Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 lipca 2018

NR 8 (Kwiecień 2017)

Zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej podczas ortopedycznych zabiegów chirurgicznych

0 184

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmująca zakrzepicę żył głębokich oraz zatorowość płucną stanowi jedną z głównych komplikacji związanych z hospitalizacją oraz okresem okołooperacyjnym i zajmuje trzecie miejsce pod względem częstości występowania wśród chorób układu naczyniowego. Świadomość środowiska ortopedycznego dotycząca profilaktyki przeciwzakrzepowo-zatorowej na oddziałach ortopedyczno-urazowych przekłada się od wielu lat na znaczne zmniejszenie liczby incydentów zakrzepowo-zatorowych.

Jedną z głównych komplikacji związanych z hospitalizacją oraz okresem okołooperacyjnym jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmująca zakrzepicę żył głębokich oraz zatorowość płucną. Klasyczną triadę patogenezy zakrzepicy żył głębokich opisał Virchow i składają się na nią:

  • zastój żylny, podczas którego zwiększona jest lepkość krwi, niedotlenione są śródbłonki, niemożliwe staje się usuwanie aktywnych czynników krzepnięcia oraz występuje zbyt powolny napływ inhibitorów krzepnięcia,
  • uszkodzenie naczyń krwionośnych – w wyniku uszkodzenia śródbłonków odsłonięte zostają głębsze partie ściany naczyniowej, co sprzyja adhezji trombocytów, i dynamicznie aktywuje się kaskada procesów krzepnięcia,
  • nadkrzepliwość wynikająca z nabytych lub wrodzonych zaburzeń prawidłowych mechanizmów krzepnięcia, które sprzyjają powstawaniu materiału zakrzepowego.

Najlepszą metodą zapobiegania powikłaniom zakrzepowozatorowym jest szybkie uruchomianie pacjentów po operacjach, ćwiczenia czynno-bierne mięśni łydek, przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych, stosowanie pończoch elastycznych oraz profilaktyczne stosowanie farmakoterapii przeciwzakrzepowej.

Śmiertelność i zachorowalność związana z epizodami zakrzepowo-zatorowymi stanowią wciąż wielki problem i wyzwanie dla lekarzy.

Skala problemu w Polsce nie jest wciąż dokładnie oszacowana i każdego roku umiera zbyt wielu chorych z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Zabiegi ortopedyczne w obrębie stawu biodrowego i kolanowego, złamania miednicy i kończyn dolnych niosą ze sobą wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Czynniki, które sprzyjają wystąpieniu zakrzepicy, to zastój krwi żylnej, urazy naczyń krwionośnych, nadkrzepliwość krwi wynikająca z uwalniania tromboplastyny z uszkodzonych tkanek i mniejszego stężenia antytrombiny III w ciągu siedmiu dni po zabiegu [1].
Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej to:

  • operacja,
  • uraz,
  • długotrwałe unieruchomienie, porażenie kończyndolnych,
  • choroba nowotworowa,
  • chemioterapia, radioterapia,
  • ucisk naczyń żylnych,
  • wcześniejsze epizody zakrzepowo-zatorowe,
  • otyłość,
  • ciąża,
  • uraz lub operacja kończyn dolnych, miednicy,
  • zabieg chirurgiczny trwający powyżej 30 minut w znieczuleniu ogólnym,
  • niewydolność serca,
  • zespół nefrytyczny,
  • terapia hormonalna, stosowanie estrogenowych środków antykoncepcyjnych,
  • choroby zapalne jelit,
  • zespoły mieloproliferacyjne,
  • nocna napadowa hemoglobinuria,
  • obecność cewników centralnych,
  • trombofilia nabyta lub wrodzona,
  • starszy wiek.

Odpowiednie oszacowanie czynników ryzyka przy wykorzystaniu systemów punktowych, takich jak skala Capriniego, jest wysoce użyteczne w odpowiedniej ordynacji profilaktyki przeciwzakrzepowej [2].

W warunkach fizjologicznych hemostaza jest złożonym i dynamicznie zachodzącym procesem regulującym i zapewniającym odpowiednią aktywność czynników wpływających na krzepnięcie krwi, naprawę uszkodzonych śródbłonków i okluzję naczyń w przypadku krwawienia.

Zarówno nadmierne wykrzepianie, jak i krwotok zaburzają hemostazę.

Aktualnie w receptariuszu i zaleceniach profilaktyki przeciwzakrzepowej znajduje się wiele środków farmakologicznych, takich jak: heparyna niefrakcjonowana, heparyna drobnocząsteczkowa, leki doustne: warfaryna, rywaroksaban, apiksaban, dabigatran, fondaparinuks.

Jednym z głównych leków zapobiegających wykrzepianiu krwi jest heparyna.

Od odkrycia heparyny minęło ponad 100 lat. Została odkryta w 1916 r. w komórkach wątroby psa przez studenta drugiego roku medycyny Jaya McLeana pracującego w laboratorium profesora Williama H. Howella w Toronto. Nazwa heparyny pochodzi od greckiego słowa hepar – wątroba [3]. Od momentu jej odkrycia prowadzono na całym świecie wnikliwe badania i znajdowano coraz szersze jej zastosowanie w medycynie.

Obecnie heparyna ma ugruntowaną pozycję w prewencji i leczeniu zakrzepicy. W latach 70. XX w. wprowadzono nową koncepcję stosowania heparyny w małych dawkach w iniekcjach podskórnych [4]. Z kolei odkrycie w 1976 r. heparyny drobnocząsteczkowej zrewolucjonizowało jej szerokie stosowanie profilaktyczne i terapeutyczne. Przez wiele dekad stosowana była na oddziałach ortopedycznych heparyna niefrakcjonowana, co obarczone było dużym ryzykiem krwawienia i nierzadko koniecznością stosowania antidotum w postaci siarczanu protaminy. Wprowadzenie do użytku heparyn drobnocząsteczkowych praktycznie wyparło stosowanie w celu profilaktycznym heparyn niefrakcjonowanych.

Chemiczna struktura heparyny to mieszanina mukopolisacharydów i sulfonowanych glikozaminoglikanów. Cząsteczki heparyny są liniowymi polimerami z podjednostkami monosacharydowymi o masie cząsteczkowej 3000–30 000 Daltonów. Heparyna jest naturalnym antykoagulantem zapobiegającym wewnątrznaczyniowemu wykrzepianiu krwi. Mechanizm działania heparyny polega na aktywowaniu antytrombiny (IIa), czynnika IXa i Xa, dodatkowo hamuje agregację i adhezję trombocytów. Tylko jedna trzecia cząstek heparyny ma unikatową strukturę pentasacharydową odpowiedzialną za połączenie heparyny z antytrombiną. Heparyna działa jako kofaktor wspomagający łączenie się antytrombiny z aktywnymi czynnikami krzepnięcia i po aktywowaniu kompleksu antykoagulacyjnego odłącza się i ponownie zdolna jest do kolejnych reakcji. Infuzja heparyny odbywa się pod kontrolą czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time – APTT).

Heparyny frakcjonowane mają krótsze łańcuchy, mniejszą masę cząsteczkową, hamują aktywowany czynnik Xa, w mniejszym stopniu wpływają na trombinę. Heparyna frakcjonowana nie wiąże się tak łatwo jak heparyna niefrakcjonowana z:

  • trombocytami, stąd mniejsze ryzyko trombocytopenii,
  • śródbłonkami i makrofagami – dzięki temu ma dłuższy okres działania i rzadsze dawkowanie,
  • białkami osoczowymi, dlatego wykazuje swoją pełną moc antykoagulacyjną w osoczu, a ich aktywność farmakologiczna jest przewidywalna.

Heparyny frakcjonowane cieszą się równie dobrą efektywnością działania, zwiększoną biodostępnością z podaży podskórnej i wymagają rzadszej konieczności regulowania dawki. Dzięki dłuższemu okresowi półtrwania stosowane mogą być 1–2 razy dziennie i nie wymagają systematycznych kontroli APTT.

Zaws...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy