Dołącz do czytelników
Brak wyników

Rekonstrukcja stawu biodrowego (superhip) w nowej strategii leczenia wrodzonych wad ubytkowych kończyn dolnych

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 5
597

W technice leczenia operacyjnego superhip (ang. systematic utilitarian procedure for extremity reconstruction – SUPER) szerokie spektrum chirurgicznego działania ma na celu skorygowanie wszystkich elementów deformacji we wrodzonym niedorozwoju uda. Obejmuje ono skorygowanie w jednym etapie operacyjnym patologii miednicy, stawu biodrowego, bliższego końca kości udowej oraz likwidację przykurczu stawu biodrowego w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Takie działanie umożliwia poprawę pokrycia głowy kości udowej przez panewkę oraz przywrócenie prawidłowego anatomicznie i biomechanicznie ustawienia bliższego końca kości udowej. Powięź szeroka jest wykorzystywana do rekonstrukcji więzadeł kolana według procedury typu superknee lub usuwana, jeżeli kolano jest stabilne. 

Wartykule z numeru 4/2016 „Praktycznej Ortopedii i Traumatologii” autorzy przedstawili ogólną koncepcję nowej strategii leczenia wrodzonych wad ubytkowych kończyn dolnych, a w szcze-
gólności hipoplazji uda (ang. congenital femoral deficiency – CFD) oraz hemimelii strzałowej (ang. fibular hemimelia – FH) [1]. Jest ona wynikiem opisanego przez Paleya nowego spojrzenia na patoanatomię wrodzonych wad ubytkowych, szczegółowej analizy przestrzennej deformacji oraz krytycznego spojrzenia na stosunkowo częste powikłania i złe wyniki związane z dotychczasowymi metodami leczenia rekonstrukcyjnego, opartymi głównie na wydłużaniu kości metodą Ilizarowa [2–6].

POLECAMY

Przedmiotem niniejszego artykułu jest przybliżenie szczegółów techniki operacyjnej rekonstrukcji stawu biodrowego nazwanej przez Paleya procedurą superhip [7, 8].

Pod tym pojęciem kryje się wiele nowatorskich rozwiązań, ale również kombinacji stosowanych wcześniej procedur operacyjnych, a istotą koncepcji Paleya jest jednoczasowe ich wykonanie w bardzo młodym wieku, jako operacji przygotowującej (ang. preparatory surgery) do późniejszego wydłużenia kończyny. Należy również pamiętać, że procedurę superhip bardzo często łączy się z operacyjną rekonstrukcją stawu kolanowego – superknee, a w razie potrzeby również i stawu skokowo--goleniowego i stopy – superankle, co może czynić tę procedurę bardzo rozbudowaną.

U podstaw opracowania techniki superhip leży dążenie do skorygowania wszystkich elementów patologii stawu biodrowego, miednicy i kości udowej w jednym etapie operacyjnym. Istotne jest więc zdefiniowanie wszystkich struktur, które wymagają korekcji, zarówno w obrębie tkanek miękkich, jak i struktur kostnych. W tym celu konieczna jest analiza przestrzenna deformacji bliższego końca kości udowej oraz defektów panewki. Badania stawu biodrowego i uda w tomografii komputerowej z rekonstrukcją 3D u chorych z CFD wykazały, że patologia biodra nie ogranicza się jedynie do dysplazji stawu biodrowego, szpotawej deformacji szyjki kości udowej i problemów z jej skostnieniem. Tak uproszczone widzenie schorzenia może wystarczyć w planowaniu leczenia najłagodniejszego typu 1a wady w klasyfikacji Paleya. W typie 1b i 2 CFD zniekształcenie to jest znacznie bardziej złożone i odbywa się na trzech płaszczyznach. Polega ono na zagięciu na poziomie podkrętarzowym bliższego końca kości udowej w kierunku do tyłu, boku i rotacji zewnętrznej. W skrajnych przypadkach głowa i szyjka kości udowej wraz z krętarzem większym ustawia się w zgięciu ponad 90°, odwiedzeniu ok. 45°, podczas gdy dalsza część uda ustawia się w osi podłużnej ciała z rotacją zewnętrzną. Towarzyszy temu koślawość kolana na tle hipoplazji kłykcia bocznego kości udowej. W takich przypadkach może wręcz dochodzić do kontaktu głowy kości udowej z jej trzonem, co w połączeniu z jego bardzo znacznym skróceniem lokalizuje staw kolanowy tuż  poniżej stawu biodrowego. Krętarz większy jest skierowany do tyłu i znajduje się blisko kości biodrowej. Konsekwencją takiej deformacji kostnej są również przykurcze stawowe i skrócenia w obrębie tkanek miękkich: więzadeł, ścięgien i mięśni, a szczególnie przykurcz stawu biodrowego w zgięciu, odwiedzeniu i w rotacji zewnętrznej [8].

Leczenie operacyjne przygotowawcze – preparatory surgery

Nadrzędnym celem pierwszego etapu leczenia operacyjnego jest korekcja wszystkich składowych deformacji przestrzennej uda, co z uwagi na stopień skrócenia tkanek miękkich (mięśni i struktur naczyniowo-nerwowych) wymusza konieczność skrócenia kości udowej na poziomie szczytu deformacji. Drugim celem jest poprawa pokrycia głowy kości udowej przez panewkę.

Technika operacyjna

Dostęp boczny do uda 

Ponieważ procedurę superhip bardzo często łączy się z rekonstrukcją kolana, stosowane cięcie skórne jest bardzo rozległe: od talerza biodrowego aż do guzowatości piszczeli z wytworzeniem przedniego i tylnego płata skórnego i wypreparowaniem powięzi szerokiej (zdj. 1).

Uwolnienie tkanek miękkich i ześlizg mięśni pośladkowych

Zanim przystąpi się do korekcji struktur kostnych, w pierwszym etapie operacji należy doprowadzić do uwolnienia przykurczy stawowych poprzez przecięcie lub wydłużenie skróconych tkanek miękkich. Do najbardziej przykurczonych struktur należy pasmo biodrowo-piszczelowe i mięsień napinacz powięzi szerokiej, mięsień prosty uda, biodrowo-lędźwiowy, mięśnie pośladkowe i gruszkowaty (zdj. 2). Aby tak rozległe uwolnienie było możliwe i bezpieczne, konieczna jest neuroliza nerwu udowego i kulszowego.

Artrografia

Przystępując do korekcji deformacji kostnej, w pierwszym kroku należy określić orientację bliższego końca kości udowej, aby prawidłowo i precyzyjnie wprowadzić grot blaszki kątowej do szyjki kości udowej. Bardzo pomocna na tym etapie jest artrografia stawu biodrowego (zdj. 3), która pozwala na uwidocznienie w rentgenotelewizji (RTG-TV) nieuwapnionych, chrzęstnych jeszcze elementów kości udowej.

Osteotomia kości udowej

Kolejnym krokiem jest wprowadzenie pierwszego drutu kierunkowego, który powinien przebiegać od chrzęstnego szczytu krętarza większego do środka głowy kości udowej. Drugi drut kierunkowy wprowadza się bardziej dystalnie pod kątem 45° do pierwszego, tak aby spotkał się z nim w środku głowy kości udowej. Taka kalkulacja kąta zmierza do tego, aby drugi drut kierunkowy odpowiadał kierunkowi szyjki kości udowej. Jednym z kluczowych elementów operacji jest kontrola prawidłowości orientacji szyjki kości udowej, którą należy potwierdzić w RTG-TV w projekcji stycznej do osi szyjki. Na obrazie RTG uzyskuje się obraz trzech koncentrycznych (współśrodkowych) okręgów, które nazwano „bawolim okiem”.

Najbardziej zewnętrznym okręgiem jest kontrast otaczający głowę kości udowej, kolejnym, mniejszym jest kontrast otaczający szyjkę kości udowej, a ostatnim, centralnym – jądro kostnienia głowy kości udowej. Przy takim zrzutowaniu głowy i szyjki kości udowej drugi drut kierunkowy powinien być punktem zlokalizowanym centralnie we wszystkich trzech okręgach (zdj. 4a, b). 

Po tak wprowadzonym drucie kierunkowym należy wprowadzić w szyjkę blaszkę kątową 130° z kaniulowanym grotem. Oceny rotacyjnej orientacji blaszki należy dokonać poprzez kontrolę tylnej granicy krętarza większego, do którego płytka blaszki powinna być ustawiona równolegle.

Osteotomia kości udowej poniżej grotu blaszki i prostopadle do blaszki powinna uwzględnić również okrężne uwolnienie okostnej na poziomie osteotomii w celu ułatwienia korekcji rotacji zewnętrznej dalszej części kości udowej.

Skrócenie kości udowej powinno być stosunkowo duże, a jego wielkość najlepiej wyznaczyć poprzez nałożenie na siebie obu odłamów kości udowej w ustawieniu bez nadmiernego napięcia tkanek miękkich.

Osteotomia miednicy

Korekcja dysplazji panewki stawu biodrowego może być wykonana poprzez osteotomię transiliakalną według Degi lub potrójną osteotomię miednicy.

Dopiero po osteotomii miednicy, która może zwiększać napięcie tkanek miękkich, należy wykonać zespolenie osteotomii kości udowej blaszką kątową, po uprzedniej kontroli i ewentualnym uzupełnieniu stopnia skrócenia uda. Na tym etapie należy również ocenić i odtworzyć prawidłową antetorsję szyjki kości udowej. Autor metody zaleca dokonać tego w pozycji zgięcia stawu biodrowego i kolanowego, rzutując w osi uda dwie linie – oś podłużną podudzia oraz oś drutu kierunkowego wprowadzonego na czas tego pomiaru do kaniulowanej blaszki kątowej tkwiącej w szyjce.

W celu przyspieszenia osyfikacji części chrzęstnych bliższego końca kości udowej Paley zaleca zastosowanie preparatu BMP (ang. bone morphogenetic protein), szczególnie w sytuacji współistniejącego stawu rzekomego szyjki, jednak białka morfogenetyczne nie są dostępne w Polsce.

Przywrócenie ciągłości mięśni z ześlizgiem odwodzicieli i resekcją talerza kości biodrowej

Ze względu na przykurcz odwiedzeniowy oraz osteotomię otwartego klina miednicy (Degi), która dodatkowo wydłuża kończynę, nie jest możliwe powtórne przymocowanie mięśni odłuszczonych od talerza biodrowego na swoje pierwotne miejsce. Ulegają one zsunięciu na niższy poziom (ang. abductor sliding), a odsłonięta w ten sposób część górna talerza musi być zresekowana (zdj. 5a, b). Powięź szeroka najczęściej jest wykorzystywana do rekonstrukcji więzadeł kolana w procedurze typu superknee lub usuwana, jeżeli kolano jest stabilne. W rekonstrukcji mięśni napinacz powięzi szerokiej przyszywany jest do mięśnia prostego uda (zdj. 6).

Postępowanie pooperacyjne

Unieruchomienie w opatrunku gipsowym biodrowym utrzymywane jest przez 6 tygodni. W sytuacji gdy równocześnie jest wykonana operacja superknee, staw kolanowy należy uwolnić już po 3 tygodniach od operacji w celu prowadzenia ćwiczeń kolana.

Technika superhip skutkuje znacznym pogłębieniem skrócenia kości udowej. W rezultacie uzyskuje się jednak, wprawdzie bardzo krótkie, ale pozbawione wszelkich deformacji osiowych udo, którego wydłużenie w kolejnych etapach leczenia staje się znacznie łatwiejsze i bezpieczniejsze. Obserwacją autora metody jest również odnotowanie szybszego wzrastania kości udowej, najprawdopodobniej w wyniku zwiększonej aktywności chrząstki wzrostowej dalszej kości udowej, co w dalszym przebiegu zmniejsza problem skrócenia kończyny.

Podsumowanie

Przedstawiona procedura jest podstawową operacją w rekonstrukcji najczęstszej postaci hipoplazji uda (typ I).

W cięższych i rzadszych typach II i III według Paleya wskazana jest inna wersja procedury rekonstrukcyjnej, którą Paley nazwał superhip II i superhip III. W najcięższych przypadkach, w których nie ma możliwości rekonstrukcji długości kończyny lub też gdy pacjent nie decyduje się na wieloetapowe leczenie operacyjne, może być rozważana plastyka rotacyjna kończyny pozwalająca na wykorzystanie funkcji stawu skokowo-goleniowego w funkcji stawu kolanowego. Operacja ta, bardzo dyskusyjna ze względów kosmetycznych, zmierza do bardziej funkcjonalnego zaprotezowania pacjenta. Wspomniane procedury wykraczają poza zakres tego opracowania [7, 8].

W kolejnych artykułach autorzy przedstawią szczegóły techniki operacyjnej rekonstrukcji stawu kolanowego (superknee) i stawu skokowo-goleniowego i stopy (superankle). 

Piśmiennictwo

  1. Koczewski P., Shadi M., Walczak M. Nowa strategia leczenia wrodzonych wad ubytkowych kończyn dolnych. Praktyczna Ortopedia i Traumatologia 2016; (4): 14–18.
  2. Dahl M.T., Gulli B., Berg T. Complications of limb lengthening: A learning curve. Clin. Orthop. 1994; 301: 10–18.
  3. Koczewski P., Shadi M., Napiontek M., Marciniak W. Powikłania wydłużania uda za pomocą aparatu Ilizarowa w modyfikacji włoskiej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2000; 65 (3): 277–286.
  4. Salai M., Chechick A., Ganel A., Blankstein A., Horoszowski H. Subluxation of the Hip Joint During Femoral Lengthening. J. Pediatr. Orthop. 1985; 5: 642–644.
  5. Suzuki S., Kasahara Y., Seto Y., Futami T., Furukawa K., Nishino Y. Dislocation and Subluxation During Femoral Lengthening. J. Pediatr. Orthop. 1994; 14: 343–346.
  6. Velazquez R.J., Bell D.F., Armstrong P.F., Babyn P., Tibshirani R. Complications of use of the Ilizarov technique in the correction of limb deformities in children. J. Bone Joint Surg. Am. 1993; 75-A: 1148–1156.
  7. Paley D., Standard S.C. Lengthening reconstruction suegery for congenital femoral deficiency. [In:]Limb lengtening and reconstruction surgery. Rozbruch S.R., Ilizarov S. (eds.). Informa Healthcare, New York 2007: 393–428.
  8. Paley D., Chong D.Y., Prince D.E. Congenital Femoral Deficiency Reconstruction and Lengthening Surgery. [In:] Pediatric lower limb deformities. Principles and techniques of management. Sabharwal S. (ed.). Springer 2016: 361–425.

Przypisy