Dołącz do czytelników
Brak wyników

Leczenie operacyjne dyskopatii lędźwiowej – dyscektomia i przezskórna dekompresja dysku

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 5
0 3664

Bóle części lędźwiowej kręgosłupa dotyczą 70–85% osób co najmniej raz w życiu. Częstość ich występowania wzrasta z wiekiem. Stanowią one najczęstszą przyczynę niesprawności u osób w wieku
45–65 lat. Leczenie operacyjne jest metodą z wyboru u chorych z przewlekłym, upośledzającym funkcjonalnie bólem i znacznym zmniejszeniem poziomu jakości życia przy braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze. Otwarta dyscektomia jest podstawową metodą odbarczającą struktury nerwowe w przebiegu przepukliny krążka międzykręgowego. Wśród metod alternatywnych do otwartego zabiegu wymienia się: mikrodyscektomię, przezskórną endoskopową mikrodyscektomię oraz szereg procedur zmniejszających ciśnienie wewnątrzdyskowe. Wybór metody operacyjnej wymaga każdorazowo indywidualnej, aktualnej oceny stanu klinicznego chorego w korelacji z badaniem obrazowym. Metodę operacyjną dobiera się tak, aby sprostać oczekiwaniom chorego dotyczącym stopnia inwazyjności, określając przy tym ryzyko niepowodzenia.

Bóle części lędźwiowej kręgosłupa dotyczą 70–85% osób co najmniej raz w życiu. Częstość ich występowania wzrasta z wiekiem. Stanowią one najczęstszą przyczynę niesprawności u osób w wieku 45–65 lat. Wśród przyczyn tych objawów wymienia się chorobę zwyrodnieniową krążka międzykręgowego, zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych, przepuklinę dysku, kręgoszczelinę i kręgozmyk. Stwierdzenie jednej konkretnej przyczyny bólu często jest niemożliwe, gdyż na objawy kliniczne chorego mogą wpływać różne współistniejące schorzenia. Bólom lędźwiowym towarzyszyć mogą objawy korzeniowe – promieniowanie bólu do kończyn dolnych i osłabienie siły mięśni jako efekt stenozy centralnej kanału kręgowego lub otworów międzykręgowych [1]. Rokowanie odległe w ostrym bólu kręgosłupa jest zwykle korzystne. Zmniejszenie nasilenia bólu i dysfunkcji oraz powrót do pracy są częste w pierwszym miesiącu (ból ostry). Dalsza poprawa występuje zwykle w ciągu trzech miesięcy. Podostre bóle kręgosłupa trwają 4–12 tygodni, a przewlekłe utrzymują się przez 12 tygodni lub dłużej. Leczenie zachowawcze bólu przewlekłego rzadko prowadzi do pełnej remisji [2]. 

POLECAMY

W ostatnich latach stwierdza się zwiększoną częstość przeprowadzanych operacji. Nie ma dowodów, że wczesne leczenie operacyjne, przy braku postępujących ubytków neurologicznych, poprawia wyniki leczenia przepukliny krążka z radikulopatią czy stenozy kanału kręgowego. Obecność umiarkowanego osłabienia siły mięśni kończyny skorelowane z przepukliną dysku i uciskiem korzeniowym nie jest bezwzględnym wskazaniem do operacji, ponieważ wielu chorych odzyskuje sprawność po leczeniu zachowawczym. Tylko niewielki odsetek chorych cierpiących z powodu bólu kręgosłupa bezwzględnie wymaga leczenia operacyjnego. Dotyczy to przypadków z ciężkim, postępującym niedowładem kończyny czy objawów zespołu ogona końskiego. Leczenie operacyjne jest metodą z wyboru u chorych z przewlekłym, upośledzającym funkcjonalnie bólem i znacznym zmniejszeniem poziomu jakości życia przy braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze. Stwierdzono, że bardzo istotny wpływ na bóle grzbietu oraz wyniki leczenia operacyjnego mają czynniki psychologiczne. W związku z tym przed leczeniem operacyjnym u chorego należy wykluczyć depresję, zaburzenia lękowe czy inne zaburzenia nastroju mogące wpływać na wynik każdego sposobu leczenia [2].

Operacje kręgosłupa lędźwiowego

Operacje kręgosłupa lędźwiowego można podzielić na dwie kategorie – pierwsza to leczenie bólu korzeniowego i niedowładów związanych z przepukliną krążka i kompresją struktur nerwowych, druga dotyczy przypadków bólu osiowego, zwykle związanego ze zmianami degeneracyjnymi krążka i stawów międzykręgowych oraz niestabilnością segmentu ruchowego. W niniejszym artykule przedstawiono metody operacyjne mające na celu odbarczenie struktur nerwowych w przebiegu przepukliny krążka międzykręgowego z kompresją nerwów rdzeniowych. 

Otwarta dyscektomia jest podstawową metodą odbarczającą struktury nerwowe w przebiegu przepukliny krążka międzykręgowego. Pierwszą dyscektomię poprzedzoną rozpoznaniem przepukliny dysku przypisuje się neurochirurgowi Williamowi J. Mixterowi i ortopedzie Josephowi S. Barrowi, którzy wykonali ją w 1932 r. [3], zapoczątkowując „dynastię dysku” [4]. Aktualnie zabieg wykonuje się z dostępu jednobocznego z kilkucentymetrowym cięciem skóry. Polega na wycięciu okna kostnego o powierzchni 1–2 cm² w obrębie blaszek (lamina) sąsiednich kręgów, usunięciu części więzadła żółtego (flavectomia), a następnie odsłonięciu opony twardej, eksploracji uciśniętego korzenia i usunięciu materiału przepukliny krążka (ryc. 1). W przypadkach z masywną przepukliną oraz z wrodzonym wąskim kanałem kręgowym konieczna bywa szeroka, obustronna laminektomia [5].

Odsetek powodzenia terapeutycznego przy zastosowaniu tej metody wynosi 70–90% [6]. Największy problem pooperacyjny stanowi uraz mięśni przykręgosłupowych, co może wiązać się z niepowodzeniem leczenia. Ponadto negatywny wpływ na długofalowy wynik leczenia mają łatwo tworzące się blizny i zrosty pooperacyjne [7]. 

Biorąc to pod uwagę, w 1977 r. zaproponowano mikrodyscektomię jako udoskonalenie otwartej procedury. Metoda opiera się na użyciu mikroskopu operacyjnego, specjalnych retraktorów i narzędzi mikrochirurgicznych. Jest aktualnie złotym standardem leczenia chorych cierpiących z powodu przepukliny krążka międzykręgowego z radikulopatią, którym nie pomogło leczenie zachowawcze [8]. Mikrodyscektomię opisali Caspar [9] i Williams [10] odpowiednio w 1977 i 1978 r.

Mikroskop, poza powiększeniem obrazu w polu operacyjnym, daje dodatkowe źródło światła w głębi rany, ułatwia identyfikację struktur anatomicznych i uwolnienie zrostów, pozwala uniknąć uszkodzeń worka oponowego. Przypośrodkowe cięcie skórne ma długość ok. 3 cm, lecz cięcie powięzi już tylko 1 cm, dzięki czemu uszkodzenie tkanek miękkich jest minimalne, wykazano rzadsze drażnienie korzeni rdzeniowych w tej metodzie w porównaniu do metody klasycznej. Po przecięciu powięzi na tępo preparuje się mięśnie, by uwidocznić przestrzeń między blaszkami, jedynie wyjątkowo wykonując hemilaminektomię. Kolejne kroki to fenestracja – wycięcie „okna” w obrębie więzadła żółtego, uwidocznienie uciśniętego przez dysk korzenia, przyśrodkowe przemieszczenie go i wycięcie materiału przepukliny (ryc. 2). Alternatywnie, dla uzyskania kanału dostępowego, wykorzystuje się port dostępowy w kształcie tuby wprowadzanej dzięki zastosowaniu systemu dylatorów. Dylatory atraumatycznie rozsuwają włókna mięśniowe, by wytworzyć przestrzeń dla właściwego kanału roboczego (ryc. 3). Do portu podłącza się źródło światła, zabieg można wykonać też z zastosowaniem endoskopu. Utrata krwi podczas mikrodyscektomii wynosi ok. 25 ml. Porównując z klasyczną dyscektomią, ten typ zabiegu wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym, krótszym czasem hospitalizacji (24 godziny) i szybszym powrotem do pracy [9]. 

W przypadku rzadko występujących przepuklin zewnątrzotworowych (1–12% wszystkich przepuklin), zwanych też dalekobocznymi, oraz w wybranych przypadkach przepuklin wewnątrzkanałowych, zastosowanie znajduje technika przezskórnej endoskopowej mikrodyscektomii. Zabieg wykonywany jest wyłącznie z zastosowaniem endoskopu, kanał roboczy wytwarzany jest za pomocą dylatorów pod kontrolą fluoroskopii. Cięcie skórne to tylko 7 mm. Punkt wejścia znajduje się 10–12 cm, 5–8 cm lub tuż obok linii pośrodkowej odpowiednio dla dostępu przezotworowego, zewnątrzotworowego i międzyblaszkowego, jak przedstawia (ryc. 4). Najczęściej stosuje się dostęp przezotworowy. Wprowadzenie endoskopu poprzedza nakłucie dysku igłą 22G oraz wykonanie dyskografii – podanie środka kontrastowego dla potwierdzenia właściwej lokalizacji. Następnie wprowadzany jest cienki drut K, który wytycza drogę dylatorów, a następnie portu roboczego. Punktem, do którego należy wprowadzić końcówkę endoskopu, jest strefa Kambina, czyli niewielkie miejsce ograniczone przyśrodkowo przez worek oponowy wraz z przebiegającym korzeniem, bocznie przez korzeń wychodzący na tym samym poziomie i od dołu przez nasadę kolejnego kręgu (ryc. 5). Typowo stosuje się endoskop z optyką 25°, kanałem roboczym 4,1 mm oraz trzecim kanałem przewodzącym roztwór soli fizjologicznej. Zabieg nie powinien trwać dłużej niż godzinę ze względu na ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego w wyniku długotrwałego ucisku przestrzeni zewnątrzoponowej przez płyn irygacyjny. Opisana metoda ma zapewnić selektywne usunięcie uwypuklonego fragmentu krążka bez uszkodzenia mięśni, z możliwością zachowania nieuszkodzonej części jądra miażdżystego, zapobiec zmniejszeniu wysokości międzykręgowej i związanej z tym niestabilności segmentu ruchowego. Znajduje zastosowanie w wybranych przypadkach niewielkich przepuklin, u chorych bez patologii kostnej kręgów czy stenozy kanału kręgowego, nie stosuje się jej również do leczenia przepuklin zmigrowanych ku górze lub ku dołowi. We właściwie dobranych przypadkach skuteczność metody jest taka sama jak mikrodyscektomii lędźwiowej przy jeszcze mniejszym ryzyku powikłań, mniejszym krwawieniu i mniejszym bólu miejsca operacji. Dodatkową zaletą jest możliwość wykonania jej w znieczuleniu miejscowym, co pozwala na przeprowadzenie zabiegu zarówno w trybie nagłym, jak i u osób z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego [11, 12].

Przezskórne metody leczenia objawowej przepukliny krążka międzykręgowego

Na uwagę zasługuje szereg przezskórnych metod leczenia objawowej przepukliny krążka międzykręgowego polegających na dekompresji uciśniętych korzeni nerwów rdzeniowych poprzez redukcję ciśnienia wewnątrzdyskowego. Znajdują one zastosowanie jedynie w wybranych przypadkach przepuklin z zachowaną ciągłością pierścienia włóknistego. Dekompresję osiąga się poprzez mechaniczne usunięcie, chemiczne rozpuszczenie, ewaporację czy koagulację jądra miażdżystego [13]. 

Krążek międzykręgowy traktuje się jako zamknięty układ hydrauliczny. Składa się on z jądra miażdżystego zawierającego znaczne ilości wody, otoczonego przez nieelastyczny pierścień włóknisty. Wykazano, że wzrost objętości wody w jądrze powoduje nieproporcjonalny wzrost ciśnienia wewnątrzdyskowego. W badaniach in vitro stwierdzono, że zwiększenie objętości wody o 1 ml powoduje wzrost ciśnienia o 312 kPa. Z drugiej strony zmniejszenie ilości wody powoduje nieproporcjonalnie znaczny spadek ciśnienia wewnątrzdyskowego, co w efekcie prowadzi do odprowadzenia przepukliny i redukcji ucisku struktur nerwowych.

W przypadku laserowej dekompresji dysku odbarczenie osiąga się poprzez aplikację energii lasera do wnętrza jądra miażdżystego, co powoduje ewaporację wody w jego obrębie. Włókno laserowe wprowadza się poprzez wcześniej wprowadzoną kaniulę w znieczuleniu miejscowym. Poza tym w wyniku działania wysokiej temperatury dochodzi do denaturacji białek i zmniejszenia ich powinowactwa do wody, co w efekcie zmniejsza ciśnienie wewnątrzdyskowe o 57%.

Procedura zaczyna się od fluoroskopowej oceny poziomu zabiegu, następnie w odległości 10 cm od linii pośrodkowej wprowadzana jest kaniula w kierunku środkowej części dysku. Włókno lasera o średnicy 
0,4 mm wprowadza się przez kaniulę, by wykonać zabieg. Pomiędzy ośrodkami stosuje się różne typy lasera o zróżnicowanych parametrach działania. Odsetek powodzenia terapeutycznego wynosi 75–87%. Najczęstszym, choć wynoszącym jedynie do 1,2%, powikłaniem metody jest aseptyczne zapalenie krążka i blaszek granicznych – spondylodiscitis. Związane jest z ich termicznym uszkodzeniem. Aby tego uniknąć, stosuje się lasery o fali z maksymalnym powinowactwem do wody oraz odpowiednio długie przerwy między kolejnymi aplikacjami [14].

Nukleoplastyka pozwala na redukcję ciśnienia wewnątrzdyskowego dzięki zastosowaniu zjawiska kontrolowanej ablacji. Procedura polega na wprowadzeniu do dysku jednomilimetrowej średnicy zagiętej sondy podłączonej do urządzenia generującego na jej końcu energię 120 V i temperaturę 50–70°C. Dzięki temu końcówka sondy w kształcie litery C wytwarza zimną plazmę. Pole plazmowe oddziałujące wyłącznie w kierunku wprowadzania sondy ma grubość rzędu milimikronów i powoduje molekularną dysocjację materiału krążka, tworząc kanał w jego obrębie (ryc. 6a). Podczas wysuwania sondy włączony jest tryb koagulacji powodujący, przy użyciu energii 60 V w temperaturze 70°C, denaturację kolagenu typu II. W ten sposób dodatkowo obkurczają się ściany wytworzonego kanału, potęgując efekt zmniejszający ciśnienie wewnątrz krążka (ryc. 6b). Czynność powtarzana jest sześciokrotnie, zawsze po obróceniu o 60°, co pozwala wytworzyć stożkowatą przestrzeń (ryc. 6c). Wśród zalet metody wymienia się niskie ryzyko urazu termicznego i wysoką efektywność przy niewielkim odsetku działań niepożądanych. Ograniczenie do stosowania stanowią przeciwwskazania: obniżenie wysokości krążka ≥ 33%, przepuklina wypełniająca ponad 1/3 długości strzałkowej kanału kręgowego, ekstruzja czy sekwestr [15]. 

Inną przezskórną opcję stanowi dekompresor, którego działanie oparte jest na szybkoobrotowym mechanizmie śruby Archimedesa (ryc. 7). Dzięki temu mechanicznie usuwane są fragmenty krążka, redukując jego wewnętrzne ciśnienie i ucisk na korzenie nerwowe. Kaniulę roboczą 17 G (1,5 mm) urządzenia wprowadza się z dostępu tylno-bocznego po stronie przepukliny. Po ustaleniu głębokości penetracji na przebiegu kaniuli, tuż na powierzchni skóry grzbietu, mocuje się ogranicznik hamujący możliwość głębszego jej wprowadzenia. Następnie przez kaniulę wprowadzany jest tytanowy świder połączony z szybkoobrotowym napędem i wykonywany jest zabieg. Materiał o objętości 0,3–2,25 ml usunięty z krążka przemieszcza się do odpowiedniej komory urządzenia. Dostęp ten jest analogiczny do wykonywanego podczas standardowej dyskografii. Zabieg trwa ok. 3 minut. Wśród zalet metody wymienia się mniejszą częstość blizn pooperacyjnych oraz zwłóknień zewnątrzoponowych. Mała średnica kaniuli roboczej pozwala uniknąć nadmiernego uszkodzenia dysku w miejscu jej wprowadzenia. Ponadto dzięki mechanicznemu usuwaniu materiału dysku istnieje możliwość ilościowej i jakościowej jego oceny. Z uwagi na krótki czas trwania zabiegu do zalet zalicza się możliwość wykonania go na wielu poziomach podczas jednej procedury. Dzięki temu, że usuwana jest niewielka objętość materiału krążka, jego wysokość nie obniża się znacznie po zabiegu, zapobiegając niestabilności w obrębie operowanegosegmentu ruchowego [16, 17].

Chemonukleoliza z użyciem żelowej zawiesiny 95% etanolu i etylocelulozy ze znacznikiem wolframowym (Discogel®) znajduje w ostatnich latach częste zastosowanie. Preparat o objętości około 0,8ml jest wstrzykiwany do jądra miażdżystego krążka z prędkością 0,1ml/ 30sek 15-centymetrową igłą 22G. Po zabiegu chory leży przez 3 godziny i w tym samym dniu może być wypisany do domu. Mechanizm działania opiera się na hipotezach: redukcji ciśnienia wewnątrzdyskowego w wyniku dehydratacji jądra przez hydrofilną etylocelulozę, litycznym działaniu na wzrost zakończeń nerwowych w dysku i lokalnym, martwiczym oddziaływaniu alkoholu na jądro miażdżyste. Obecność etylocelulozy redukuje możliwość wynaczynienia preparatu do przestrzeni zewnątrzoponowej, a wolfram pozwala na fluoroskopową ocenę dystrybucji substancji(ryc.8). Metoda przynosi pozytywny efekt u ponad 75% poddanych leczeniu. Jako możliwe powikłanie wymienia się podrażnienie korzenia nerwowego (radiculitis) lecz jest to bardzo rzadki i przejściowy objaw [18, 19]. 

Leczenie operacyjne dyskopatii stosuje się tylko w przypadkach niepowodzenia leczenia zachowawczego. Wybór metody operacyjnej wymaga każdorazowo indywidualnej, aktualnej oceny stanu klinicznego chorego w korelacji z wynikiem rezonansu magnetycznego. Metodę operacyjną dobiera się tak, aby sprostać oczekiwaniom chorego dotyczącym stopnia inwazyjności, określając przy tym ryzyko niepowodzenia. Wybrane metody przezskórne stanowią cenną opcję terapeutyczną z minimalnym ryzykiem uszkodzenia tkanek miękkich, są jednak ograniczone do wąskich wskazań – patologii dysku z zachowaną ciągłością pierścienia włóknistego. Największą skuteczność tych metod stwierdzano, gdy problem dotyczył jednego segmentu ruchowego. W przypadkach wątpliwych interwencja przezskórna może poprzedzać procedurę otwartą o ustalonej wartości klinicznej, np. mikrodyscektomię.
 

Przypisy