Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zastosowanie osocza bogatopłytkowego w ortopedii

Artykuł | 4 lipca 2018 | NR 7
386

Frakcja osocza, w której koncentracja płytek krwi utrzymuje się na poziomie powyżej wartości referencyjnych nazywa się osoczem bogatopłytkowym (PRP-Platelet Rich Plasma) [1,2]. Uzyskiwane jest ono w procesie wirowania krwi pełnej, przez frakcjonowanie i separację poszczególnych elementów w zależności od ich wagi. [3] Czynniki wzrostu wpływając na angiogenezę, chemotaksję, proliferację i różnicowanie komórkowe, oddziałują na procesy regeneracji tkankowej.

PRP jest coraz powszechniej stosowane w leczeniu uszkodzeń narządu ruchu, a także w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Standardowo używane jest w terapii tendino i entezo – patii, uszkodzeń brzuśców mięśniowych, trudno gojących się ran, zmian zwyrodnieniowych stawów i opóźnionego zrostu kostnego. 

Większość dostępnych w literaturze badań klinicznych dotyczących zastosowania PRP w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów i entezopatii wskazuje na przydatność tej metody. Efektywność leczenia jest długoterminowa. Dane dotyczące wspomagania gojenia mięśni, kości i ran przewlekłych są niejednoznaczne, i wymagają dalszych opracowań.

Należy podkreślić autologiczne pochodzenie PRP i brak znaczących efektów ubocznych. Metoda jest małoinwazyjna, łatwa w przygotowaniu i generuje relatywnie niskie koszty [9].

Jednak pomimo dowodów na przydatność osocza bogatopłytkowego w terapiach ortopedycznych, głównym problemem warunkującym przydatność metody, pozostaje odpowiednie przygotowanie preparatu, standaryzacja uzyskiwanych stężeń płytek krwi, określenie właściwej dawki iniekcyjnej i metody iniekcji, oraz następczego protokołu rehabilitacyjnego.

Osocze bogatopłytkowe

Frakcja osocza, w której koncentracja płytek krwi utrzymuje się na poziomie powyżej wartości referencyjnych, nazywa się osoczem bogatopłytkowym (platelet rich plasma – PRP) [1, 2]. Uzyskiwane jest ono w procesie wirowania krwi pełnej, przez frakcjonowanie i separację poszczególnych elementów w zależności od ich wagi [3]. Prawidłowo przygotowane PRP powinno zawierać minimalne ilości białych i czerwonych krwinek oraz może występować w różnych formach. Najczęstsza jest postać iniekcyjna i żelu fibrynowego. Osocze bogatopłytkowe może być aktywowane różnymi drogami: dzięki endogennemu kolagenowi lub poprzez dodanie trombiny albo cytrynianu wapnia do iniekcji. Obecne w aktywowanych płytkach krwi α-granulocyty uwalniają czynniki wzrostu: insulinopodobny czynnik wzrostu (insulin-like growth factor 1 – IGF-1), czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular-endothelial growth factor – VEGF), transformujący czynnik wzrostu (transforming growth factor β – TGF-β), czynnik wzrostu fibroblastów (fibroblast growth factor – FGF), płytkowy czynnik wzrostu (platelet-derived growth factor – PDGF), hepatocytowy czynnik wzrostu (hepatocyte growth factor – HGF) i naskórkowy czynnik wzrostu (epidermal growth factor – EGF) [4]. 

Czynniki wzrostu, wpływając na angiogenezę, chemotaksję, proliferację i różnicowanie komórkowe, oddziałują na procesy regeneracji tkankowej.

Osocze bogatopłytkowe jest coraz powszechniej stosowane w leczeniu uszkodzeń narządu ruchu, a także w chorobie zwyrodnieniowej stawów. 

Osocze bogatopłytkowe w leczeniu zmian zwyrodnieniowych kolana

U chorych z artrozą głównymi kryteriami kwalifikującymi do terapii PRP są początkowe okresy rozwoju zmian zwyrodnieniowych. U części pacjentów leczenie to stosowane jest także w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, głównie w przypadku braku kwalifikacji do leczenia operacyjnego i traktowane jest wtedy jako leczenie paliatywne, głównie przeciwbólowe. Z aktualnych zaleceń towarzystw naukowo-lekarskich i producentów zestawów do pozyskiwania PRP wynika, że wskazaniem są zmiany zwyrodnieniowe kolana I i II stopnia wg radiologicznej klasyfikacji Kellgrena-Lawrenca, która od 1957 r. jest przyjętą przez światowe towarzystwa radiologiczne, reumatologiczne i ortopedyczne skalą radiologicznej oceny artrozy stawów. 

Należy podkreślić, że ostatnio w terapii artrozy PRP jest coraz częściej stosowane w połączeniu z kwasem hialuronowym, który jest polisacharydem z rodziny glikozaminoglikanów i stanowi naturalny składnik chrząstki stawowej oraz płynu maziowego, nadając mu charakterystyczną lepkość i elastyczność. Ma to kluczowe znaczenie dla nawilżania i absorpcji wstrząsów oraz ochrony tkanki chrzęstnej i tkanek miękkich przed urazami mechanicznymi, a w połączeniu z regeneracyjnym potencjałem PRP bezpośrednio przekłada się na stan i funkcję stawu.

Aktualne metaanalizy potwierdzają, że stosowanie PRP jest skuteczne w leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego i ma korzystny wpływ na funkcję stawu, a także redukcję bólu. Dai w 2017 r. przeanalizował 10 badań (poziom I) z łączną liczbą 1069 pacjentów, wykazując skuteczność PRP w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego w perspektywie 12 miesięcy [5]. Podobne wyniki uzyskali w 2016 r. w swoich metaanalizach Riboh na próbie 1055 pacjentów oraz Meheux na próbie 739 pacjentów [6, 7].

Osocze bogatopłytkowe w leczeniu tendinopatii i entezopatii

Kolejnym wskazaniami do terapii osoczem bogatopłytkowym w patologiach narządu ruchu są tendinopatie i entezopatie. Obserwowany w ostatnich dekadach znaczący wzrost liczby uszkodzeń ścięgien i ich przyczepów kostnych wynika zarówno z rosnącej liczby sportowców amatorów, jak i coraz dłuższych oraz bardziej intensywnych treningów sportowców zawodowych. Zważywszy na rozpowszechnioną tendencję do prowadzenia zdrowego stylu życia, utrzymywania wysokiego poziomu aktywności fizycznej i wybiórczej diety, urazy ścięgien są poważnym i częstym problemem ortopedycznym, stanowiąc znaczący odsetek urazów sportowych (30–50%). 

Ze względu na słabe unaczynienie naturalny proces gojenia ścięgna jest długi i zazwyczaj na długo eliminuje chorego z aktywności sportowej, jak również utrudnia czynności życia codziennego [8]. Wobec niezadowalającej skuteczności dotychczas stosowanych metod terapeutycznych w entezopatiach stosowane są alternatywne metody leczenia, m.in. miejscowe podawanie PRP.

Wskazaniem do stosowania PRP w uszkodzeniach ścięgien są trwające powyżej 3 miesięcy postaci przewlekłe. Przeciwskazaniem są ostre stany zapalne, zapalne urazy ścięgien (np. zapaleniu pochewek ścięgnistych) oraz przypadki konfliktów ścięgien z innymi strukturami [9].

Blizna powstająca w procesie gojenia ścięgna wpływa niekorzystnie na właściwości mechaniczne, w tym elastyczność. Dlatego niezwykle ważny jest prawidłowy, niezakłócony jego przebieg. Proces gojenia jest 3-etapowy i składa się z fazy zapalnej, proliferacji i przebudowy. W pierwszej fazie ważną rolę odgrywają płytki krwi, które przez czynniki wzrostu, zapoczątkowują i regulują procesy gojenia. Z tego względu PRP stosowane jest we wspomaganiu procesów gojenia ścięgna.

Aktywowane płytki krwi znajdujące się w krwiaku pourazowym, uwalniają z α-granulocytów w ciągu pierwszej godziny ok. 95% zdeponowanych czynników wzrostu. Następnie sukcesywnie uwalniają kolejne podtrzymujące dawki przez ok. 7 dni [10]. Gojenie ścięgna przebiega etapami, które regulowane są przez poszczególne czynniki wzrostu. Za proliferację i migrację fibroblastów odpowiadają TGF-β i IGF-1, wzmagając syntezę kolagenu. Z kolei PDGF stymuluje remodeling tkankowy i produkcję innych czynników wzrostu, a VEGF odpowiada za indukcję angiogenezy [11]. Terapia PRP-clot release (PRCR) wzmaga różnicowanie komórek macierzystych ścięgna (tendon stem cells – TSC) w kierunku tenocytów, które charakteryzują się wysokim stopniem proliferacji i zdolnościami produkcji kolagenu [12]. Osocze bogatopłytkowe ułatwia wzrost i różnicowanie oraz odgrywa rolę w terapii z zastosowaniem komórek macierzystych (mesenchymal stem cells – MSC) [13–16].

Niestety, duża część dostępnych w literaturze badań dotyczących efektywności stosowania PRP w entezopatiach nie dokumentuje w należyty sposób procesu badawczego i nie pozwala na postawienie jasnych, jednoznacznych wniosków. Wiele badań nie ma randomizowanej grupy kontrolnej, a prowadzone obserwacje nie są wystarczająco długie. Problem stanowi również odpowiednie dobranie pozabiegowego protokołu rehabilitacyjnego. Ze względu na znaczący wpływ PRP na wczesne fazy regeneracji, promowany obecnie jest model wczesnej mechanicznej stymulacji.

Osocze bogatopłytkowe w leczeniu uszkodzeń brzuśców mięśniowych

Kolejnym wskazaniem do leczenia z użyciem osocza bogatopłytkowego są uszkodzenia brzuśców mięśniowych. Ich ostre uszkodzenia są jednym z najczęstszych urazów sportowych, powodujących przerwy w treningach. Do tej pory nie ustalono jednoznacznych, w pełni skutecznych protokołów leczniczych i rehabilitacyjnych tego schorzenia [17]. Badania laboratoryjne in vivo wskazywały możliwość wspomagania procesów regeneracyjnych mięśni przy użyciu PRP, jednak nieliczne kontrolowane badania kliniczne przynoszą ograniczone dowody na podobne skutki u ludzi [17, 18].

Osocze bogatopłytkowe w leczeniu ran

Osocze bogatopłytkowe, jak wskazuje literatura, można też stosować w procesie leczenia trudno gojących się ran.  Zastosowanie PRP może poprawiać gojenie owrzodzeń w przebiegu stopy cukrzycowej. Dostępne w literaturze dowody są, niestety, niskiej jakości i dotyczą dwóch małych kontrolowanych badań klinicznych (RCT). Nie jest jasne, czy PRP wpływa na gojenie innych przewlekłych ran, np. owrzodzeń związanych z niewydolnością żylną. Ogólna jakość badań dostępnych w literaturze przedmiotu dotyczących leczenia ran przewlekłych z użyciem autologicznego PRP jest niska. Istnieje niewiele badań z randomizacją poświęconych PRP, nie określają one jasno efektów leczenia i na ogół mają niejasne lub wysokie ryzyko występowania błędów systematycznych (BIAS) [19]. W przypadku ostrych ran badania kliniczne z randomizacją wykazały statystyczną korzyść z użycia PRP dotyczącą czasu gojenia, czasu powrotu do pracy, jakości życia i bólu [20].

Osocze bogatopłytkowe w leczeniu uszkodzeń kości

Kolejnym wskazaniem do stosowania osocza bogatopłytkowego jest złożony i długotrwały proces...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy