem. Pomocne jest badanie również elektrofizjologiczne. Wśród badań obrazowych warto wykonać badanie RTG oraz USG.
Leczenie tej neuropatii zawsze powinno rozpocząć się od próby wyeliminowania czynnika sprawczego, 
np. w postaci zbyt ciasnego gipsu. Wśród metod zacho-
wawczych stosuje się tu fizjoterapię oraz miejscowe ostrzyknięcie sterydem lub doustne leki przeciwzapalne. W przypadkach uszkodzenia nerwu strz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy