Dołącz do czytelników
Brak wyników

Serwis Replantacyjny

Artykuł | 23 lipca 2018 | NR 1
0 740

Urazy o charakterze amputacji całkowitej lub częściowej stanowią duże zagrożenie nie tylko dla funkcji samej kończyny, ale również całego organizmu. Aby móc w jak najlepszy sposób udzielić pomocy poszkodowanym, w 2010 r. Polskie Towarzystwo Chirurgii Ręki utworzyło Serwis Replantacyjny. Początkowo w jego skład wchodziły trzy ośrodki: Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, Ośrodek Replantacji Kończyn, Mikrochirurgii, Chirurgii Ręki i Chirurgii Ogólnej w Trzebnicy oraz Klinika Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W 2013 r. do programu dołączyło Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne w Krakowie, a do końca 2015 r. dodatkowo Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i Oddział Chirurgii Ręki w Elbląskim Szpitalu Specjalistycznym.

Cel: Opisanie funkcjonowania Serwisu Replantacyjnego. Przedstawienie algorytmu pokazującego, w jaki sposób zabezpieczyć chorego i amputowaną część kończyny oraz jak dokonać zgłoszenia i przekazania pacjenta do ośrodka pełniącego dyżur replantacyjny. 

W Polsce każdego dnia dochodzi do urazu o charakterze amputacji w obrębie kończyny górnej. Są to urazy bardzo okaleczające oraz znacznie ograniczające funkcję kończyny, a co za tym idzie – znacząco wpływające na spadek jakości życia pacjentów. Urazy te wymagają wysoce specjalistycznego zaopatrzenia mikrochirurgicznego. Aby móc udzielić jak najlepszej pomocy poszkodowanym, w 2010 r. Polskie Towarzystwo Chirurgii Ręki utworzyło Serwis Replantacyjny. Początkowo w jego skład wchodziły trzy ośrodki: Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, Ośrodek Replantacji Kończyn, Mikrochirurgii, Chirurgii Ręki i Chirurgii Ogólnej w Trzebnicy oraz Klinika Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W 2013 r. do programu dołączyło Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne w Krakowie, a do końca 2015 r. dodatkowo Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i Oddział Chirurgii Ręki w Elbląskim Szpitalu Specjalistycznym. Wymienione jednostki pełnią na zmianę ogólnopolskie całodobowe dyżury każdego dnia w miesiącu. Aktualny plan Serwisu Replantacyjnego dostępny jest na stronie Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki: www.thehand.pl. 

POLECAMY

Postępowanie w przypadku amputacji 

Aby stworzyć jak najlepsze warunki dla powodzenia operacji replantacji, niezmiernie ważne jest prawidłowe postępowanie z poszkodowanym od samego momentu urazu. Będąc na miejscu zdarzenia, należy ocenić i zabezpieczyć podstawowe czynności życiowe pacjenta. W następnej kolejności ranę przykryć opatrunkiem, a na duże krwawienie założyć opatrunek uciskowy. Nie powinno się stosować stazy ani kleszczyków naczyniowych, aby nie uszkodzić naczyń. Część amputowaną należy owinąć jałową gazą, a w przypadku dużego zabrudzenia uprzednio przepłukać jałową solą fizjologiczną, okryć wilgotnymi gazikami, a następnie zamknąć szczelnie w worku. Na koniec worek ten zanurzyć w pojemniku wypełnionym wodą z kostkami lodu, aby temperatura schłodzenia wynosiła ok. 4°C (tab. 1). Nie wolno dopuścić do zamarznięcia lub maceracji amputowanej części kończyny. Tak zabezpieczonego chorego i część amputowaną trzeba przetransportować transportem medycznym do najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego. Tam lekarz specjalista chirurg lub ortopeda powinien zebrać wywiad i zapytać, czy pacjent wyraża zgodę na dalsze postępowanie. Kolejno należy ocenić kikut i amputat, wykonać diagnostykę rentgenograficzną (RTG) i dokumentację fotograficzną obydwu okolic. Nie powinno się koagulować ani podwiązywać naczyń. Amputowany fragment należy utrzymywać w schłodzeniu. Następnie lekarz specjalista kontaktuje się z jednostką pełniącą dyżur replantacyjny. Musi być przygotowany na udzielenie odpowiedzi na pytania o stan chorego, wiek, mechanizm, poziom i rozległość amputacji (tab. 2 i 3), towarzyszące urazy, czas i rodzaj niedokrwienia, choroby przewlekłe, pobierane leki, wykonywaną pracę, nałogi. Lekarz dyżurny poprosi o przesłanie dokumentacji fotograficznej oraz RTG za pośrednictwem MMS lub mailowo i zadecyduje, czy przejmie leczenie pacjenta. Jeżeli decyzja będzie pozytywna, trzeba bezpiecznie i jak najszybciej przetransportować chorego razem z amputowaną kończyną do ośrodka replantacyjnego. Jeśli odległość lub szacowany czas transportu jest za długi, należy skorzystać z Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (tel. 022 229 99 99). Przed wysłaniem pacjenta należy przygotować go do operacji: oznaczyć grupę krwi, wykonać badania: morfologię krwi, czas krwawienia i krzepnięcia, elektrolity, kreatyninę i RTG klatki piersiowej. W momencie ustalenia godziny dotarcia pacjenta w miejsce docelowe należy powiadomić o tym ośrodek replantacyjny, aby ten odpowiednio wcześniej zwołał zespół dyżurny i był gotów do operacji natychmiast po przybyciu chorego. Jeżeli natomiast lekarz dyżurny ośrodka replantacyjnego stwierdzi, że nie ma wskazań do wykonania replantacji/rewaskularyzacji lub że nie ma możliwości zoperowania pacjenta z innych powodów, pacjent powinien zostać zaopatrzony w ośrodku, do którego trafił pierwotnie lub w najbliższym, który ma taką możliwość. 

Zdj. 1A–B - Awulsyjna skośna amputacja kciuka. Brak wskazań do replantacji

Zdj. 2A–B - Rany szarpane po wybuchu materiału pirotechnicznego w szklanym naczyniu trzymanym w rękach. Do zaopatrzenia w ramach Serwisu Replantacyjnego

Podsumowanie

W 2012 r. Żyluk i wsp. [4] opublikowali podsumowanie funkcjonowania Ogólnopolskiego Serwisu Replantacyjnego od stycznia 2010 r. do sierpnia 2012 r. W tym czasie do dyżurujących trzech ośrodków zgłoszono do kwalifikacji w sumie 435 przypadków urazów kończyn górnych, z czego 290 chorych (Poznań 96, Trzebnica 84, Szczecin 110) zostało przyjętych do leczenia mikrochirurgicznego. Zdecydowaną większość hospitalizowanych stanowili mężczyźni w wieku ok. 40 lat. W tym: 100 całkowitych amputacji, 113 prawie całkowitych amputacji i 81 innych (w tym rozlegle rany szarpane, urazy zmiażdżeniowe i skalpacyjne/obrączkowe). Najczęstszymi poziomami amputacji były kciuk oraz palce. Autorzy w przedstawionym sprawozdaniu udowadniają, że działalność Serwisu Replantacyjnego jest wysoce celowa i potrzebna. Podkreślają jednak problem polegający na tym, że działalność dyżurów nie jest do końca usankcjonowane prawnie, co często prowadzi do nieporozumień między lekarzami SOR-ów a lekarzami z Serwisu. Dodatkowo procedury replantacji i rewaskularyzacji są rozliczane z limitu punktowego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) poszczególnych ośrodków, co powoduje, że zużywane są punkty przeznaczone na operacje pacjentów oczekujących w kolejkach na planowane leczenie. Aktualnie trwają prace w Ministerstwie Zdrowia przy współudziale zainteresowanych problemem stron, by uporządkować powyższe procedury.

Tab. 1. Maksymalny czas niedokrwienia amputowanych tkanek (na podstawie [2])

Rodzaj niedokrwienia Rodzaj amputowanych tkanek Czas niedokrwienia

Niedokrwienie ciepłe
(bez schłodzenia)

Amputat zawierający tkankę 
mięśniową
Do 6 godzin
Amputat bez tkanki mięśniowej 
– palce
Do 8 godzin
Niedokrwienie zimne (4°C) Amputat zawierający tkankę 
mięśniową
Do 12 godzin
Amputat bez tkanki mięśniowej 
– palce
Do 18 godzin

Tab. 2. Wskazania do amputacji (według [3])

Wskazania do replantacji
  • Amputacja kciuka
  • Amputacja wielu palców
  • Amputacja na wysokości śródręcza
  • Prawie każda amputacja u dziecka
  • Amputacja na poziomie nadgarstka i przedramienia
  • Amputacja na poziomie łokcia lub powyżej łokcia (amputacja ostrym narzędziem, o prostych brzegach rany lub z komponentą awulsyjną)
  • Amputacja pojedynczego palca dystalnie od przyczepu ścięgna zginacza palca powierzchownego

Tab. 3. Przeciwwskazania do amputacji (według [3])

Przeciwwskazania do replantacji
  • Poważne zmiażdżenie lub zmielenie kończyny
  • Amputacja na wielu poziomach
  • Amputacja u pacjentów z towarzyszącymi innymi poważnymi obrażeniami lub chorobami
  • Amputacja u pacjentów z zaawansowaną miażdżycą naczyń
  • Amputacja ze zbyt długim czasem ciepłego niedokrwienia
  • Amputacja u pacjentów niestabilnych psychicznie
  • Amputacja pojedynczego palca u dorosłych proksymalnie od przyczepu ścięgna zginacza palca powierzchownego (szczególnie palców wskazującego i małego)

 

Zdj. 3A–C - Całkowita amputacja na poziomie ramienia w wyniku wypadku komunikacyjnego, mechanizm awulsyjny, brak wskazań do replantacji

Piśmiennictwo

  1. Zalecenia Serwisu Replantacyjnego: //www.thehand.pl/public/fileman/Uploads/Documents/10_krokow_do_zgloszenia_replantacji.pdf.
  2. Romanowski L., Ślęzak M. Mikrochirurgia. [W:] Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Kruczyński J., Szulc A. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015, 157-161.
  3. Goldner R.D., Urbaniak J. Replantation. [In:] Wolfe S.W. (ed.). Green’s Operative Hand Surgery. 6th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia 2010, 1591-2. 
  4. Żyluk A., Jabłecki J., Romanowski L., Mazur A. Three-year activity report of the replantation service for amputation of the hand in Poland. Pol Przegl Chir. 2012; 84 (11): 574-81.

Przypisy