Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy , Otwarty dostęp

27 listopada 2020

NR 20 (Listopad 2020)

Weryfikacja leczenia zachowawczego wyłącznie metodami kinezyterapii u osób z niecałkowitym uszkodzeniem szyjnego rdzenia kręgowego z wykorzystaniem badań neurofizjologii klinicznej

160

Należy przyjąć, że lepszą skuteczność leczenia usprawniającego chorych z iSCI na poziomie szyjnym kręgosłupa uzyskuje się metodami spersonalizowanej kinezyterapii z uzupełnieniem współczesnych metod fizykoterapii, takich jak elektroterapia nerwów oraz zabiegi wysokoczęstotliwościowej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej. Te ostatnie obecnie nie są zawarte w standardach leczenia zachowawczego. W przedstawianej pracy badania neurofizjologiczne wykonano przed cyklem intensywnej, indywidualnie dobranej neurorehabilitacji z zastosowaniem technik kinezyterapii oraz tuż po jej zakończeniu. W tej pracy celami były opis proponowanego algorytmu leczenia zachowawczego i ocena jego skuteczności w pięciomiesięcznej obserwacji. Spersonalizowany algorytm postępowania fizjoterapeutycznego dla chorych z niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, na podstawie wyników badań neurofizjologicznych, ukierunkowany na reedukację ruchowo-czuciową, prowadzi do umiarkowanej poprawy sprawności jednostek ruchowych mięśni kończyn górnych oraz przewodnictwa impulsów nerwowych we włóknach ruchowych nerwów pośrodkowych. U chorych tych występuje progresja deficytów czuciowych w zakresie dermatomów C3-C8.

Uszkodzenia szyjnego rdzenia kręgowego należą do najcięższych schorzeń, których następstwa wymagają specjalistycznego usprawniania. Stan funkcjonalny chorych po częściowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego (iSCI) jest scharakteryzowany najczęściej śladową czynnością jednostek ruchowych mięśni kończyn zarówno górnych, jak i dolnych, oraz śladowym zachowaniem czucia w obrębie dermatomów C3-S1, dysfunkcją pęcherza moczowego, jak i w wielu przypadkach zaburzeniami oddychania. Zgodnie ze standardami sugerowane postępowanie rehabilitacyjne obejmuje głównie zabiegi wzmacniające mięśnie niedowładne z zakresu kinezyterapii, łącznie z ćwiczeniami służącymi poprawie funkcji układu krążenia i układu oddechowego, nauki samoobsługi oraz kontroli funkcji układu wydalniczego [1, 2]. 
Zdecydowanie lepszą skuteczność leczenia usprawniającego uzyskuje się przy włączeniu współczesnych metod fizykoterapii, takich jak elektroterapia nerwów oraz zabiegi wysokoczęstotliwościowej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej [3], które obecnie nie są zawarte w standardach. Przegląd literatury wskazuje, że największy nacisk w zabiegach kinezyterapii u chorych z iSCI stawiany jest na odtworzenie funkcji ruchowych z wykorzystaniem treningu lokomocji na bieżni, inne procedury stosowane są indywidualnie z różną częstością, w zależności od wyposażenia oraz koncepcji leczenia ośrodka usprawniającego [4]. Obserwacje, które zostały przeprowadzone na dużych grupach chorych, opisują skuteczność leczenia, ocenianą głównie metodami klinicznymi. 
W tym artykule przedstawiono wyniki leczenia zachowawczego chorych z uszkodzeniami szyjnego rdzenia kręgowego z wykorzystaniem metod instrumentalnych oceny funkcjonalnej elektromiografii i elektroneurografii, które są metodami o wysokiej dokładności uzyskanych pomiarów, chociaż wyników badań porównawczych opublikowano dotąd niewiele [5]. Zgodnie z danymi zaprezentowanymi przez Flynn i wsp. (2011) u niektórych chorych z iSCI należy spodziewać się w trakcie prowadzonego leczenia występowania zjawisk funkcjonalnej spontanicznej regeneracji i reorganizacji plastycznej ośrodków rdzeniowych na poziomie szyjnym [6]. Wcześniejsze badania wykazały brak korzyści z prowadzonej terapii zachowawczej, podkreślając fakt, że na wyniki wpływają skomplikowana różnorodność demograficzna, kliniczna, czynniki środowiskowe oraz różne stosowane metody oceny [7]. 
Określenie optymalnego programu i czasu trwania leczenia jest znaczące w ocenie możliwości funkcjonalnej regeneracji rdzenia na podstawie porównawczych badań neurofizjologicznych, których wyniki przedstawiono w tej pracy. Badania wykonano przed cyklem intensywnej, indywidualnie dobranej neurorehabilitacji z zastosowaniem technik kinezyterapii oraz tuż po jego zakończeniu. Celami tej pracy były opis proponowanego algorytmu leczenia zachowawczego i ocena jego skuteczności w pięciomiesięcznej obserwacji. 

POLECAMY

Metodologia, przeciwwskazania, interpretacja wyników

W badaniu wzięło udział 26 pacjentów z niecałkowitymi uszkodzeniami rdzenia w odcinku szyjnym na poziomach C2-C7 (najczęściej C5-C6), 11 kobiet i 15 mężczyzn w wieku od 21 do 63 lat. Badanie polegało na ocenie diagnostyki neurofizjologicznej przewodnictwa czuciowego i ruchowego, w celu weryfikacji ich funkcji. Pacjenci zostali poddani leczeniu zachowawczemu z zastosowaniem wyłącznie metod kinezyterapeutycznych. Po zakończeniu leczenia wykonano ponowne badanie neurofizjologiczne, analogicznie do badania początkowego. W końcowym etapie porównano wyniki z obu sesji diagnostycznych. Do oceny stanu klinicznego chorych wykorzystano skalę ASIA, stopień ciężkości uszkodzenia szyjnego rdzenia kręgowego z określeniem poziomu neuromeru potwierdzono poprzez ocenę neuroobrazowania rezonansu magnetycznego. Podstawowym kryterium włączenia chorego do badań było zachowanie przynajmniej 1/3 struktur rdzenia na poziomie szyjnym C2-C7. Ponadto wszyscy chorzy musieli posiadać skierowanie od neurologa na badanie neurofizjologiczne z brakiem przeciwwskazań. 
Czynnikami dyskwalifikującymi chorych z badań były brak zgody na przeprowadzenie badania, obecność rozrusznika serca, implant ślimakowy, padaczka, niepełnosprawność psychiczna, ciąża, przyjmowanie leków psychotropowych, neurologiczne zaburzenia, takie jak przebyty udar lub następstwa ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych. Wybrani chorzy z niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego na poziomie szyjnym w taki sam sposób zostali poddani leczeniu operacyjnemu oraz zachowawczemu. Badania realizowane były zgodnie z Deklaracją Helsińską, na badania uzyskano zgodę Lokalnej Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (559/2018). 
Operacje neurochirurgiczne u tych pacjentów polegały przede wszystkim na odbarczeniu rdzenia kręgowego z fragmentów kostnych złamanego trzonu kręgowego, zapewnieniu prawidłowego przepływu żylnego i tętniczego z usunięciem następstw krwawienia oraz przeprowadzeniem stabilizacji wielopoziomowej kręgosłupa z wykorzystaniem śrub przeztrzonowych. Czas od momentu wystąpienia uszkodzenia rdzenia kręgowego do podjęcia leczenia chirurgicznego wynosił od kilku godzin do kilku dni po urazie. Leczenie przeprowadzono w wykwalifikowanym Ośrodku Rehabilitacji Leczniczej w Urazach i Chorobach Kręgosłupa AKSON we Wrocławiu, średnio w okresie 7 miesięcy od urazu. Stworzony został spersonalizowany algorytm postępowania fizjoterapeutycznego dla chorych, ukierunkowany na reedukację ruchowo-czuciową na podstawie wyników badań neurofizjologicznych. 
Do celów diagnostycznych wykorzystano metody diagnostyki neurofizjologicznej czucia powierzchniowego filamentami von Freya (FvF) obustronnie, badanie siły mięśniowej za pomocą skali Lovett obustronnie, badanie czynności jednostek ruchowych w warunkach maksymalnego skurczu trwającego 5 sekund za pomocą elektromiografii powierzchniowej (sEMG), rejestrowanej z mięśni kłębu kciuka oraz elektroneurografii (ENG) przewodnictwa impulsów nerwowych we włóknach ruchowych nerwu pośrodkowego obustronnie. Szczegółowo sposób aplikacji wyżej wymienionych badań opisano w pracy Huber i Lisiński (2019) [8]. 
W badaniu FvF przeprowadzono obustronne testowanie dotykowe trzema rodzajami filamentów w kierunku diagnostyki przeczulicy, czucia prawidłowego oraz niedoczulicy w dermatomach C3-C8 (ryc. 1A).
Badanie czynności bioelektrycznej mięśni (sEMG) elektrodami powierzchniowymi przeprowadzono z mięśni odwodzicieli kciuka krótkiego z wyznaczeniem parametru amplitudy (µV) i częstotliwości (Hz) w trakcie czynności maksymalnego skurczu trwającego 5 sekund (ryc. 1B).
Podczas badania ENG rejestrowano falę M i falę F potencjałów wywołanych (z określeniem amplitudy w µV, latencji w ms, prędkości przewodzenia impulsów w m/s oraz częstości fali F) po stymulacji elektrycznej nerwów pośrodkowych obustronnie (ryc. 1C).

A – Metodyka badania FvF. B – Rozmieszczenie elektrod rejestrujących w badaniu sEMG. C – Rozmieszczenie elektrody stymulującej i rejestrujących w badaniu ENG. Objaśnienia: s – stymulacja, r – rejestracja.


W procesie usprawniania u wszystkich chorych z iSCI prowadzony był wspomagany przez fizjoterapeutę trening cech motorycznych, zwiększający skurcz dowolny mięśni (minimum 3 godziny dziennie), trening równowagi i stabilizacji postawy ciała, w tym na ruchomej platformie (1 godzina dziennie), pionizacja chorego, ćwiczenia czynne i bierne zwiększające zakres ruchomości stawów kręgosłupa oraz kończyn górnych i dolnych. Trening chodu (minimum raz dziennie, 3 godziny na tydzień w zakresie od 30 do 150 metrów) z wyznaczeniem kamieni milowych postępu odległości (reedukacja chodu) na ścieżce z poręczami, a następnie w miarę postępów na ruchomej bieżni określanych w Walking Index [5]. Prowadzono jednocześnie detonizację zwiększonego napięcia mięśniowego w spoczynku poprzez zabiegi relaksacji mięśni tułowia i kończyn dolnych i zabiegi kinezyterapii mającą na celu obniżenie patologicznych odruchów rdzeniowych (1 godzina dziennie). Prowadzono również stymulację sensoryczną (1 godzina dziennie) mającą na celu kompensację deficytów czucia powierzchniowego, profilaktykę i terapię ułożeniową ograniczeń ruchów w stawach i elastyczności mięśni i powięzi, ćwiczenia bierne, ćwiczenia czynne, ćwiczenia wspomagane, ćwiczenia mobilizujące porażone grupy mięśniowe z obciążeniem (minimalnie 100 gramów). Wykonywano również masaż zapobiegający zmianom troficznym, zwłaszcza odleżynom w obszarach ciała poniżej poziomu urazu rdzenia kręgowego oraz ćwiczenia oddechowe. Wszyscy pacjenci mieli prowadzoną rehabilitację w godzinach przed- i popołudniowych dogodnych dla pacjenta przez około 5 godzin dziennie, 5 razy w tygodniu. U chorych tych nie prowadzono fizykoterapii z wykorzystaniem bodźców elektrycznych i magnetycznych. Jednym z elementów programu rehabilitacji jest trening na rotorze i cykloergometrze wykorzystujące mechanizm rdzeniowej generacji chodu. 
Wyniki badań przedstawiono na rycinie 2 oraz w tabelach 1 i 2.
Przeprowadzone leczenie zachowawcze doprowadziło do istotnej statystycznie poprawy w parametrach amplitudy rejestrowanych elektromiogramów z mięśni odwodzicieli kciuka krótkich strony prawej i lewej na poziomie istotności kolejno p = 0,05 oraz p = 0,02 (ryc. 1A). W ocenie klinicznej, siła mięśni uległa statystycznie istotnej poprawie przy poziomach istotności kolejno p = 0,02 oraz p = 0,01 (tabela 1).

Tabela 1. Zestawienie zbiorcze parametrów badań elektromiograficznych sEMG odprowadzanych z mięśnia odwodziciela kciuka obustronnie, badań klinicznych siły mięśniowej w skali Lovett z tego samego mięśnia oraz elektroneurograficznych po stymulacji nerwu pośrodkowego przed leczeniem zachowawczym i po jego zakończeniu. Wartość „p” oznacza różnicę istotności statystycznej na poziomie p ≥ 0,05.

 

Wyniki badań elektroneurograficznych wskazują na niewielką, ale istotną statystycznie poprawę parametrów przewodnictwa impulsów nerwowych we włóknach ruchowych nerwów pośrodkowych w części dystalnej (parametry fal M), a nie proksymalnej (parametry fal F) (ryc. 2B).
U chorych z iSCI występuje znacząca statystycznie na poziomie p = 0,05–0,01 progresja deficytów czuciowych w zakresie dermatomów C3–C8, na co wskazują dane zawarte w tabeli 2.

Tabela 2. Zestawienie zbiorcze parametrów badań FvF percepcji czucia powierzchniowego w zakresie dermatomów C3–C8 przed leczeniem zachowawczym i po jego zakończeniu. Wartość „p” oznacza różnicę istotności statystycznej na poziomie p ≥ 0,05


Podsumowanie

Umiarkowane postępy leczenia wyłącznie kinezyterapeutycznego u chorych z iSCI na poziomie szyjnego rdzenia kręgowego należy tłumaczyć największą rozległością deficytów strukturalnych po wybuchowych złamaniach trzonów kręgów, prowadzących do obrzęku trwającego aż jeden rok po urazie [1]. Końcowym efektem jest najczęściej powstawanie rozległych jam syringomielicznych, procesów degeneracyjnych oraz blizn tkanki łącznej, stanowiących największą barierę dla procesów spontanicznej regeneracji [2]. W dostępnej literaturze naukowej, podsumowującej przeprowadzone dotychczas badania naukowe, można znaleźć sprzeczne doniesienia na temat skuteczności i zasadności prowadzenia leczenia zachowawczego u pacjentów z iSCI [2].
 


Nie jest to zaskoczenie, ponieważ algorytmy proponowane w literaturze światowej zawierają procedury usprawniania, wykazujące duże różnice międzyośrodkowe, najbardziej w zakresie zabiegów fizykoterapii [7]. Obecne wyniki wykazujące niewielką poprawę funkcji ruchowej i czuciowej u chorych z iSCI potwierdzają obserwacje o pozytywnych skutkach leczenia w skojarzeniu wielowariantowej kinezyterapii oraz stosowaniu współczesnych metod fizykoterapii [3]. Ograniczeniami porównania wyników badań są również metody o różnym stopniu czułości i specyficzności wykorzystywane w diagnostyce służącej ocenie 
leczenia zachowawczego.

Piśmiennictwo

  1. Fehlings M.G., Tetreault L.A., Aarabi B., Anderson P. i wsp., A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Type and Timing of Rehabilitation, “Global Spine J” 2017, 7(3 Suppl), s. 231S–238S. 
  2. Gómara-Toldrà N., Sliwinski M., Dijkers M.P., Physical therapy after spinal cord injury: a systematic review of treatments focused on participation, “Spinal Cord Med” 2014, 37(4), s. 371–379.
  3. Leszczyńska K., Wincek A., Fortuna W., Huber J., Łukaszek J., Okurowski S., Chmielak K., Tabakow P., Treatment of patients with cervical and upper thoracic incomplete spinal cord injury using repetitive transcranial magnetic stimulation, “Int J Artif Organs” 2019, 43(5), s. 323–331.
  4. Burns S., Marino R.J., Kalsi-Ryan S. i wsp., Type and Timing of Rehabilitation Following Acute and Subacute Spinal Cord Injury, Systematic Review Anthony “A Global Spine Journal” 2017, 7(3S), s. 175S–194S.
  5. Ellaway P.H., Kuppuswamy A., Balasubramaniam A.V., Maksimovic R. i wsp., Development of quantitative and sensitive assessments of physiological and functional outcome during recovery from spinal cord injury: A Clinical Initiative, “Brain Res Bull” 2011, 84, s. 343–357.
  6. Flynn J.R., Grahama B.A., Galea M.P., Callister R.J., The role of propriospinal interneurons in recovery from spinal cord injury, “Neuropharmacology” 2011, 60(5), s. 809–822.
  7. Truchon C., Fallah N., Impact of therapy on recovery during rehabilitation in patients with traumatic spinal cord injury, ”J Neurotrauma” 2017, 34(20), s.  2901–2909.
  8. Huber J., Lisiński P., Early results of supervised versus unsupervised rehabilitation of  patients with cervical pain, “Int J Artif Organs” 2019, 42(12), s. 695–703.

Przypisy