Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 lipca 2018

NR 9 (Styczeń 2018)

Zespół bolesnego barku

1128

Bolesny bark to zespół objawów powodujących dolegliwości i ograniczenie funkcji barku. Źródłem problemu może być wiele schorzeń, których w pierwszym etapie nie rozpoznaje się precyzyjnie. Jest to rozpoznanie „robocze”. Zespół bolesnego barku stanowi bardzo częstą przyczynę wizyty pacjenta w poradni lekarza rodzinnego oraz konsultacji ortopedycznej. Najczęściej dotyczy chorych po 40. roku życia. Wśród najczęstszych powodów są urazy, zmiany przeciążeniowe i choroba zwyrodnieniowa. W wymienionych sytuacjach patologia obejmuje takie struktury, jak mięśnie, chrząstkę stawową, więzadła i torebkę stawową, które są ściśle związane z wykonywaniem ruchu. Charakterystyczną cechą bolesnego barku jest ból nasilający się w nocy, niepozwalający spać na chorej stronie, wybudzający pacjenta ze snu. Diagnozując przyczynę bólu barku, trzeba pamiętać również o bólu rzutowanym, który nie jest spowodowany problemem w okolicy barku. W różnicowaniu takiej patologii pomocny jest wywiad chorobowy i badanie kliniczne, które wskazują, czy ból nasila się podczas ruchu – jeśli tak, najprawdopodobniej mamy do czynienia z chorobą barku, a jeśli nie, możliwe, że problem leży poza obręczą barkową. Istotne jest, żeby chory od początku objawów był jak najszybciej prawidłowo zdiagnozowany i skutecznie leczony, aby skrócić okres terapii i niedyspozycji w życiu społecznym oraz zawodowym. Celem terapii jest zniesienie 
dolegliwości bólowych i przywrócenie prawidłowej funkcji barku. W niniejszym artykule przedstawiono kompleksowo schemat diagnostyki i leczenia najczęstszych chorób będących przyczyną zespołu bolesnego barku.

Przyczyny zespołu bolesnego barku

Do wewnątrzbarkowych przyczyn bolesnego barku należą:

POLECAMY

  • zespół ciasnoty podbarkowej – zespół podbarkowy, zapalenie kaletki podbarkowej/podnaramiennej,
  • uszkodzenie ścięgien mięśni pierścienia rotatorów (rotator cuff – RC),
  • zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego,
  • zespół zamrożonego barku,
  • zwapniające zapalenie RC,
  • zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego (arcomioclavicular joint – ACJ),
  • tendinopatia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (long head of the biceps tendon – LHBT),
  • niestabilność stawu ramiennego,
  • guzy,
  • następstwa urazów (zwichnięcie stawu ramiennego, zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego, złamania).

Przyczyny zewnątrzbarkowe to:

  • bóle reumatyczne,
  • zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa,
  • dyskopatia odcinka szyjnego kręgosłupa (z radikulopatią),
  • nowotwory (np. szczytu płuca, przerzuty),
  • uszkodzenie splotu ramiennego,
  • jamistość rdzenia,
  • choroba niedokrwienna serca,
  • zespół górnego otworu klatki piersiowej (thoracic outlet syndrome – TOS).

Badania obrazowe

Badanie radiologiczne (RTG) – w minimum dwóch projekcjach: A–P – podstawa diagnostyczna i dodatkowo w projekcji osiowej, np. West Point lub w projekcji Y. Kompleksowa ocena radiologiczna obejmuje wszystkie trzy wyżej wymienione projekcje.

Badanie ultrasonograficzne (USG) – badanie tanie, łatwo dostępne i pozwalające dynamicznie ocenić bark. Należy pamiętać, że jest to badanie subiektywne i zależne od doświadczenia lekarza je wykonującego. Umożliwia zobrazowanie RC – ścięgien oraz brzuśców, kaletki podbarkowej, LHBT, przedniej części obrąbka stawowego oraz ACJ.

Rezonans magnetyczny (magnetic resonance – MR) – Kompleksowe, statyczne badanie barku dokładnie obrazujące wszystkie struktury kostne i tkanki miękkie. 

Artrografia rezonansu magnetycznego (artro–MR) – możliwe jest wykonanie artro–MR z podaniem kontrastu do stawu ramiennego, co znacznie podnosi wartość diagnostyczną badania, szczególnie w subtelnych patologiach i uszkodzeniach małego stopnia w obrębie barku.

Tomografia komputerowa (TK) – badanie wykonywane w celu oceny zaawansowania zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego oraz zużycia panewki przy planowaniu przedoperacyjnym do endoprotezoplastyki stawu ramiennego. Pomocne jest również w ocenie morfologii złamań panewki łopatki i końca bliższego kości ramiennej. Daje możliwość wykonania rekonstrukcji trójwymiarowej badanej okolicy.

Zespół ciasnoty podbarkowej, zespół podbarkowy 

Etiologia i patogeneza: 

  • może być spowodowany konfliktem podbarkowym, uszkodzeniem bądź tendinopatią RC oraz przebiegać z zapaleniem kaletki podbarkowej i/lub podnaramiennej,
  • często obserwowany u pacjentów uprawiających sport i wykonujących pracę lub powtarzalne czynności z unoszeniem rąk ponad poziom głowy; związany z przewlekłym przeciążaniem barku,
  • najczęściej występuje u osób w wieku 30–60 lat,
  • zespołowi podbarkowemu mogą towarzyszyć zmiany zwyrodnieniowe w ścięgnach RC, uszkodzenie częściowe lub całkowite,
  • charakterystyczną cechą jest dysbalans mięśni centrujących głowę kości ramiennej w panewce oraz mięśni stabilizujących łopatkę.

Obraz kliniczny:

  • ból barku bez urazu w wywiadzie lub z urazem nieadekwatnym do dolegliwości,
  • ból nasilający się w nocy oraz podczas ruchu zginania do przodu i odwodzenia ramienia.

W badaniu klinicznym stwierdza się:

  • bólowe ograniczenie zakresu ruchu barku,
  • pozytywne testy ciasnoty podbarkowej: test bolesnego łuku, test Hawkinsa, test Neera (zdj. 1, 2),
  • bolesność palpacyjna (szczególnie w okolicy przyczepu dalszego mięśnia naramiennego).

Obrazowanie

RTG – najczęściej bez uchwytnej patologii. Możliwe są jednak dodatkowe objawy, takie jak: górna migracja głowy kości ramiennej, zwapnienia w rzucie kaletki podbarkowej, zmiana morfologii wyrostka barkowego – haczykowate zagięcie, osteofity wyrostka barkowego, zmiany zwyrodnieniowe ACJ.

W USG – widoczne zmiany zapalne kaletki podbarkowej/podnaramiennej, zapalenie pochewki LHBT, w badaniu dynamicznym konflikt między wyrostkiem barkowym a guzkiem większym kości ramiennej. 
Diagnostyka różnicowa – patrz akapit Przyczyny bólu barku.

Leczenie nieoperacyjne

W pierwszym etapie stosuje się:

  • leczenie farmakologiczne niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) (tab. 2),
  • zmianę codziennych aktywności (oszczędzanie kończyny, unikanie czynności z unoszeniem rąk ponad głowę),
  • fizjoterapię (ćwiczenia wzmacniające mięśnie stabilizujące łopatkę oraz centrujące głowę kości ramiennej w panewce, ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu i przywracające prawidłową postawę tułowia, terapia manualna, fizykoterapia),
  • iniekcję steroidową do przestrzeni podbarkowej (maksymalnie dwie iniekcje z uwagi na destrukcyjny wpływ leku na ścięgna RC) (zdj. 3–5; tab. 1).

Leczenie operacyjne

Przy braku poprawy po kilku miesiącach leczenia zachowawczego wdraża się leczenie chirurgiczne. Techniką z wyboru jest artroskopia barku.

Diagnostyka – weryfikacja rozpoznania przedoperacyjnego:

  • artroskopia stawu ramiennego: ocena chrząstki, ocena LHBT i po ewentualnym stwierdzeniu zmian patologicznych tenotomia lub tenodeza LHBT,
  • endoskopia przestrzeni podbarkowej: odbarczenie przestrzeni podbarkowej. 

Częściowa resekcja kaletki (bursektomia), shaving wyrostka barkowego w celu usunięcia osteofitów i powiększenia przestrzeni podbarkowej (akromioplastyka). Uwidocznienie dolnej części ACJ i odbarczenie kostne.

Rewizja pierścienia rotatorów.

Uszkodzenie pierścienia rotatorów

Etiologia i patogeneza: 

  • najczęściej występuje u osób w wieku 40–60 lat (etiologia urazowa), > 60 lat (etiologia zwyrodnieniowa);
  • charakter uszkodzenia może być różny: uszkodzenie częściowe niepełnej grubości, np. od strony stawowej przyczepu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (SST), tzw. PASTA, uszkodzenie częściowe pełnej grubości, np. ścięgna mięśnia podłopatkowego (SSCAP), całkowite zerwanie najczęściej jednego ścięgna (np. SST) lub kilku ścięgien (np. SST i SSCAP);
  • podział uszkodzeń ze względu na: czas trwania: ostre i przewlekłe, etiologię: uraz i zwyrodnienie, rozmiar: małe (< 1 cm), średnie (2–3 cm), duże (3–5 cm), masywne (> 5 cm).

Obraz kliniczny:

  • ból barku,
  • nagły początek dolegliwości (po urazie, przeciążeniu, szarpnięciu, dźwignięciu ciężaru),
  • ograniczenie czynnego ruchu odwodzenia i rotacji zewnętrznej ramienia (uszkodzenie SST) lub rotacji wewnętrznej (uszkodzenie SSCAP),
  • wychudzenie mięśni obręczy barkowej (uszkodzenia przewlekłe).

W badaniu klinicznym stwierdza się:

  • ograniczenie czynnego ruchu w barku (odwiedzenia, rotacji zewnętrznej i rotacji wewnętrznej),
  • ból podczas badania zakresu ruchu,
  • trzeszczenia w przestrzeni podbarkowej,
  • bolesny palpacyjnie guzek większy kości ramiennej,
  • pozytywne testy prowokacyjne: test Jobe’a, test belly–press, test opadania rotacji zewnętrznej ramienia (zdj. 6, 7).

Obrazowanie

W RTG – bez uchwytnych patologii lub górna migracja głowy kości ramiennej, acetabulizacja wyrostka barkowego (zdj. 8).

W USG – widoczne częściowe lub całkowite zerwanie jednego lub więcej ścięgien RC, degeneracja tłuszczowa brzuśców mięsni SST i IST w zastarzałych całkowitych uszkodzeniach, konflikt między guzkiem większym kości ramiennej a wyrostkiem barkowym łopatki, zapalenie LHBT, podwichnięcie LHBT na guzek mniejszy, zapalenie kaletki podbarkowej.

W MR/artro–MR – ocena charakteru i wielkości uszkodzenia RC, ocena retrakcji kikutów zerwanych ścięgien i ocena brzuśców mięśni RC pod kątem degeneracji tłuszczowej. Dodatkowo można stwierdzić płyn w stawie i kaletce podbarkowej oraz zwężenie przestrzeni podbarkowej.
Diagnostyka różnicowa– patrz akapit Przyczyny bólu barku.

Leczenie nieoperacyjne

Taką terapię podejmuje się w przypadku uszkodzeń na podłożu zwyrodnieniowym lub u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego. Obejmuje ona:

  • unikanie bolesnych ruchów, oszczędzanie kończyny,
  • łagodzenie bólu doustnymi lekami przeciwbólowymi i NLPZ (tab. 2),
  • fizjoterapię prowadzoną przez doświadczonego fizjo-
  • terapeutę (ćwiczenia przywracające pełen zakres ruchu, wzmacniające mięśnie stabilizujące łopatkę, terapia manualna, ćwiczenia rozciągające torebkę stawu ramiennego, fizykoterapia – ultradźwięki, jonoforeza),
  • iniekcję steroidów do przestrzeni podbarkowej (maksymalnie dwie iniekcje z uwagi na destrukcyjny wpływ leku na jakość ścięgien RC) (zdj. 3–5; tab. 1).

Leczenie operacyjne

Wskazane we wszystkich przypadkach uszkodzeń urazowych oraz w zwyrodnieniowych przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym. Techniki operacyjne (otwarte i artroskopowe) zależą od stanu klinicznego oraz jakości uszkodzonych ścięgien:

  • reinsercja ścięgna (naprawa),
  • oczyszczenie w miejscu częściowego uszkodzenia (debridment),
  • oczyszczenie przestrzeni podbarkowej i miejsca przyczepu zerwanego ścięgna (tzw. smooth and move),
  • rekonstrukcja ścięgna, np. łata (patch), transfer mięśnia najszerszego grzbietu,
  • zaimplantowanie balonu do przestrzeni podbarkowej,
  • endoprotezoplastyka odwrócona barku.

Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego

Etiologia i patogeneza: 

  • zwykle po 60. roku życia,
  • choroba polega na uszkodzeniu powierzchni stawowych stawu ramiennego,
  • różnicowanie etiologii zmian zwyrodnieniowych:pierwotne zmiany zwyrodnieniowe – bez urazu, bez leczenia operacyjnego,reumatoidalne zapalenie stawów,wtórne zmiany zwyrodnieniowepourazowe, po leczeniu operacyjnym, uszkodzenie pierścienia rotatorów, artropatia w przebiegu niestabilności barku, jałowa martwica głowy kości ramiennej, przebyte zapalenie septyczne lub aseptyczne, wady wrodzone, zaburzenia metaboliczne, neuropatie.

Obraz kliniczny:

  • ból barku, często promieniujący do szyi, łopatki, bądź dystalnie, do łokcia i palców,
  • ograniczenie funkcji barku,
  • w wywiadzie nieskuteczne leczenie iniekcjami steroidowymi i nieskuteczna fizjoterapia,
  • obciążony wywiad przebytą chorobą lub urazem barku.

W badaniu klinicznym stwierdza się:

  • ograniczenie zakresu ruchu czynnego i biernego w stawie ramiennym,
  • bolesne ruchy w barku (w trakcie lub w końcowych pozycjach ramienia),
  • trzeszczenia i przeskakiwanie,
  • osłabienie siły mięśniowej.

Obrazowanie

W RTG – widoczne zwężenie szpary stawu ramiennego, sklerotyzacja, wyrośla kostne, wysokie ustawienie głowy, odwapnienia guzka większego, zniekształcenie obrysu głowy (zdj. 9).

W TK, MR – ocena grubości chrząstki stawowej, ocena torsji głowy kości ramiennej i kąta panewkowo–łopatkowego (w celu zaplanowania leczenia operacyjnego), ocena stanu tkanek miękkich, m.in. RC.
W USG – ocena RC.
Diagnostyka różnicowa – patrz akapit Przyczyny bólu barku.

Leczenie nieoperacyjne:

  • farmakologiczne leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi – objawowo (tab. 2),
  • fizjoterapia (ćwiczenia w celu przywrócenia funkcjonalnego zakresu ruchu i zwiększenia siły mięśniowej, potrzebnych do sprawnego funkcjonowania w życiu codziennym), fizykoterapia zmniejszająca dolegliwości bólowe,
  • iniekcje dostawowe (steroidowe, kwas hialuronowy).

Leczenie operacyjne

Stosuje się endoprotezoplastykę stawu ramiennego (anatomiczną lub odwróconą).

Zespół zamrożonego barku

Pojęcie to opisuje sytuację, w której wystąpiło ograniczenie izolowanego biernego i czynnego zakresu ruchu w stawie ramiennym. Jest to spowodowane skróceniem i przykurczem torebki stawowej.

Etiologia i patogeneza: 

  • częściej dotyczy kobiet,
  • typowy wiek występowania to 40–60 lat,
  • dotyczy 2–5% populacji,
  • z reguły występuje jednostronnie,
  • etiologia: idiopatyczna – bez uszkodzenia tkanek barku, pourazowa, pooperacyjna (po operacji barku, ale nie tylko), w przebiegu: cukrzycy, chorób autoimmunologicznych, chorób endokrynologicznych, chorób zapalnych (reumatoidalne zapalenie stawów), chorób neurologicznych (choroba Parkinsona, dyskopatia szyjna, zespół algodystroficzny, urazy głowy).

Tabela 1. Iniekcja do przestrzeni podbarkowej – opis techniki (zdj. 3–5) 

1.Usadź pacjenta na stołku z rękami luźno ułożonymi na udach. 
Palpacyjnie wyczuj i zaznacz markerem tylno-boczny brzeg wyrostka barkowego łopatki. 
3.Miejsce nakłucia znajduje się ok. 2 cm dolnie i 2 cm przyśrodkowo od tylno-bocznego skrajnego końca wyrostka barkowego (w tzw. soft-spot – miejscu, w którym wytwarza się tylny portal podczas artroskopii barku).
4.Przemyj skórę preparatem antyseptycznym do chirurgicznego mycia skóry, włóż jałowe rękawice. Przygotuj igłę 0,7 × 50 mm oraz strzykawkę z lekami, które chcesz podać (zwykle steroid – lek przeciwzapalny, lignokaina – w celu znieczulenia i osiągnięcia bezpośredniego efektu diagnostycznego).
5.Wykonaj wkłucie we wcześniej zaznaczonym miejscu. Igłę kieruj do przodu i ku górze w stronę dolnej powierzchni wyrostka barkowego. Możesz poczuć opór kości. Wtedy lekko wycofaj igłę. Zrób próbę aspiracji, aby upewnić się, że igła nie jest w naczyniu
krwionośnym. Wykonaj iniekcję. Lek powinien wchodzić do przestrzeni podbarkowej bez oporu. 
6.Po wyjęciu igły miejsce wkłucia zabezpiecz jałowym opatrunkiem samoprzylepnym.

Obraz kliniczny:

  • ból i ograniczenie zakresu ruchu w stawie ramiennym,
  • ból budzący w nocy, niepozwalający spać na chorej stronie,
  • z reguły bez szczególnego urazu,
  • w wywiadzie mogą pojawić się czynniki sprzyjające patologii wymienione w etiologii choroby,
  • u większości pacjentów w wywiadzie wystąpił epizod okresowego unieruchomienia barku,
  • naturalny przebieg choroby (1–3 lat): I faza – zamarzania – narastanie bólu, rosnące ograniczenie zakresu ruchu, II faza – zamrożenia – złagodnienie bólu, największe ograniczenie zakresu ruchu, III faza – topnienia – mały ból, stopniowy powrót zakresu ruchu.

W badaniu klinicznym stwierdza się:

  • ograniczenie biernego zakresu ruchu izolowanego w stawie ramiennym, szczególnie rotacji zewnętrznej i odwiedzenia,
  • bolesność palpacyjną nad mięśniem naramiennym.
Nazwa leku Dawkowanie dla osób dorosłych
NLPZ I generacji
Inhibitory COX-1 i COX-2
Ibuprofen Do 3200 mg/dobę (w 4–6 dawkach podzielonych)
Ketoprofen 100–200 mg/dobę (w zależności od preparatu w 1–4 dawek podzielonych)
Naproksen 500–1000 mg/dobę (w 2 dawkach podzielonych)
Diklofenak 100–150 mg/dobę (w zależności od preparatu w 1–3 dawek podzielonych)
NLPZ II generacji
Preferencyjne inhibitory COX-2
Meloksykam 7,5–15 mg/dobę (1 dawka)
Nimesulid 100 mg 2 razy/dobę maksymalnie 15 dni
NLPZ III generacji
Wybiórcze inhibitory COX-2
Celekoksyb 200–400 mg/dobę (w 1–2 dawkach podzielonych)
Etorykoksyb 30–60 mg/dobę (1 dawka)
NLPZ – niesteroidowy lek przeciwzapalny; COX-1 cyklooksygenaza-1; COX-2 cyklooksygenaza-2

Na podstawie: Kostowski W., Herman Z.S. Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. Tom I. PZWL, Warszawa 2007; Pharmindex – kompendium leków 2017. Pharmindex, Warszawa 2017.

Obrazowanie

  • W RTG – zwykle bez odchyleń od normy.
  • W MR – pogrubienie torebki stawowej ponad 4 mm.

Diagnostyka różnicowa – patrz akapit Przyczyny bólu barku.

Leczenie nieoperacyjne – podstawowe:

  • farmakologiczne leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne NLPZ (tab. 2) oraz doustnymi steroidami,
  • fizjoterapia (ćwiczenia, masaże, fizykoterapia – TENS, ultradźwięki, krioterapia),
  • iniekcje steroidowe,
  • obserwacja.

Leczenie operacyjne

Wskazane jest przy nieustępowaniu objawów choroby w ciągu ok. sześciu miesięcy oraz w utrwalonym ograniczeniu zakresu ruchu. Stosowane techniki to:

  • manipulacja w znieczuleniu,
  • artroskopowa kapsulotomia (przecięcie torebki stawowej).

Podsumowanie

Zespół bólowy barku jest szerokim pojęciem, które zawiera w sobie cały przekrój chorób o różnej etiologii. Wspólnym mianownikiem jest ograniczenie funkcji barku, a przez to całej kończyny, co skutkuje obniżeniem jakości życia chorego. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić wszystkie możliwe przyczyny zaistniałych objawów, mając jednak początkowo na względzie te występujące najczęściej, które zostały omówione w niniejszym artykule. Trafne rozpoznanie i skuteczne leczenie pozwoli w optymalny sposób zmniejszyć nieprzyjemne dolegliwości oraz stworzy pacjentowi szansę na jak najpełniejszy powrót do zdrowia. 

Piśmiennictwo

  1. Romanowski L. Choroby barku. W: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Marciniak W., Szulc A. (red.). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008.
  2. The Shoulder. Rockwood C.A., et al. (red.).  Saunders Elsevier Inc., Philadelphia 2009.
  3. Lubiatowski P. Bolesny bark. W: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Kruczyński J., Szulc A. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2015.

Przypisy