Dołącz do czytelników
Brak wyników

Urazowe uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego – rekonstruować czy nie?

Artykuł | 23 lipca 2018 | NR 2
870

Od wielu lat w świecie ortopedów toczy się dyskusja dotycząca przewagi szybkiej interwencji chirurgicznej nad postawą wyczekującą w przypadku ostrej niestabilności przedniej kolana. Analizując odległe wyniki leczenia operacyjnego „na ostro”, jak i w trybie odroczonym, a także wyłącznie leczenia zachowawczego, odnosi się wrażenie, że nie ma idealnej decyzji, jak również nie ma przesłanek do dogmatycznych stwierdzeń w sprawie urazowego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ang. anterior cruciate ligament – ACL). Nie można oprzeć się wrażeniu, że decyzja o leczeniu „na ostro” podejmowana jest najczęściej w tzw. ośrodkach sezonowych zlokalizowanych w kurortach narciarskich, jak również tam, gdzie lokalna konkurencja chirurgiczna jest wzmożona. Z drugiej strony sami pacjenci wyposażeni w szeroką wiedzę internetową często stymulują chirurga do szybkiego załatwienia problemu. Nie jest również tajemnicą, że chirurdzy lubią takie operacje, jak rekonstrukcja ACL, która daje szybki efekt i dużo zadowolonych pacjentów przy niewielkiej liczbie niezadowolonych. Patrząc jednak krytycznie na odległe skutki działań lekarzy, decyzje o leczeniu chirurgicznym powinno oprzeć się na odwiecznym primum non nocere.

Z drugiej strony powszechnie wiadomo, że stan niestabilności przedniej prowadzi do wtórnych uszkodzeń stawu kolanowego, najczęściej w postaci uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej. Zdaniem wielu autorów jest to początek procesu degeneracyjnego określanego jako knee cascade, który nieuchronnie kończy się 
artrozą kolana [1, 5].

Skutki odroczonej rekonstrukcji ACL

Lekarze ze sławnego australijskiego ośrodka, w retrospektywnej ocenie ponad 5000 pacjentów zauważyli znaczący wzrost odsetka wtórnych uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej oraz chrząstki kłykci udowych po piątym miesiącu od urazu, podczas gdy nie obserwowano podobnej tendencji w uszkodzeniach łąkotki bocznej. Jednakże po upływie 12 miesięcy od urazu odnotowano znamienny wzrost odsetka wtórnych uszkodzeń we wszystkich wymienionych lokalizacjach, przy czym konieczność meniscektomii przyśrodkowej wystąpiła aż u 81% pacjentów z przewlekłą niestabilnością przednią [2]. Retrospektywne badanie przeprowadzone u 183 pacjentów przez Church i Keating potwierdza te spostrzeżenia, wykazując, że opóźnienie decyzji o rekonstrukcji ACL powyżej roku od urazu prowadzi do znamiennego wzrostu uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej (71% vs. 41%) oraz częstszego występowania zmian degeneracyjnych chrząstki (31% vs. 11%) [3]. Z kolei Ralles i współpracownicy wskazują na znaczący wzrost uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej u osób poniżej 21. r.ż. już w 4. miesiącu po uszkodzeniu ACL. Odnotowano natomiast znamienny wzrost wtórnych uszkodzeń łąkotkowych oraz chrzęstnych u pacjentów powyżej 21. r.ż. w 12. miesiącu od pierwotnego urazu [4]. Lohmander twierdzi, że u ponad 50% pacjentów stwierdza się rozwój ostoartrozy (OA) w okresie 10–20 lat od przebytego uszkodzenia ACL lub łąkotki przyśrodkowej niezależnie od sposobu leczenia [5].

POLECAMY

Leczenie zachowawcze kontra leczenie operacyjne

Smith i współpracownicy na podstawie przeprowadzonej metaanalizy 60 prac dotyczących zarówno wyników leczenia zachowawczego, jak i operacyjnego ostrej niestabilności przedniej wysuwają wniosek, że należy unikać interwencji chirurgicznej „na ostro”, zaczynając od leczenia zachowawczego, a jedynie młode oraz aktywne fizycznie osoby mogą być traktowane bardziej interwencyjnie [6].

Doświadczeni chirurdzy twierdzą zgodnie, że w przypadku pacjentów pediatrycznych nie powinno się odwlekać decyzji o leczeniu operacyjnym ostrej niestabilności ze względu na ryzyko wtórnych uszkodzeń wewnątrzstawowych i w konsekwencji rozwoju OA w młodym wieku [7, 8]. Statystki podają, że zerwanie ACL jest powszechnym urazem, przy czym w samych tylko Stanach Zjednoczonych co roku ulega mu 200 tys. pacjentów, z czego połowa poddaje się artroskopowej rekonstrukcji [2]. Częstotliwość częściowego uszkodzenia ACL waha się w zakresie 10–35%, gdzie tylko 5–10% zanotowanych jest jako symptomatyczne przypadki [12].

Skandynawska szkoła preferuje postępowanie zachowawcze i ewentualną rekonstrukcję ACL w trybie odroczonym, gdyż zdaniem Frobella i wsp. strategia wyczekująca redukuje liczbę przeprowadzanych zabiegów operacyjnych co najmniej o połowę [9].

Zdaniem wielu autorów leczenie zachowawcze powinno być istotną opcją leczenia w celu uniknięcia ryzyka powikłań chirurgicznych [10]. Jakkolwiek 38% częściowych uszkodzeń ACL może przerodzić się w późniejszym czasie w całkowite zerwanie, nieodzownie wymagające już interwencji chirurgicznej [11, 12]. 

Podejmując decyzję o sposobie leczenia, należy rozróżnić pacjentów wysokiego ryzyka, którzy powinni być operowani jak najwcześniej od tych niskiego ryzyka, u których można zastosować leczenie zachowawcze. Algorytm chirurgicznego czynnika ryzyka Daniela (ang. surgical risk factor – SURF) kategoryzuje pacjentów według poziomu zaawansowania ich aktywności fizycznej, wiotkości oraz różnicy translacji przedniej piszczeli [13]. Bazując na tym algorytmie, pacjenci z wysokim poziomem aktywności oraz/albo z dużą translacją powinni być leczeni chirurgicznie. Jednakże niektórzy autorzy byli w stanie udowodnić, że pomiar translacji przedniej piszczeli nie jest wystarczający, aby rozróżnić pacjentów na przypadki operacyjne i nieoperacyjne. Dowiedli oni, że w przeciwieństwie do pomiaru wiotkości czy przedurazowej aktywności fizycznej (SURF) badania kliniczne bazujące na mięśniowo-nerwowej adaptacji, takiej jak test skoku jednonóż
(ang. one leg hop) mogą być bardziej użyteczne w podejmowaniu decyzji o sposobie postępowania leczniczego [14, 15]. Inne doniesienia identyfikują dodatni wynik testu pivot-shift u symptomatycznych pacjentów w trzy miesiące po zerwaniu ACL jako zdecydowane wskazanie do zabiegu rekonstrukcji ACL [16]. Porównując całkowite zerwania ACL, można wyodrębnić grupę uszkodzeń wywodzącą się z początkowo częściowo naderwanego więzadła ACL. Na podstawie dużej
metaanalizy Pujol i wsp. wywnioskowali, że leczenie zachowawcze częściowo zerwanego ACL daje dobre, funkcjonalne rezultaty, aczkolwiek brak już jakichkolwiek danych na temat obserwacji długoterminowych [17]. 

Z kolei Noyes donosi o całkowitym zaniku ACL w 37% przypadków po siedmiu latach od urazu [12]. Stopniowe narastanie niewydolności ACL manifestuje się dyskretnym wzrostem pierwotnej przedniej translacji piszczeli oraz powtarzającymi się skręceniami kolana. Jeśli operacja jest potrzebna w przypadku częściowego zerwania ACL, to augmentacja ma kilka zalet, co tym samym stawia ją nad standardową rekonstrukcją. Pozostawienie nienaruszonych przetrwałych włókien ACL pozwala na zachowanie unaczynienia i co ważniejsze – zachowanie unerwienia proprioceptywnego [18, 19]. W okresie wczesnopooperacyjnym augumentacja może być chroniona przez nienaruszony pęczek, umożliwiając szybszą rehabilitację i wcześniejszy powrót do sportu. Ostatecznie nienaruszony pęczek może zoptymalizować dokładność umiejscowienia tunelu kostnego w przypadku konieczności wykonania pełnej rekonstrukcji.

Częściowe naderwanie jest prawdopodobnie następstwem tego, że dwa pęczki ACL mają synergiczną, różniącą się między sobą funkcję biomechaniczną podczas różnych kątów zgięcia. Należy tutaj zauważyć, że podział na pęczki jest podziałem biomechaniczno-funkcjonalnym, a nie rzeczywiście anatomicznym. Ostatnie badania anatomiczne wskazują na brak morfologicznego podziału więzadła, które, w istocie składa się z wielu pasm tworzących taśmę [22, 30].

Zrozumienie indywidualnej roli biomechanicznej, jaką odgrywa tzw. pęczek przednio-przyśrodkowy oraz tylno-boczny w stabilizacji kolana, prowadzi do lepszej oceny występujących różnych symptomów niestabilności, które zgłaszają pacjenci.

Niestabilność częściowo zerwanego ACL może w późniejszym czasie doprowadzić do całkowitego jego uszkodzenia oraz do wtórnych uszkodzeń łąkotek i konsekwentnie do rozwoju pourazowej OA [23]. Nieustanie rozwijające się techniki diagnostyki obrazowej, a zwłaszcza rezonansu magnetycznego, pozwalają dokładniej poznać morfologię uszkodzenia więzadła, a przy tym lepiej ocenić szanse na jego wygojenie lub możliwość wykonania częściowej rekonstrukcji 
tzw. augmentacji [24–26].

Istnieje wiele opisów częściowych uszkodzeń ACL. Najczęściej spotykane jest rozpoznanie izolowanego zerwania przednio-przyśrodkowego bądź tylno-bocznego pęczka. Częściowe uszkodzenie ACL na podstawie testów klinicznych i obrazowania musi być potwierdzone artroskopowo przed podjęciem decyzji o pobraniu autologicznego przeszczepu. Na podstawie badania klinicznego Bergin rozróżnia dwa typy częściowego uszkodzenia ACL: „funkcjonalne”, gdy występuje zwiększenie przedniej translacji piszczeli przy ujemnym teście pivot-shift, oraz „dysfunkcjonalne”, gdy ACL nie ma prawidłowej funkcji i test pivot-shift jest pozytywny [27, 28]. Ten podział znacząco pomaga przy podjęciu decyzji o leczeniu zachowawczym lub operacyjnym.

Z doświadczenia

Nie ma żadnych dowodów, że rekonstrukcja ACL zmniejsza prawdopodobieństwo osteoartrozy. Ryzyko przyszłych uszkodzeń pozostaje wysokie, niezależnie od tego, czy wybrano leczenie zachowawcze, czy operacyjne. Jednakże badania zgodnie pokazują, że po leczeniu operacyjnym zmniejsza się ryzyko wtórnych uszkodzeń łąkotek i chrząstki stawowej. Jako że leczenie zachowawcze jest ciągle tylko alternatywą i być może niedocenioną opcją leczenia uszkodzeń ACL, pacjenci powinni być dokładnie diagnozowani z użyciem rezonansu magnetycznego wysokiej rozdzielczości.

Szczegółowe obrazowanie uszkodzonego ACL z dużym prawdopodobieństwem określa zakres i stopień uszkodzenia, jednak wykonanie badania rezonansem porównawczego i stresowego dałoby jeszcze dokładniejszą diagnozę. W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu zachowawczym dalsze monitorowanie ACL badaniem MR umożliwia kontrolę przebudowy uszkodzonego więzadła, a w przypadkach jego spontanicznego zanikania można odpowiednio wcześnie podjąć jego chirurgiczną augmentację.

W sytuacjach gdy testy kliniczne wskazują na niestabilność przednią drugiego lub trzeciego stopnia, a ACL jest uszkodzony co najmniej częściowo obrazie MR, należy rozpatrzyć leczenie operacyjne w zależności od wieku i aktywności pacjenta. Wykonując rekonstrukcję „na ostro”, powinno się zacząć od badania artroskopowego, aby określić morfologię uszkodzenia oraz jakość przetrwałych struktur więzadła. Badanie artroskopowe należy wykonać, zanim pobierze się przeszczep, gdyż często sama augmentacja z użyciem ścięgna smukłego wystarcza, a czasami będą dobre warunki do naprawy ACL systemem Internal Bracing.

Zaskakuje podnoszone ostatnio przez Śmigielskiego i Siebolda nowe rozumienie anatomii więzadła krzyżowego przedniego, które zbudowane jest jak taśma o dość specyficznym przebiegu [22, 30]. Na podstawie dokładnego zobrazowania anatomicznych przyczepów ACL oraz porównaniu do aktualnych technik operacyjnych nasuwa się spostrzeżenie, że dotychczasowe metody rekonstrukcji są dalekie od prawidłowego odtworzenia anatomii przyczepów, gdyż przeszczep mocowany jest w okrągłych tunelach. Krytyczna ocena tzw. anatomicznych metod rekonstrukcji ACL – zarówno dwupęczkowych, jak i jednopęczkowych – może tłumaczyć, dlaczego wielu autorów stwierdza rozwój OA u pacjentów z bardzo dobrymi wynikami wczesnej rekonstrukcji.

Piśmiennictwo

  1. Roos H., Adalberth T., Dahlberg L., Lohmander L.S. Osteoarthritis of the knee after injury to the anterior cruciate ligament or meniscus: the influence of time and age. Osteoarthritis and Cartilage 1995; 3 (4): 261–267.
  2. Sri-Ram K., Salmon L.J., Pinczewski L.A., Roe J.P. The incidence of secondary pathology after anterior cruciate ligament rupture in 5086 patients requiring ligament reconstruction. Bone Joint J. 2013; 95-B (1): 59–64. 
  3. Church S., Keating J. Reconstruction of the anterior cruciate ligament: timing of surgery and the incidence of meniscal tears and degenerative change. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87 (12): 1639–42. 
  4. Ralles S., Agel J., Obermeier M., Tompkins M. Incidence of secondary intra-articular injuries with time to anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2015; 43 (6): 1373–9. 
  5. Lohmander L.S., Englund P.M., Dahl L.L., Roos E.M. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries osteoarthritis. The American Journal of Sports Medicine 2007; 35 (10): 1756–1769.
  6. Smith T.O., Davies L., Hing C.B. Early versus delayed surgery for anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta- analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010; 18 (3): 304–11. 
  7. Millett P.J., Willis A.A., Warren R.F. Associated injuries in pediatric and adolescent anterior cruciate ligament tears: does a delay in treatment increase the risk of meniscal tear? Arthroscopy. 2002; 18 (9): 955–9.
  8. Siebold R., Seil R., Engebretsen L. ACL tear in kids: serious injury with high risk of osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016; 24 (3): 641–3. 
  9. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med. 2010; 363 (4): 331–42. 
  10. Delincé P., Ghafil D. Anterior cruciate ligament tears: conservative or surgical treatment? A critical review of the literature. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy 2012: 20 (1): 48–61.
  11. Mifune Y. et al. Therapeutic Advantage in Selective Ligament Augmentation for Partial Tears of the Anterior Cruciate Ligament Results in an Animal Model. The American Journal of Sports Medicine 2013; 41 (2): 365–373.
  12. Noyes F.R., Mcginniss G.H., Mooar L.A. Functional Disability in the Anterior Cruciate Insufficient Knee Syndrome Review of Knee Rating Systems and Projected Risk Factors in Determining Treatment. Sports Medicine 1984; 1 (4): 278–302.
  13. Daniel D.M. et al. Fate of the ACL-injured patient a prospective outcome study. The American journal of sports medicine 1994; 22 (5): 632–644.
  14. Hurd W.J., Axe M.J., Snyder-Mackler L. A 10-Year Prospective Trial of a Patient Management Algorithm and Screening Examination for Highly Active Individuals With Anterior Cruciate Ligament Injury Part 1, outcomes. The American Journal of Sports Medicine 2008; 36 (1): 48–56.
  15. Hurd W.J., Axe M.J., Snyder-Mackler L. A 10-Year Prospective Trial of a Patient Management Algorithm and Screening Examination for Highly Active Individuals With Anterior Cruciate Ligament Injury Part 2, Determinants of Dynamic Knee Stability. The American Journal of Sports Medicine 2008; 36 (1): 48–56.
  16. Kostogiannis I. et al. Clinically Assessed Knee Joint Laxity as a Predictor for Reconstruction After an Anterior Cruciate Ligament Injury A Prospective Study of 100 Patients Treated With Activity Modification and Rehabilitation. The American Journal of Sports Medicine 2008; 36 (8): 1528–1533.
  17. Pujol N. et al. Natural history of partial anterior cruciate ligament tears: a systematic literature review. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2012; 98 (8): S160–S164.
  18. Borbon C.A., Mouzopoulos G., Siebold R. Why perform an ACL augmentation? Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2012; 20 (2): 245–251.
  19. Colombet P. et al. Current concept of partial anterior cruciate ligament ruptures. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2010; 96 (8): S109–S118.
  20. Jacquot L., et al. Lésions ligamentaires récentes du genou. Encyclopédie medico-chirurgicale appareil locomoteur. Paris: Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS 2003, 14-080. 
  21. Noyes F.R. et al. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. J Bone Joint Surg Am 1980; 62 (5): 687-695.
  22. Siebold R. Flat ACL anatomy: fact no fiction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2015; 23 (11): 3133–3135.
  23. Nakamae A. et al. Biomechanical function of anterior cruciate ligament remnants: how long do they contribute to knee stability after injury in patients with complete tears? Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 2010; 26 (12): 1577–1585.
  24. Adachi N. et al. Anterior cruciate ligament augmentation under arthroscopy. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2000; 120 (3-4): 128–133.
  25. Petersen W., Zantop T. Partial rupture of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 2006; 22 (11): 1143–1145.
  26. Yagi M. et al. Double-bundle ACL reconstruction can improve rotational stability. Clinical Orthopaedics and Related Research 2007; 454: 100–107.
  27. Bach B.R. et al. Arthrometric evaluation of knees that have a torn anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1990; 72 (9): 1299–1306.
  28. Defranco M.J., Bach B.R. A comprehensive review of partial anterior cruciate ligament tears. The Journal of Bone & Joint Surgery 2009; 91 (1): 198–208.
  29. Bergin M. et al. ACL augmentation. [In:] Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, a practical guide. Siebold R., Dejour D., Zaffagnini S. (eds.). Springer/ESSKA 2014.
  30. Śmigielski R., Zdanowicz U. et al. Ribbon like appearance of the midsubstance fibres of the anterior cruciate ligament close to its femoral insertion site: a cadaveric study including 111 knees. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2015; 23 (11): 3143–3150.

Przypisy