Dołącz do czytelników
Brak wyników

Radiosynowektomia w praktyce ortopedy – doświadczenia własne

Artykuł | 22 lipca 2018 | NR 4
359

Radiosynowektomia (RS) jest od ponad 40 lat szeroko stosowaną na świecie metodą leczenia przewlekłych zapaleń stawów. Ze względu na rozprzestrzenienie chorób stawowych stanowi interesującą opcję leczenia miejscowego dla reumatologów i ortopedów. Zastosowanie RS wymaga znajomości charakterystyki dostępnych radiofarmaceutyków oraz przestrzegania zasad bezpieczeństwa w technice podania i opieki nad pacjentem. W artykule omówiono siedmioletnie doświadczenia własne autora zastosowania RS, głównie u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Metoda radiosynowektomii (RS), a więc zastosowania pierwiastków promieniotwórczych do leczenia zapalnych zmian błony maziowej stawów, znana jest od ponad 40 lat. Po raz pierwszy do określenia tego procesu użyto terminu radiosynoviorthesis (Delbarre, 1968), sugerując odnowę czy zastąpienie (orthesis) patologicznej błony maziowej przez jej napromieniowanie i umożliwienie jej regeneracji w prawidłowej formie, jednak to nazwa radiosynowektomia została przyjęta w literaturze, sugerując alternatywę do dotychczas szeroko stosowanego chirurgicznego leczenia zmian zapalnych błony maziowej [1].

Wspólną cechą zapaleń stawowych, niezależnie od przyczyny (od autoimmunologicznych do zwyrodnieniowych), jest zapalny przerost błony maziowej, która – wydzielając liczne czynniki prozapalne: cytokiny, interleukiny, czynnik martwicy nowotworów i inne – odpowiada za wysięki stawowe, podtrzymywanie przekrwienia biernego tkanek okołostawowych, przyczynia się do degradacji chrząstki stawowej, a przez to jest istotnym czynnikiem wywołującym dolegliwości bólowe. Stąd terapia, która miałaby potencjał ograniczania samonapędzającego się procesu zapalnego w stawie poprzez wyhamowanie aktywności maziówki, byłaby interesującym uzupełnieniem leczenia systemowego. Takie właśnie możliwości daje RS, która znalazła zastosowanie jako miejscowe leczenie przeciwzapalne w następujących wskazaniach:

  • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS),
  • reaktywne zapalenie stawów (ReaZS),
  • zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK),
  • młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS),
  • łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS),
  • hemofilia,
  • barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej (PVNS),
  • choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS),
  • krystalopatie (dna, pseudodna),
  • zapalenia stawowe po zabiegach chirurgicznych (po artroskopii, po alloplastyce).

W terapii tej stosowane są koloidowe postacie radiofarmaceutyków emitujących promieniowanie beta (elektronowe) w zakresie penetracji 0,3–3,5 mm, a więc doskonale nadające się do podawania dostawowego w formie iniekcji. Związki te podane precyzyjnie do jamy stawowej pod kontrolą rentgenogramu (RTG) lub ultrasonografii (USG) nie powodują uszkodzeń skóry, chrząstki stawowej ani warstwy podchrzęstnej nasad kostnych (przy założeniu, że istnieje ochronna warstwa chrząstki), gdyż ich cząsteczki o średnicy 2–5 µm są na tyle duże, aby nie wyciekać ze stawu, i na tyle małe, aby mogły być fagocytowane przez makrofagi błony maziowej. Dobór radiofarmaceutyku zależy od wielkości stawu, a więc spodziewanej grubości błony maziowej. I tak w stawach dużych, takich jak kolano, stosuje się yttrium-90 (Y-90) z zakresem maksymalnej penetracji do 3,5 mm i okresem połowicznego rozpadu 2,7 dnia, w stawach średnich (bark, łokieć, nadgarstek, biodro, staw skokowy i kolana dzieci) stosuje się rhenium-186 (Re-186) z zakresem penetracji do 1,2 mm i okresem połowicznego rozpadu 3,7 dnia, natomiast w stawach małych (drobne stawy rąk i stóp) stosowany jest erbium-169 (E-169) z zakresem penetracji 0,3 mm i okresem półtrwania do 9,5 dnia. Jak widać, podstawowym warunkiem bezpiecznego wykonania RS jest szczelna przestrzeń zamknięta zawierająca na tyle grube ściany torebki stawowej i maziówki, aby nie doszło do napromieniowania skóry. Stąd nawet duże rozrosty maziówki zlokalizowane wzdłuż pochewek ścięgnistych, cysty podkolanowe, a nawet kaletki maziowe nie nadają się do podawania RS ze względu na możliwy wyciek radiofarmaceutyku i napromieniowanie skóry. 

Mechanizm działania i bezpieczeństwo metody

W początkowej fazie RS cząsteczki radiofarmaceutyku fagocytowane czynnie przez makrofagi błony maziowej wywołują znaczne przekrwienie, a nawet krótkotrwałe wzmożenie zapalenia błony maziowej (tzw. poizotopowe zapalenie błony maziowej), toteż pacjent powinien być uprzedzony o konieczności oszczędzania kończyny nawet do dwóch tygodni, stosowania zimnych okładów, a w niektórych przypadkach czasowego zastosowania doustnych leków przeciwzapalnych. Z czasem po kilku tygodniach na skutek promieniowania beta dochodzi do zaniku kosmków błony maziowej i jej zwłóknienia z powodu martwicy komórek maziówki. Po kilku miesiącach rozpoczyna się odnowa błony maziowej o prawidłowej budowie histologicznej [2].

Chrząstka stawowa jest odporna na działanie promieniowania beta i nie zaobserwowano jej uszkodzeń. Wątpliwości dotyczą chrząstki wzrostowej u dzieci i odsłoniętych warstw podchrzęstnej w rozległych ubytkach powierzchni stawowych w zaawansowanych postaciach zmian zwyrodnieniowych. Raportowano wystąpienie pojedynczych przypadków martwicy nasad kostnych i obluzowania elementów endoprotezy po podaniu RS, toteż część autorów stoi na stanowisku, aby u pacjentów z rozległymi ubytkami powierzchni stawowych, a zwłaszcza u tych zakwalifikowanych już do alloplastyki stawów, powstrzymać się od wykonywania RS [3, 4].

W materiale autora zaobserwowano jeden przypadek martwicy odstęp udowej, jaki wystąpił w okresie obserwacji leczenia PVNS stawu biodrowego u 45-letniego mężczyzny po drugiej dawce leku. Nie ma jednak bezpośredniego dowodu na to, że przyczyną martwicy było podanie radiofarmaceutyku. Nie obserwowano natomiast żadnych objawów martwicy nasad kostnych i obluzowania elementów protez u pacjentów po RS kolan nawet w IV stopniu zaawansowania zmian zwyrodnieniowych w skali według Kellgrena-Lawrence’a.

Innym problemem dyskutowanym w aspekcie RS jest bezpieczeństwo onkologiczne pacjenta, co ma szczególne znaczenie w grupie pacjentów w wieku rozwojowym, a więc leczonych z powodu MIZS i hemofilii. Jak dotąd nie wykazano bezpośredniego związku z wystąpieniem zmian nowotworowych i zabiegu RS, a ryzyko wystąpienia nowotworu oceniane jest na 0,5% na rok na dawkę 100 mSv, przy czym naturalne średnie promieniowanie, z którym ma się do czynienia, to ok. 2 mSv na rok. W czasie zabiegu dziecko otrzymuje dawkę promieniowania ok. 074 mSv, a więc ryzyko onkologiczne jest relatywnie niskie [5].

Mimo wszystko zabiegi RS, jeżeli wymaga tego sytuacja, powtarza się nie częściej niż co 6–8 miesięcy, obniżając ryzyko do zera. W pracy Lee i wsp. w materiale 5000 wykonanych RS w grupie pacjentów z RZS nie wykazano żadnego przypadku powstania zmian nowotworowych, w badaniu Turkmen i wsp. pacjentów z hemofilią nie wykazano genotoksyczności Re-186 [6, 7].

Niemniej jednak ze względu na minimalne ryzyko wystąpienia zmian mutacyjnych w literaturze podaje się dwa bezwzględne przeciwwskazania do RS – ciąża i karmienie piersią. 

Inne przeciwwskazania wiążą się już z potencjalnym ryzykiem infekcji i ryzykiem wycieku izotopu. Aktywna infekcja lub miejscowe zmiany skórne są przeciwwskazaniem czasowym do wykonania RS, tak samo jak niepełnowartościowa torebka stawowa (uszkodzenia pooperacyjne i po uprzednio wykonanych punkcjach czy pęknięta torbiel Bakera), stąd zalecenie do przestrzegania dwutygodniowego odstępu między zabiegiem RS a ostatnią punkcją stawu oraz sześciotygodniowego odstępu między zabiegiem operacyjnym, pęknięciem torbieli a RS [8].

Największym ryzykiem związanym z techniką podania radiofarmaceutyku jest potencjalne niebezpieczeństwo wycieku izotopu poza staw lub jego wsteczny odpływ drogą podania, co prowadzić może do poparzenia skóry z wywołaniem jej martwicy. Stąd należy bezwzględnie przestrzegać pięciu warunków bezpieczeństwa:

  1. subordynacja pacjenta (u dzieci opieka dorosłych) gwarantująca przestrzeganie zaleceń,
  2. kontrola obrazowa pozycji igły podczas iniekcji (RTG lub USG),
  3. płukanie igły po podaniu izotopu przed jej usunięciem ze stawu (lek sterydowy lub sól fizjologiczna),
  4. manualny ucisk miejsca wkłucia przed założeniem opatrunku – 1 minutę,
  5. unieruchomienie stawu na 48 godzin w ortezie.

Spodziewane wyniki – dane z literatury

W badaniu z 2004 r. w grupie 42 chorych z RZS, u których po nieskutecznej terapii iniekcjami sterydowymi wykonano zabiegi RS, podając Erb-169, ogółem w 82 stawach zaobserwowano statystycznie znamiennie lepsze wyniki w obserwacji półrocznej, biorąc pod uwagę poziom bólu, obrzęku i mobilności [9].

W innym wieloośrodkowym badaniu z randomizacją oceniono skuteczność Re-186 w konfrontacji do leczenia sterydowego zapaleń stawów średnich (łokcie, nadgarstki, stawy skokowe) u pacjentów z RZS. Ocenie poddano pacjentów po 12, 18 i 24 miesiącach od podania leku. Okazało się, że Re-186 wykazuje znaczącą wyższość w obserwacji 18- i 24-miesięcznej, jeśli chodzi o redukcję bólu, obrzęku i poprawę mobilności [10].

W badaniu retrospektywnym dotyczącym porównania chemicznej (przy użyciu kwasu osmowego) i radioizotopowej synowektomii u 107 pacjentów z hemofilią leczonych w latach 1974–1994 wykazano znacząco wyższą skuteczność w grupie RS, a efekty utrzymywały się nawet do dziweięciu lat po wykonaniu procedury [11].

W nieco mniej homogennej grupie pacjentów, a więc u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowo-zapalnymi stawów bez podłoża reumatoidalnego, wyniki są zależne od stopnia nasilenia zmian nasad kostnych, stąd w do-
niesieniu Krogera z 1999 r. odnotowano w grupie 98 leczonych stawów 40% wyników dobrych i bardzo dobrych, ale aż u 51% zupełny brak zmian, a u 9% nawet subiektywne pogorszenie. W tej grupie pacjentów należy bardzo ostrożnie wypowiadać się na temat spodziewanych rezultatów, gdyż dolegliwości bólowe w przeważającej mierze pochodzą z uszkodzeń nasad kostnych, zaburzeń osi i niestabilności stawów, a nie samego zapalnego rozrostu błony maziowej [12]. Próbę globalnej oceny skuteczności terapii RS w odniesieniu do zapaleń stawowych podejmuje analiza Knuta z 2015 r. Na ponad 15 tys. procedur RS zebranych z wielu ośrodków średni wskaźnik skuteczności wynosił 60–80% w zależności od stopnia zaawansowania procesu, przy czym w terapii stawów z hemofilią sięgał nawet 90% [13].

Przygotowanie pacjenta i właściwy moment interwencji

Kwalifikacja do procedury RS obejmuje badanie kliniczne, badania obrazowe RTG, USG i scyntygrafię trójfazową. W badaniu klinicznym należy ocenić stan ogólny pacjenta (przeciwwskazaniami są czynna infekcja, gorączka, ogólne osłabienie), stopień obrzęku stawowego, obecność wysięku w stawie, stan skóry w miejscu planowanego podania radiofarmaceutyku oraz zakres ruchu i stopień deformacji kończyny. Ma to olbrzymie znaczenie rokownicze, gdyż przypadki z bardzo dużymi deformacjami osi i niestabilnością stawu oraz całkowitym ubytkiem szpary stawowej w obrazie RTG w przebiegu zaawansowanych postaci RZS czy ChZS są wskazaniami granicznymi, a wyniki terapii mogą nie sprostać oczekiwaniom pacjenta. Badanie USG dostarcza tak wielu informacji na temat stopnia zaawansowania procesu zapalnego i stopnia destrukcji stawu, że w praktyce autora jest podstawowym badaniem kwalifikującym pacjenta do procedury RS. Dzięki USG można bardzo precyzyjnie zmierzyć grubość błony maziowej (ma to znaczenie w późniejszym monitorowaniu terapii), ocenić jej morfologię (zbita w ChZS lub rozgałęziona, wielokształtna w RZS) i stopień przekrwienia, a także ocenić stopień wysięku i morfologię płynu (bezechowy lub zawierający krystaliczne echa). Badanie to umożliwia również bardzo szybką klasyfikację zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych z oceną stopnia zwężenia szpary stawowej, uszkodzeń elementów wewnątrzstawowych (łąkotka, obrąbek). Dzięki badaniu dynamicznemu USG możliwa jest ocena stopnia niestabilności stawu, co ma znaczenie rokownicze i umożliwia poinformowanie pacjenta o spodziewanych wynikach oraz przewidywanej konieczności powtórzenia procedury (zdj. 1).

Badaniem bardzo czytelnie potwierdzającym obecność zapalnie zmienionej błony maziowej jest scyntygrafia znakowana technetem (Tc-99), gdzie w drugiej fazie badania uwidaczniają się obszary gromadzenia znacznika 
w błonie maziowej, zaś w trzeciej fazie widoczne są gorące obszary uszkodzeń nasad kostnych (zdj. 2).

Trwa dyskusja na temat momentu kwalifikacji do procedury RS. Istnieje opinia preferowana przez środowisko reumatologów, że do terapii RS kwalifikowani powinni być pacjenci po nieskutecznym, kilkumiesięcznym okresie leczenia farmakologicznego zapalenia stawu. 

W świetle najnowszych badań potwierdzających wysoce destrukcyjny wpływ przedłużającego się zapalenia maziówki na stan chrząstki stawowej, dysfunkcji propriocepcji stawu w obecności wysięku w stawie, a co za tym idzie – podtrzymywania ryzyka dalszych mikrourazów, wydaje się, że ta opinia powinna być zrewidowana. 

W praktyce autora każdy pacjent ze stwierdzanym znacznym przerostem błony maziowej (prawidłowa grubość to ok. 2–4 mm w zależności od stawu) i znacznym wysiękiem w badaniu USG jest kwalifikowany do RS, o ile nie ma wyżej wymienionych przeciwwskazań i istnieją szanse leczenia zachowawczego, biorąc pod uwagę stan 
nasad kostnych. 

Technika podania i opieka nad pacjentem

Z punktu widzenia bezpieczeństwa zabiegu konieczne jest kontrolowanie iniekcji dostawowej z radiofarmaceutykiem za pomocą RTG z uprzednim podaniem kontrastu lub przy użyciu USG, śledzenie pozycji igły i rozprzestrzeniania izotopu w czasie rzeczywistym. Podanie pozastawowe grozi martwicą tkanek miękkich i owrzodzeniem skóry. W praktyce autora wykorzystywane jest wyłącznie badanie USG. Przebieg zabiegu wygląda następująco:

  • pacjent w pozycji leżącej (niezależnie od lokalizacji iniekcji),
  • wstępne badanie USG z oceną...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy