Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 lipca 2018

NR 8 (Kwiecień 2017)

Zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej podczas ortopedycznych zabiegów chirurgicznych

0 649

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmująca zakrzepicę żył głębokich oraz zatorowość płucną stanowi jedną z głównych komplikacji związanych z hospitalizacją oraz okresem okołooperacyjnym i zajmuje trzecie miejsce pod względem częstości występowania wśród chorób układu naczyniowego. Świadomość środowiska ortopedycznego dotycząca profilaktyki przeciwzakrzepowo-zatorowej na oddziałach ortopedyczno-urazowych przekłada się od wielu lat na znaczne zmniejszenie liczby incydentów zakrzepowo-zatorowych.

Jedną z głównych komplikacji związanych z hospitalizacją oraz okresem okołooperacyjnym jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmująca zakrzepicę żył głębokich oraz zatorowość płucną. Klasyczną triadę patogenezy zakrzepicy żył głębokich opisał Virchow i składają się na nią:

POLECAMY

  • zastój żylny, podczas którego zwiększona jest lepkość krwi, niedotlenione są śródbłonki, niemożliwe staje się usuwanie aktywnych czynników krzepnięcia oraz występuje zbyt powolny napływ inhibitorów krzepnięcia,
  • uszkodzenie naczyń krwionośnych – w wyniku uszkodzenia śródbłonków odsłonięte zostają głębsze partie ściany naczyniowej, co sprzyja adhezji trombocytów, i dynamicznie aktywuje się kaskada procesów krzepnięcia,
  • nadkrzepliwość wynikająca z nabytych lub wrodzonych zaburzeń prawidłowych mechanizmów krzepnięcia, które sprzyjają powstawaniu materiału zakrzepowego.

Najlepszą metodą zapobiegania powikłaniom zakrzepowozatorowym jest szybkie uruchomianie pacjentów po operacjach, ćwiczenia czynno-bierne mięśni łydek, przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych, stosowanie pończoch elastycznych oraz profilaktyczne stosowanie farmakoterapii przeciwzakrzepowej.

Śmiertelność i zachorowalność związana z epizodami zakrzepowo-zatorowymi stanowią wciąż wielki problem i wyzwanie dla lekarzy.

Skala problemu w Polsce nie jest wciąż dokładnie oszacowana i każdego roku umiera zbyt wielu chorych z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Zabiegi ortopedyczne w obrębie stawu biodrowego i kolanowego, złamania miednicy i kończyn dolnych niosą ze sobą wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Czynniki, które sprzyjają wystąpieniu zakrzepicy, to zastój krwi żylnej, urazy naczyń krwionośnych, nadkrzepliwość krwi wynikająca z uwalniania tromboplastyny z uszkodzonych tkanek i mniejszego stężenia antytrombiny III w ciągu siedmiu dni po zabiegu [1].
Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej to:

  • operacja,
  • uraz,
  • długotrwałe unieruchomienie, porażenie kończyndolnych,
  • choroba nowotworowa,
  • chemioterapia, radioterapia,
  • ucisk naczyń żylnych,
  • wcześniejsze epizody zakrzepowo-zatorowe,
  • otyłość,
  • ciąża,
  • uraz lub operacja kończyn dolnych, miednicy,
  • zabieg chirurgiczny trwający powyżej 30 minut w znieczuleniu ogólnym,
  • niewydolność serca,
  • zespół nefrytyczny,
  • terapia hormonalna, stosowanie estrogenowych środków antykoncepcyjnych,
  • choroby zapalne jelit,
  • zespoły mieloproliferacyjne,
  • nocna napadowa hemoglobinuria,
  • obecność cewników centralnych,
  • trombofilia nabyta lub wrodzona,
  • starszy wiek.

Odpowiednie oszacowanie czynników ryzyka przy wykorzystaniu systemów punktowych, takich jak skala Capriniego, jest wysoce użyteczne w odpowiedniej ordynacji profilaktyki przeciwzakrzepowej [2].

W warunkach fizjologicznych hemostaza jest złożonym i dynamicznie zachodzącym procesem regulującym i zapewniającym odpowiednią aktywność czynników wpływających na krzepnięcie krwi, naprawę uszkodzonych śródbłonków i okluzję naczyń w przypadku krwawienia.

Zarówno nadmierne wykrzepianie, jak i krwotok zaburzają hemostazę.

Aktualnie w receptariuszu i zaleceniach profilaktyki przeciwzakrzepowej znajduje się wiele środków farmakologicznych, takich jak: heparyna niefrakcjonowana, heparyna drobnocząsteczkowa, leki doustne: warfaryna, rywaroksaban, apiksaban, dabigatran, fondaparinuks.

Jednym z głównych leków zapobiegających wykrzepianiu krwi jest heparyna.

Od odkrycia heparyny minęło ponad 100 lat. Została odkryta w 1916 r. w komórkach wątroby psa przez studenta drugiego roku medycyny Jaya McLeana pracującego w laboratorium profesora Williama H. Howella w Toronto. Nazwa heparyny pochodzi od greckiego słowa hepar – wątroba [3]. Od momentu jej odkrycia prowadzono na całym świecie wnikliwe badania i znajdowano coraz szersze jej zastosowanie w medycynie.

Obecnie heparyna ma ugruntowaną pozycję w prewencji i leczeniu zakrzepicy. W latach 70. XX w. wprowadzono nową koncepcję stosowania heparyny w małych dawkach w iniekcjach podskórnych [4]. Z kolei odkrycie w 1976 r. heparyny drobnocząsteczkowej zrewolucjonizowało jej szerokie stosowanie profilaktyczne i terapeutyczne. Przez wiele dekad stosowana była na oddziałach ortopedycznych heparyna niefrakcjonowana, co obarczone było dużym ryzykiem krwawienia i nierzadko koniecznością stosowania antidotum w postaci siarczanu protaminy. Wprowadzenie do użytku heparyn drobnocząsteczkowych praktycznie wyparło stosowanie w celu profilaktycznym heparyn niefrakcjonowanych.

Chemiczna struktura heparyny to mieszanina mukopolisacharydów i sulfonowanych glikozaminoglikanów. Cząsteczki heparyny są liniowymi polimerami z podjednostkami monosacharydowymi o masie cząsteczkowej 3000–30 000 Daltonów. Heparyna jest naturalnym antykoagulantem zapobiegającym wewnątrznaczyniowemu wykrzepianiu krwi. Mechanizm działania heparyny polega na aktywowaniu antytrombiny (IIa), czynnika IXa i Xa, dodatkowo hamuje agregację i adhezję trombocytów. Tylko jedna trzecia cząstek heparyny ma unikatową strukturę pentasacharydową odpowiedzialną za połączenie heparyny z antytrombiną. Heparyna działa jako kofaktor wspomagający łączenie się antytrombiny z aktywnymi czynnikami krzepnięcia i po aktywowaniu kompleksu antykoagulacyjnego odłącza się i ponownie zdolna jest do kolejnych reakcji. Infuzja heparyny odbywa się pod kontrolą czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time – APTT).

Heparyny frakcjonowane mają krótsze łańcuchy, mniejszą masę cząsteczkową, hamują aktywowany czynnik Xa, w mniejszym stopniu wpływają na trombinę. Heparyna frakcjonowana nie wiąże się tak łatwo jak heparyna niefrakcjonowana z:

  • trombocytami, stąd mniejsze ryzyko trombocytopenii,
  • śródbłonkami i makrofagami – dzięki temu ma dłuższy okres działania i rzadsze dawkowanie,
  • białkami osoczowymi, dlatego wykazuje swoją pełną moc antykoagulacyjną w osoczu, a ich aktywność farmakologiczna jest przewidywalna.

Heparyny frakcjonowane cieszą się równie dobrą efektywnością działania, zwiększoną biodostępnością z podaży podskórnej i wymagają rzadszej konieczności regulowania dawki. Dzięki dłuższemu okresowi półtrwania stosowane mogą być 1–2 razy dziennie i nie wymagają systematycznych kontroli APTT.

Zawsze należy pamiętać o ubocznych efektach działania heparyny, takich jak: krwawienie, reakcje alergiczne, łysienie, osteoporoza, indukowana heparyną małopłytkowość (heparin induced thrombocytopenia – HIT). Dodatkowo warto przypomnieć, że heparyny drobnocząsteczkowe wydalane są przez nerki i dlatego w przypadku niewydolności nerek konieczna jest modyfikacja terapii.

Pacjenci poddani dużym operacjom ortopedycznym, takim jak planowa aloplastyka stawu biodrowego lub aloplastyka stawu kolanowego, znajdują się w grupie wyższego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Częstość występowania objawów zakrzepowo-zatorowych w tej grupie pacjentów oceniana jest na 0,1–14% [5].

Jednocześnie według badania przeprowadzonego przez Januel i wsp. [6] u ok. 1 na 100 pacjentów, u których stosowano profilaktykę po aloplastyce stawu kolanowego, oraz u ok. 1 na 200 pacjentów po aloplastyce stawu biodrowego rozwinęły się objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zanim opuścili szpital. 

Aktualnie na rynku dostępnych jest wiele preparatów farmakologicznych zalecanych w wytycznych Polskiego Towarzystwa Ortopedii i Narządu Ruchu. Jednym z mocno spopularyzowanych środków przeciwkrzepliwych są preparaty heparyny drobnocząsteczkowej.

Zalecenia dotyczące stosowania heparyny drobnocząsteczkowej w ortopedii:

  • W przypadku aloplastyki stawu biodrowego i kolanowego oraz operacyjnego leczenia złamania końca bliższego kości udowej zaleca się stosowanie dawki profilaktycznej heparyny drobnocząsteczkowej 12 godzin przed zabiegiem lub 12–24 godziny po operacji do 35 dni w okresie pooperacyjnym.
  • Mało inwazyjne operacje ortopedyczne, takie jak artroskopie kończyny dolnej u pacjentów, u których nie stwierdza się czynników ryzyka zakrzepicy, nie wymagają profilaktyki przeciwzakrzepowej.
  • W przypadku izolowanych obrażeń kończyny dolnej i unieruchomienia kończyny opatrunkiem gipsowym lub ortezą sugeruje się stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawce profilaktycznej przez 10–14 dni, a w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka wydłużenie stosowania heparyny drobnocząsteczkowej do 30 dni [7].
  • Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej w przypadku drobnych zabiegów ortopedycznych w obrębie kończyny dolnej oraz kończyny górnej uzależnione jest od obecności czynników ryzyka zakrzepicy oraz na podstawie indywidulnej oceny klinicznej i doświadczenia lekarza.

Świadomość środowiska ortopedycznego dotycząca profilaktyki przeciwzakrzepowo-zatorowej na oddziałach ortopedyczno-urazowych przekłada się od wielu lat na znaczne zmniejszenie liczby incydentów zakrzepowo-zatorowych. Biorąc pod uwagę, że ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po dużych zabiegach ortopedycznych jest bardzo wysokie i wynosi 40–60%, trudno dziś sobie wyobrazić codzienną praktykę bez stosowania metod zapobiegawczych [8].

Problem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest niezwykle istotny również ze względu na zajmowane przez nią trzecie miejsce pod względem częstości występowania wśród chorób układu naczyniowego, zaraz po zawale serca i udarze mózgu [9].

Rodzaj stosowanej profilaktyki przeciwzakrzepowej zdeterminowany jest przez aktualny stan kliniczny pacjenta, obecność czynników ryzyka, aktualnie stosowaną terapię, rodzaj i rozległość przeprowadzonego zabiegu oraz ocenę wypadkowej wystąpienia epizodu zakrzepowo-zatorowego i powikłań krwotocznych. Należy zawsze pamiętać o indywidualnym dostosowaniu działań profilaktycznych i leczenia pacjenta na podstawie przeprowadzonego badania fizykalnego, badań dodatkowych oraz aktualnych wytycznych. Obecność heparyn drobnocząsteczkowych w arsenale leków przeciwkrzepliwych zdecydowanie ułatwiła stosowanie heparyny bez konieczności monitorowania czasu krzepnięcia, łatwego i bezpiecznego użycia przez personel medyczny oraz odpowiednio przeszkolonego pacjenta. Podskórne podawanie heparyny drobnocząsteczkowej jest prostą techniką i nie wymaga nadmiernego angażowania personelu medycznego, stosowania pomp infuzyjnych i kontrolnych badań krzepliwości krwi. 

Piśmiennictwo

  1. Marino P. n.d. The ICU Book. Fourth Edition.
  2. Deep Vein Thrombosis – Clinical Key. 2017. Dostssed14 czerwca 2017 r. Dostssed14 cz//www.clinicalkey.com/#!/ content/medical_topic/21-s2.0-1014221.
  3. Barrowcliffe T.W. 2012. History of Heparin. Handbook of Experimental Pharmacology 2012; 207.
  4. Kakkar V.V., Spindler J., Flute P.T. i wsp. Efficacy of low doses of heparin in prevention of deep-vein thrombosis after major surgery. Lancet 1972; 300 (7768): 101d106.
  5. Venous Thromboprophylaxis Duration and Adherence to International Guidelines in Patients Undergoing Major Orthopaedic Surgery: Results of the International, Longitudinal, Observational DEIMOS Registry . ClinicalKey. 2017. DostnicalKey. 2017.ophylax Dostical na: //www.clinicalkey. com/#!/content/journal/1-s2.0-S0049384813001011.
  6. Januel J.M., Chen G., Ruffieux C. i wsp. Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis: a systematic review. JAMA 2012; 307 (3): 294l dee
  7. Chmielewski D., Gielews A., Kusz D. i wsp. Zasady profilaktyki deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthrochu. 2014. Dost.p: 18 lutego 2017 r. Dostępne na: //31.186.81.235:8080/api/files/ view/11873.pdf.
  8. Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A. i wsp. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 338Ss Throm
  9. Jaff M.R. Venous Thromboembolic Disease. The Ochsner Journal 2002; 4 (1): 6ner 

Przypisy