Dołącz do czytelników
Brak wyników

Leczenie operacyjne dyskopatii lędźwiowej – dyscektomia i przezskórna dekompresja dysku

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 5
366

Bóle części lędźwiowej kręgosłupa dotyczą 70–85% osób co najmniej raz w życiu. Częstość ich występowania wzrasta z wiekiem. Stanowią one najczęstszą przyczynę niesprawności u osób w wieku
45–65 lat. Leczenie operacyjne jest metodą z wyboru u chorych z przewlekłym, upośledzającym funkcjonalnie bólem i znacznym zmniejszeniem poziomu jakości życia przy braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze. Otwarta dyscektomia jest podstawową metodą odbarczającą struktury nerwowe w przebiegu przepukliny krążka międzykręgowego. Wśród metod alternatywnych do otwartego zabiegu wymienia się: mikrodyscektomię, przezskórną endoskopową mikrodyscektomię oraz szereg procedur zmniejszających ciśnienie wewnątrzdyskowe. Wybór metody operacyjnej wymaga każdorazowo indywidualnej, aktualnej oceny stanu klinicznego chorego w korelacji z badaniem obrazowym. Metodę operacyjną dobiera się tak, aby sprostać oczekiwaniom chorego dotyczącym stopnia inwazyjności, określając przy tym ryzyko niepowodzenia.

Bóle części lędźwiowej kręgosłupa dotyczą 70–85% osób co najmniej raz w życiu. Częstość ich występowania wzrasta z wiekiem. Stanowią one najczęstszą przyczynę niesprawności u osób w wieku 45–65 lat. Wśród przyczyn tych objawów wymienia się chorobę zwyrodnieniową krążka międzykręgowego, zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych, przepuklinę dysku, kręgoszczelinę i kręgozmyk. Stwierdzenie jednej konkretnej przyczyny bólu często jest niemożliwe, gdyż na objawy kliniczne chorego mogą wpływać różne współistniejące schorzenia. Bólom lędźwiowym towarzyszyć mogą objawy korzeniowe – promieniowanie bólu do kończyn dolnych i osłabienie siły mięśni jako efekt stenozy centralnej kanału kręgowego lub otworów międzykręgowych [1]. Rokowanie odległe w ostrym bólu kręgosłupa jest zwykle korzystne. Zmniejszenie nasilenia bólu i dysfunkcji oraz powrót do pracy są częste w pierwszym miesiącu (ból ostry). Dalsza poprawa występuje zwykle w ciągu trzech miesięcy. Podostre bóle kręgosłupa trwają 4–12 tygodni, a przewlekłe utrzymują się przez 12 tygodni lub dłużej. Leczenie zachowawcze bólu przewlekłego rzadko prowadzi do pełnej remisji [2]. 

W ostatnich latach stwierdza się zwiększoną częstość przeprowadzanych operacji. Nie ma dowodów, że wczesne leczenie operacyjne, przy braku postępujących ubytków neurologicznych, poprawia wyniki leczenia przepukliny krążka z radikulopatią czy stenozy kanału kręgowego. Obecność umiarkowanego osłabienia siły mięśni kończyny skorelowane z przepukliną dysku i uciskiem korzeniowym nie jest bezwzględnym wskazaniem do operacji, ponieważ wielu chorych odzyskuje sprawność po leczeniu zachowawczym. Tylko niewielki odsetek chorych cierpiących z powodu bólu kręgosłupa bezwzględnie wymaga leczenia operacyjnego. Dotyczy to przypadków z ciężkim, postępującym niedowładem kończyny czy objawów zespołu ogona końskiego. Leczenie operacyjne jest metodą z wyboru u chorych z przewlekłym, upośledzającym funkcjonalnie bólem i znacznym zmniejszeniem poziomu jakości życia przy braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze. Stwierdzono, że bardzo istotny wpływ na bóle grzbietu oraz wyniki leczenia operacyjnego mają czynniki psychologiczne. W związku z tym przed leczeniem operacyjnym u chorego należy wykluczyć depresję, zaburzenia lękowe czy inne zaburzenia nastroju mogące wpływać na wynik każdego sposobu leczenia [2].

Operacje kręgosłupa lędźwiowego

Operacje kręgosłupa lędźwiowego można podzielić na dwie kategorie – pierwsza to leczenie bólu korzeniowego i niedowładów związanych z przepukliną krążka i kompresją struktur nerwowych, druga dotyczy przypadków bólu osiowego, zwykle związanego ze zmianami degeneracyjnymi krążka i stawów międzykręgowych oraz niestabilnością segmentu ruchowego. W niniejszym artykule przedstawiono metody operacyjne mające na celu odbarczenie struktur nerwowych w przebiegu przepukliny krążka międzykręgowego z kompresją nerwów rdzeniowych. 

Otwarta dyscektomia jest podstawową metodą odbarczającą struktury nerwowe w przebiegu przepukliny krążka międzykręgowego. Pierwszą dyscektomię poprzedzoną rozpoznaniem przepukliny dysku przypisuje się neurochirurgowi Williamowi J. Mixterowi i ortopedzie Josephowi S. Barrowi, którzy wykonali ją w 1932 r. [3], zapoczątkowując „dynastię dysku” [4]. Aktualnie zabieg wykonuje się z dostępu jednobocznego z kilkucentymetrowym cięciem skóry. Polega na wycięciu okna kostnego o powierzchni 1–2 cm² w obrębie blaszek (lamina) sąsiednich kręgów, usunięciu części więzadła żółtego (flavectomia), a następnie odsłonięciu opony twardej, eksploracji uciśniętego korzenia i usunięciu materiału przepukliny krążka (ryc. 1). W przypadkach z masywną przepukliną oraz z wrodzonym wąskim kanałem kręgowym konieczna bywa szeroka, obustronna laminektomia [5].

Odsetek powodzenia terapeutycznego przy zastosowaniu tej metody wynosi 70–90% [6]. Największy problem pooperacyjny stanowi uraz mięśni przykręgosłupowych, co może wiązać się z niepowodzeniem leczenia. Ponadto negatywny wpływ na długofalowy wynik leczenia mają łatwo tworzące się blizny i zrosty pooperacyjne [7]. 

Biorąc to pod uwagę, w 1977 r. zaproponowano mikrodyscektomię jako udoskonalenie otwartej procedury. Metoda opiera się na użyciu mikroskopu operacyjnego, specjalnych retraktorów i narzędzi mikrochirurgicznych. Jest aktualnie złotym standardem leczenia chorych cierpiących z powodu przepukliny krążka międzykręgowego z radikulopatią, którym nie pomogło leczenie zachowawcze [8]. Mikrodyscektomię opisali Caspar [9] i Williams [10] odpowiednio w 1977 i 1978 r.

Mikroskop, poza powiększeniem obrazu w polu operacyjnym, daje dodatkowe źródło światła w głębi rany, ułatwia identyfikację struktur anatomicznych i uwolnienie zrostów, pozwala uniknąć uszkodzeń worka oponowego. Przypośrodkowe cięcie skórne ma długość ok. 3 cm, lecz cięcie powięzi już tylko 1 cm, dzięki czemu uszkodzenie tkanek miękkich jest minimalne, wykazano rzadsze drażnienie korzeni rdzeniowych w tej metodzie w porównaniu do metody klasycznej. Po przecięciu powięzi na tępo preparuje się mięśnie, by uwidocznić przestrzeń między blaszkami, jedynie wyjątkowo wykonując hemilaminektomię. Kolejne kroki to fenestracja – wycięcie „okna” w obrębie więzadła żółtego, uwidocznienie uciśniętego przez dysk korzenia, przyśrodkowe przemieszczenie go i wycięcie materiału przepukliny (ryc. 2). Alternatywnie, dla uzyskania kanału dostępowego, wykorzystuje się port dostępowy w kształcie tuby wprowadzanej dzięki zastosowaniu systemu dylatorów. Dylatory atraumatycznie rozsuwają włókna mięśniowe, by wytworzyć przestrzeń dla właściwego kanału roboczego (ryc. 3). Do portu podłącza się źródło światła, zabieg można wykonać też z zastosowaniem endoskopu. Utrata krwi podczas mikrodyscektomii wynosi ok. 25 ml. Porównując z klasyczną dyscektomią, ten typ zabiegu wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym, krótszym czasem hospitalizacji (24 godziny) i szybszym powrotem do pracy [9]. 

W przypadku rzadko występujących przepuklin zewnątrzotworowych (1–12% wszystkich przepuklin), zwanych też dalekobocznymi, oraz w wybranych przypadkach przepuklin wewnątrzkanałowych, zastosowanie znajduje technika przezskórnej endoskopowej mikrodyscektomii. Zabieg wykonywany jest wyłącznie z zastosowaniem endoskopu, kanał roboczy wytwarzany jest za pomocą dylatorów pod kontrolą fluoroskopii. Cięcie skórne to tylko 7 mm. Punkt wejścia znajduje się 10–12 cm, 5–8 cm lub tuż obok linii pośrodkowej odpowiednio dla dostępu przezotworowego, zewnątrzotworowego i międzyblaszkowego, jak przedstawia (ryc. 4). Najczęściej stosuje się dostęp przezotworowy. Wprowadzenie endoskopu poprzedza nakłucie dysku igłą 22G oraz wykonanie dyskografii – podanie środka kontrastowego dla potwierdzenia właściwej lokalizacji. Następnie wprowadzany jest cienki drut K, który wytycza drogę dylatorów, a następnie portu roboczego. Punktem, do którego należy wprowadzić końcówkę endoskopu, jest strefa Kambina, czyli niewielkie miejsce ograniczone przyśrodkowo przez worek oponowy wraz z przebiegającym korzeniem, bocznie przez korzeń wychodzący na tym samym poziomie i od dołu przez nasadę kolejnego kręgu (ryc. 5). Typowo stosuje się endoskop z optyką 25°, kanałem roboczym 4,1 mm oraz trzecim kanałem przewodzącym roztwór soli fizjologicznej. Zabieg nie powinien trwać dłużej niż godzinę ze względu na ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego w wyniku długotrwałego ucisku przestrzeni zewnątrzoponowej przez płyn irygacyjny. Opisana metoda ma zapewnić selektywne usunięcie uwypuklonego fragmentu krążka bez uszkodzenia mięśni, z możliwością zachowania nieuszkodzonej części jądra miażdżystego, zapobiec zmniejszeniu wysokości międzykręgowej i związanej z tym niestabilności segmentu ruchowego. Znajduje zastosowanie w wybranych przypadkach niewielkich przepuklin, u chorych bez patologii kostnej kręgów czy stenozy kanału kręgowego, nie stosuje się jej również do leczenia przepuklin zmigrowanych ku górze lub ku dołowi. We właściwie dobranych przypadkach skuteczność metody jest taka sama jak mikrodyscektomii lędźwiowej przy jeszcze mniejszym ryzyku powikłań, mniejszym krwawieniu i mniejszym bólu miejsca operacji. Dodatkową zaletą jest możliwość wykonania jej w znieczuleniu miejscowym, co pozwala na przeprowadzenie zabiegu zarówno w trybie nagłym, jak i u osób z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego [11, 12].

Przezskórne metody leczenia objawowej przepukliny krążka międzykręgowego

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy